視網(wǎng)膜脫離的診斷與治療

關(guān)于視網(wǎng)膜脫離的診斷與治療

概述1。復(fù)習(xí)解剖：視網(wǎng)膜分十層

注意:（1）RPE層和視網(wǎng)膜的內(nèi)9層在視盤和鋸齒緣處緊密粘連外，其余部分僅由色素上皮的突起及粘多糖物質(zhì)疏松地粘連在一起，二者間有一個(gè)潛在的間隙。（2）視網(wǎng)膜的血供來自視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)，它們的血管末梢均止于視網(wǎng)膜外叢狀和鋸齒緣部，這兩處血供差。（3）在眼部病變或全身致病因素的作用下，視網(wǎng)膜的內(nèi)9層和RPE層之間可發(fā)生脫離或發(fā)生外叢狀層層間劈裂。視網(wǎng)膜脫離實(shí)際上是視網(wǎng)膜的層間脫離。第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月二，發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素：病因較復(fù)雜，近年研究認(rèn)為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜和玻璃體兩種組織相互作用的結(jié)果，二者密切相關(guān)，互相影響。1，視網(wǎng)膜變性：一般多出現(xiàn)在視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的區(qū)域2，玻璃體變性：年齡增長，玻璃體退行性變性，從凝膠狀變成溶膠狀－－液化。近視眼尤其是高度近視眼玻璃體退行性變性出現(xiàn)更早。3，其他因素：（1）近視眼：（2）外傷：（3）眼外肌運(yùn)動(dòng)：（4）遺傳因素：第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月三，相關(guān)的視網(wǎng)膜變性：常見和重要的有以下幾種1，視網(wǎng)膜囊樣變性：2，視網(wǎng)膜蝸牛跡樣變性：3，視網(wǎng)膜格子樣變性：4，視網(wǎng)膜壓迫白與非壓迫白：

5，其他：

色素變性：鋪路石樣退性變性：第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月四，視網(wǎng)膜脫離的臨床分類

（一）大致按有無明顯病因分：（1）原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（2）繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離（二）按視網(wǎng)膜脫離的機(jī)制分：（1）孔源性視網(wǎng)膜脫離:（2）非孔源性視網(wǎng)膜脫離：據(jù)有無視網(wǎng)膜滲出液或玻璃體機(jī)化牽拉，分：滲出性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月五，視網(wǎng)膜脫離的檢查方法：（一）雙目間接鏡檢查：

優(yōu)點(diǎn)：1.照明度強(qiáng)

2.可視范圍大

3.具有立體感

4.可使用鞏膜壓迫法，使視網(wǎng)膜裂孔及鋸齒緣離斷的發(fā)現(xiàn)率提高。

5.可以示教.6.在直視下手術(shù)

7.患者臥位，舒適.

第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月缺點(diǎn)：1.倒像，虛像，適應(yīng)有過程.2.成像小，放大倍數(shù)4倍，易遺漏小孔。（二）直接眼底鏡檢查：優(yōu)點(diǎn)：1.成像大，放大倍數(shù)14－－16倍.2.正像，直觀。缺點(diǎn)：1.可視范圍小，約17°，一般只能查到赤道部附近。（三）裂隙燈顯微鏡檢查法：

1.Goldmann型三面鏡：三個(gè)反光鏡的傾斜度分別為75°，67°，59°.

第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月75°查：赤道至眼底30°.67°查：眼底周邊部.59°查：前房角.為反射像中央部分檢查眼底的后極部－－－－為正像放大倍數(shù)為10－－25倍。2.全視網(wǎng)膜鏡（前置鏡）：非球面鏡＋90D.放大0.76倍，視角94°＋78D放大0.93倍，視角84°第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月（四）其他檢查：B超檢查.眼底照相.視網(wǎng)膜膜厚度檢查儀(RTA).彩色多普勒(CDI)激光掃描檢眼鏡掃描眼底成像光學(xué)相干掃描成像系統(tǒng)(OCT)ERG查視網(wǎng)膜功能第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月六.眼底圖的繪制：三個(gè)或二個(gè)同心圓，12條放射線組成.

國際規(guī)定眼底病變的顏色視網(wǎng)膜動(dòng)脈出血斑-------------紅色視網(wǎng)膜靜脈----------------------蘭色正常視網(wǎng)膜----------------------淡紅色脫離的視網(wǎng)膜-------------------淡藍(lán)色視網(wǎng)膜裂孔-----------------------藍(lán)圈內(nèi)涂紅視網(wǎng)膜變性區(qū)---------------------紅色背景上藍(lán)叉視網(wǎng)膜變薄區(qū)---------------------藍(lán)色范圍內(nèi)劃紅線視網(wǎng)膜色素------------------------黑色第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月脈絡(luò)膜--------------------------------------棕色脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的滲出------------------黃色屈光介質(zhì)及玻璃體的病變----------------綠色鋸齒緣----------------------------------------藍(lán)色波浪線第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月

第一節(jié)孔源性視網(wǎng)膜脫離主要是由于玻璃體及視網(wǎng)膜的退行性改變相互影響,相互作用而造成一.臨床表現(xiàn):(一)病史:1.飛蚊癥

2.閃光感

3.視力障礙

4.視野缺損,訴有幕狀黑影遮擋.(二)外傷史:

直接或間接的眼外傷均可造成視網(wǎng)膜脫離的誘因(三)另一眼病史.(四)家族史.第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月眼部檢查:(一)屈光狀態(tài)及視功能檢查近視眼,尤其是高度近視眼,玻璃體和視網(wǎng)膜發(fā)生退行性改變,易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離.

視功能包括裸眼及矯正視力及視野視力<0.02要查光感及光定位(二)眼壓IOP60%---70%低于正常合并脈絡(luò)膜脫離或睫狀體脫離者,眼壓極低.

各種青光眼患者滴用強(qiáng)力縮瞳劑后所并發(fā)的視網(wǎng)膜脫離(Schwartz綜合征),眼壓可增高.RD的晚期或手術(shù)失敗的病例,由于炎癥引起瞳孔閉鎖和繼發(fā)青光眼,IOP可增高.第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月(三)裂隙燈檢查:

查有無KP,Tyndall.虹膜有無粘連,移位.晶狀體情況.

需環(huán)扎病人術(shù)前要查房角.

(四)眼底檢查的重點(diǎn):1.玻璃體的透明度與活動(dòng)度,有無后脫離,玻璃體與視網(wǎng)膜的關(guān)系.2.RD的形態(tài)及范圍,視網(wǎng)膜下液的多少與分布.3.黃斑有無脫離或裂孔.4.視網(wǎng)膜裂孔的大小形態(tài)分布等.5.視網(wǎng)膜的增殖情況:視網(wǎng)膜前增殖,視網(wǎng)膜下增殖,固定皺褶范圍及部位等.6.睫狀體有無脫離.7.對(duì)側(cè)眼檢查,做到預(yù)防為主.第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月8.排除繼發(fā)RD的可能,A.脈絡(luò)膜實(shí)性占位病變易繼發(fā)RD.------易與脈脫型RD混淆.B.牽拉性RD:有出血炎癥外傷手術(shù)史.C.滲出性RD:眼部有葡萄膜炎或血管炎病變.D.眼內(nèi)寄生蟲繼發(fā)RD.

以上不同病變需不同的治療原則.三.治療:

手術(shù)治療,RD確診后應(yīng)盡早手術(shù).

手術(shù)目的---在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔,創(chuàng)造視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮貼近的條件,并緩解或消除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉.

手術(shù)選擇原則---選擇損傷最小,成功最大的術(shù)式.第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月(一)手術(shù)方式:

常用鞏膜扣帶術(shù)------使鞏膜向內(nèi)凹陷的方法統(tǒng)稱鞏膜扣帶術(shù),它是通過鞏膜壁的壓陷使視網(wǎng)膜色素上皮與裂孔處神經(jīng)上皮貼近,以封閉裂孔,緩解和消除玻璃體的牽拉.

現(xiàn)較常用的有:鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù).

1.單純鞏膜外加壓術(shù):

適用于PVRA級(jí)和B級(jí)的大馬蹄孔、張口形裂孔、大圓孔、渦靜脈附近及后級(jí)部裂孔,裂孔附近有玻璃體牽拉者.

據(jù)裂孔情況可選擇放射形外加壓和環(huán)行外加壓.

A.放射狀外加壓:

優(yōu)點(diǎn):加壓嵴前后緣達(dá)同一高度,避免了由視網(wǎng)膜固定皺褶形成“魚嘴”裂孔.

適用于:(1)中等大或大裂孔,尤其是馬蹄孔.第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月(2)單個(gè)裂孔.(3)術(shù)前如存在放射狀皺褶,手術(shù)后有形成“魚嘴”的可能.

B.環(huán)行外加壓:

傾向于縮短部分加壓區(qū)的鞏膜.

適用于:(1):鋸齒緣離斷.(2):互相靠近的多發(fā)裂孔.(3):裂孔寬度大于前后徑的單個(gè)裂孔.(4):巨大裂孔.(5):當(dāng)裂孔位置不準(zhǔn)確時(shí),對(duì)可疑裂孔的1個(gè)或2個(gè)象限作加壓術(shù).2.鞏膜環(huán)扎術(shù):目的:縮小眼腔,以緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉,有助于視網(wǎng)膜復(fù)位.第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月

適應(yīng)征:(1)玻璃體已有增殖,對(duì)視網(wǎng)膜有牽引,但范圍未超過2個(gè)象限.(2)廣泛的球形脫離,預(yù)計(jì)放液量多,眼壓不易維持者.(3)高度近視眼,眼腔大.(4)廣泛格子樣變性,或不同象限均有病變需加壓者.(5)復(fù)發(fā)RD.(6)無晶體眼、假晶體眼的RD.

目前臨床上最常用的是環(huán)扎聯(lián)合鞏膜外加壓術(shù),附近的加壓物可在高度和寬度上增加環(huán)扎術(shù)的效果.(二)術(shù)前準(zhǔn)備:1.全身檢查:排除心血管、呼吸系統(tǒng)疾病,特別是術(shù)后保持一定體位者,及年長病人.2.患眼用散瞳劑充分散瞳,眼部滴用消炎眼藥水.第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.如伴有葡萄膜炎者,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇局部或全身給藥.4.術(shù)前必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑止血?jiǎng)?5.器械和材料消毒.(三)麻醉選擇:1.一般成人可選局部麻醉.2.小兒,多次手術(shù)局麻欠佳者,神經(jīng)質(zhì)者不能接受局麻手術(shù)者,選用全身麻醉.3.手術(shù)時(shí)間長,或多次手術(shù)等,可選用安定鎮(zhèn)痛加局麻.(四)手術(shù)步驟:(五)裂孔的粘連方法:

1.電凝:

一般在鞏膜板層內(nèi)進(jìn)行,對(duì)鞏膜損傷較大.現(xiàn)少用..第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月2.冷凝

:現(xiàn)廣泛使用

優(yōu)點(diǎn)—(1):全層鞏膜冷凍,可在濕鞏膜表面進(jìn)行,可直視下進(jìn)行.(2):對(duì)鞏膜及其表面附屬組織損傷小,有利再次手術(shù).(3):必要時(shí)可在眼外肌、渦靜脈、睫狀后長神經(jīng)動(dòng)脈處進(jìn)行冷凍,不致發(fā)生血管閉塞及眼前段缺血.(4)可在不健康的鞏膜上冷凍,如鞏膜葡萄腫.

缺點(diǎn)—(1)易造成RPE游離,促進(jìn)PVR發(fā)生發(fā)展.(2)無止血作用,冷凝后血管擴(kuò)張,過量可導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血及組織壞死.(3)冷凍后鞏膜無痕跡,易造成重復(fù)或遺漏.3.光凝:對(duì)眼球損傷小,是較好的封孔方法,但僅使用于無RD的視網(wǎng)干孔,或手術(shù)復(fù)位后補(bǔ)充冷凝裂孔.第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月(六)視網(wǎng)膜下液的處理(七)術(shù)畢觀察眼底注意以下問題:1.視盤的色澤是否正常,其表面視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈有無閉塞或博動(dòng).2.裂孔是否位于嵴上,其邊緣能否貼附,是否與嵴后相通.3.放液點(diǎn)有無異常.

必要時(shí)修正原扣帶位置.

(八)氣體的應(yīng)用:1.作用:應(yīng)用氣泡的上浮力和表面張力進(jìn)行眼內(nèi)填充.2.適應(yīng)癥:A:用于非PVR的黃斑裂孔.B:用于上方或巨大裂孔內(nèi)填充,協(xié)助封閉裂孔.C:用于內(nèi)填充壓平術(shù)中出現(xiàn)的“魚嘴”現(xiàn)象.D:大量放液后嚴(yán)重的低眼壓,注入氣體恢復(fù)眼壓.第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月3.氣體的種類:(1)無膨脹氣體:------空氣來源方便,無毒反應(yīng)小.

在眼內(nèi)存留時(shí)間2—5天.(2)膨脹氣體:

要求:透明,無毒性,有良好的膨脹性和較長的眼內(nèi)存留時(shí)間,水溶性低,相對(duì)分子質(zhì)量高,呈惰性,且使用安全方便.

現(xiàn)常用:六氟化碳SF6全氟乙烷C2F6全氟丙烷C3F8第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月

幾種氣體物理特性物理特性空氣SF6C2F6C3F8半衰期/天25—6610膨脹系數(shù)---2—2.53.34達(dá)最大膨脹時(shí)間/天---2331毫升眼內(nèi)存留時(shí)間/天5—710—1430—3555—65第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月（九）術(shù)后處理：

1、體位：

2、消炎藥物:術(shù)后連續(xù)三天全身用抗生素和皮質(zhì)類固醇，以減輕反應(yīng)和預(yù)防感染。

3、術(shù)后觀察：視力、眼壓、裂隙燈、眼底。

4、術(shù)后復(fù)查時(shí)間:

術(shù)后1周、2周、1月、2月,以致半年要復(fù)查,半年可行屈光檢查.

注意:有并發(fā)癥者,應(yīng)密切觀察處理.(十)幾種特殊類型RD的處理:A:黃斑裂孔R(shí)D:

多見于高度近視眼、老年患者、外傷患者.

可選用:充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)(用C3F8),及黃斑兜帶術(shù).第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月B:無晶體眼或人工晶體眼術(shù)后RD:RD常有周邊孔或玻璃體牽拉所致,因瞳孔不易充分散大,且后囊有混濁,難充分查眼底.

可選用寬環(huán)扎,必要時(shí)作玻璃體切割術(shù).C：無明確裂孔的RD:

在鋸齒緣后一周冷凍1—2排,在赤道部作環(huán)扎,形成新的鋸齒緣.D:巨大裂孔的RD：鞏膜扣帶術(shù)＋眼內(nèi)注氣術(shù)。E：伴先天性脈絡(luò)膜缺損RD:

因多數(shù)裂孔位于脈絡(luò)膜缺損區(qū),背景白色,不易發(fā)現(xiàn).

可行:冷凍+鞏膜扣帶術(shù).

若無效,行PPV術(shù).

第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月F:視網(wǎng)膜劈裂合并RD:

沿劈裂區(qū)全部連續(xù)冷凍墊壓

G:青光眼合并RD:

一類為原發(fā)病并存.

一類為因果關(guān)系,如陳舊RD繼發(fā)青光眼先行RD復(fù)位術(shù),術(shù)后用藥控制眼壓,觀察.

藥物失敗后,再行青光眼手術(shù).

第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月

第二節(jié)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)并發(fā)癥和處理

一.術(shù)中并發(fā)癥:

1.鞏膜損傷.

原因:a:縫線進(jìn)針損傷,分離損傷.

b:原電凝或縫線致鞏膜壞死.

c:高度近視眼鞏膜壁菲薄.

處理:(1)小鞏膜穿通口,直接板層縫合.(2)較大鞏膜缺損,需異體鞏膜移植.

2.角膜混濁.-----影響觀察眼底原因:a:持續(xù)高眼壓.

b:角膜暴露時(shí)間過長,上皮水腫.

處理:(1)輕度上皮水腫用棉簽輕碾壓.第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月

重度上皮水腫刮除瞳孔區(qū)上皮.但要注意要保留角膜緣一周上皮,術(shù)后才恢復(fù);不要損傷上皮下前彈力層組織,以免致角膜云翳.

3.瞳孔縮小:

原因:操作過多,不必要的壓迫后,瞳孔縮小.

處理:a：滴擴(kuò)瞳藥;

b：結(jié)膜下注射腎上腺素.

4.冷凍并發(fā)癥:A:誤傷眼底重要部位,如黃斑,視神經(jīng)等.

為操作不當(dāng)所致,立即停止操作.

處理:大劑量皮質(zhì)類固醇,對(duì)癥處理.重在預(yù)防.B:冷凍劑量不當(dāng).最好直視下冷凍.第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月

5.放液并發(fā)癥:

a:醫(yī)源性裂孔.---------處理:外加壓.

b:排液困難.-------位置選擇不當(dāng).

c:視網(wǎng)膜嵌頓:

原因:高眼壓下放液,動(dòng)作粗暴,放液時(shí)擠壓眼球.

處理:擴(kuò)大切口,按摩,注射器用鹽水沖切口處等,按醫(yī)源性裂孔處理,放外加壓.

d:脈絡(luò)膜出血:

原因:刺傷脈絡(luò)膜大血管;冷凍區(qū)脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張;高度近視眼放液后低眼壓.

處理;局部滴腎上腺術(shù)切口旁吸血,全身用止血藥.

保持高眼壓止血第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月

e.暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血:罕見,但后果嚴(yán)重.

原因:常時(shí)間的低眼壓,脈絡(luò)膜擴(kuò)張出血,好發(fā)于高度近視眼,年長者,多次手術(shù)者.

處理:立即停止放液,結(jié)扎預(yù)置縫線,收緊環(huán)扎并固定縫線.

靜滴止血藥,保持眼壓在40mmg,注意眼底情況.10—20天后,待出血液化,切開相應(yīng)部位鞏膜,行PPV術(shù),以挽救眼球和視力狀態(tài).

6.視網(wǎng)膜裂孔形成“魚嘴”:

好發(fā)于馬蹄形孔和巨大裂孔.

原因:過高的加壓嵴將孔后瓣翻起.

處理:玻璃體腔注入氣泡,取相應(yīng)頭位于原環(huán)扎嵴后置一垂直方向外加壓塊,(與裂孔軸一致),解除牽拉力.第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月

預(yù)防:A:避免做過高的加壓嵴.B:馬蹄孔(除小馬蹄孔外),可置一與其軸向一致的外加壓.

7.術(shù)中高眼壓:

原因:a:術(shù)前眼壓高或正常;

b:未放或僅少量放視網(wǎng)膜下液;

c:外加壓物過大或環(huán)扎過緊.

表現(xiàn):指測眼壓高,眼底可見中央動(dòng)脈博動(dòng)或血流終止.

處理:

(1)松解過緊環(huán)扎帶或外加壓物;

(2)前房穿刺放液;

8.術(shù)中低眼壓:

原因:a:過多壓迫鞏膜;鞏膜穿孔或破裂.

b:引流大量視網(wǎng)膜下液;第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月

處理:a:縫合鞏膜.重在預(yù)防

b暫時(shí)收緊環(huán)扎,維持眼壓.

9.術(shù)中應(yīng)用氣體的并發(fā)癥:(1)氣泡分散呈蛙卵狀.

失去氣泡張力,無內(nèi)填充作用.

原因:緩慢或不連續(xù)注氣。處理：a:

彈擊、按摩眼球，使其盡可能溶合;

b：補(bǔ)氣入氣泡內(nèi)（2）氣泡逸入視網(wǎng)膜下：原因：裂孔邊緣存在在牽引力，氣泡呈小碎泡狀，易逸入大的裂孔內(nèi)。處理：變動(dòng)頭位，使氣泡回到玻璃體腔內(nèi)。（3）晶體損傷：第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月原因：眼內(nèi)注氣（或液體）或行前穿刺時(shí)損傷晶體。處理：正確操作。（4）、高眼壓：原因：a:未引流視網(wǎng)膜下液或眼壓不低時(shí)注氣;

b:注氣量過多;

c:手術(shù)應(yīng)用笑氣（N2O）全麻者尚未停用笑氣即注入膨脹氣體，眼壓迅速增高。處理：前房穿刺，必要時(shí)排氣。所以，停笑氣10分鐘后再注膨脹氣體。

二、術(shù)后早期并發(fā)癥：（一）、全身并發(fā)癥：主要為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，如心腦血管意外，用皮質(zhì)類固醇的副作用，如糖尿病、消化道出血等等。第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月好發(fā)于年長患者處理：內(nèi)科搶救現(xiàn)象。（二）、眼部并發(fā)癥：

1、眼部手術(shù)反應(yīng)：輕中度軟組織水腫、充血.----正常反應(yīng).

2、高眼壓：較常見，嚴(yán)重可致患者失明（CRAO）原因：a:組織小腫（一>反應(yīng)性）

b:膨脹氣體量過多.處理：對(duì)癥,藥物降眼壓,必要時(shí)，睫狀體平部放氣.3、脈絡(luò)膜脫離:

壓迫2支以上渦靜脈,易發(fā)生脈脫.

原因:環(huán)扎偏后部或壓迫多支渦靜脈.第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月

預(yù)防:避免累及2支以上的渦靜脈,保持眼內(nèi)血液的回流.4.葡萄膜炎反應(yīng):

原因:a:手術(shù)操作多而粗暴.

b:廣泛過量冷凍.

c:術(shù)前存在有葡萄膜炎,如脈脫型RD.

處理:消炎----散瞳劑;皮質(zhì)類固醇;5.視網(wǎng)膜不復(fù)位:

原因:a:原裂孔未封閉

b:遺漏裂孔.

c:新裂孔形成.

d:嚴(yán)重P