膝關節(jié)不穩(wěn)的臨床分型

關于膝關節(jié)不穩(wěn)的臨床分型膝關節(jié)不穩(wěn)定分類第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉軸）A內側不穩(wěn)定：伸膝0度位，外翻應力，膝內側張開。內側副韌帶.內側關節(jié)囊.前交叉韌帶.后斜韌帶.前后關節(jié)囊的內側部分損傷，甚至有后交叉韌帶損傷。屈膝30度位，外翻應力，膝內側輕度張開。內側結構有限損傷，不包括交叉韌帶損傷B外側不穩(wěn)定：伸膝0度位，內翻應力，膝外側張開。外側關節(jié)囊韌帶.外側副韌帶.股二頭肌腱.髂脛束.弓形復合.腘腓韌帶.后交叉韌帶.，甚至是前交叉韌帶損傷。屈膝30度位，內翻應力，膝外側輕度張開。外側結構有限損傷，或正常。需與鍵側對比C后側不穩(wěn)定：后抽屜實驗應力，脛骨后移。后交叉韌帶.弓形復合.后斜韌帶損傷（部分或完全）D前側不穩(wěn)定：旋轉中立位前抽屜試驗應力，脛骨前移?？赡馨ㄇ笆猪g帶.內外側關節(jié)囊韌帶損傷；其中應注意復合前側旋轉不穩(wěn)定的存在第2頁,共63頁，星期六，2024年，5月第二類旋轉不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性旋轉軸）A前內旋轉不穩(wěn)定：脛骨內髁相對于股骨外髁向前移位（X)，外側關節(jié)間隙張開（Z)。內側關節(jié)囊韌帶.內側副韌帶.后斜韌帶.前交叉韌帶損傷B前外旋轉不穩(wěn)定：屈曲90度位，脛骨外髁相對于股骨外髁行前移位（X)外側關節(jié)間隙張開（Z).外側關節(jié)囊韌帶.弓形韌帶復合.前交叉韌帶損傷。近伸直位，脛骨外髁相對于股骨外髁向前半脫位（X)前交叉韌帶損傷，可能有外側關節(jié)囊損傷（軸移實驗，jerk,MacIntosh)C后外旋轉不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁向后移位（X)外側關節(jié)囊張開（Z)。腘肌腱.弓形韌帶復合.外側關節(jié)囊韌帶.后交叉韌帶損傷（外旋位膝反張實驗，反軸移實驗）D后內旋轉不穩(wěn)定：脛骨內髁相對于股骨內髁向后移位（X）內側關節(jié)張開（Z)。內側關節(jié)囊韌帶.后斜韌帶.后交叉韌帶.后側關節(jié)囊內側.半膜肌止點損傷，可能前交叉韌帶損傷第3頁,共63頁，星期六，2024年，5月第三類復合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉軸）A前外+前內旋轉不穩(wěn)定：脛骨平臺兩側同時相對于股骨髁向前移位，關節(jié)兩側可有不同程度的張開。但是在脛骨平臺外旋或內旋時脛骨平臺向前移位可消失B前外+后外旋轉不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁既可向前也可向后移位，外側關節(jié)間隙張開，廣泛外側結構損傷，前交叉韌帶損傷，偶有后交叉韌帶損傷C前內+后內旋轉不穩(wěn)定：脛骨內髁相對于股骨內髁前后移位，內側張開。內側結構，半膜肌，前后交叉韌帶損傷第4頁,共63頁，星期六，2024年，5月病理性旋轉軸的的分類與分布第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉）A內側不穩(wěn)定：與X軸平行的的外側病理性旋轉軸（異常外展）B外側不穩(wěn)定：與X軸平行的的內側病理性旋轉軸（異常內收）C后側不穩(wěn)定：與Y軸平行的的后側病理性旋轉軸（異常屈曲）D前側不穩(wěn)定：與Y軸平行的的前側病理性旋轉軸（異常伸直）第5頁,共63頁，星期六，2024年，5月第二類旋轉不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性移位）A前內旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外側旋轉軸，與X軸平行的外側病理性旋轉軸B前外旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內側旋轉軸，與X軸平行的內側病理性旋轉軸C后外旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后內側旋轉軸，與Y軸平行的后側病理性旋轉軸D后內旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性后外側旋轉軸，與Y軸平行的后側病理性旋轉軸第6頁,共63頁，星期六，2024年，5月第三類復合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉軸）A前外+前內旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內+前外旋轉軸，與Y軸平行的前側病理性旋轉軸，與X軸平行的內外側病理性旋轉軸B前外+后外旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前內+后內旋轉軸，與X軸平行的內側病理性旋轉軸，與Y軸平行的前后側病理性旋轉軸C前內+后內旋轉不穩(wěn)定：與Z軸平行的病理性前外+后外旋轉軸，與X軸平行的外側病理性旋轉軸，與Y軸平行的前后側病理性旋轉軸第7頁,共63頁，星期六，2024年，5月韌帶損傷的分度及標記方法分三度：1度：少量纖維或1/3以下的韌帶損傷，無關節(jié)不穩(wěn)；2度：中量纖維或2/3以下的韌帶損傷，無關節(jié)不穩(wěn)；3度：2/3以上的韌帶損傷，有關節(jié)不穩(wěn)定。在臨床應用中，常以對側肢體作為對比檢查的對象，當與對側關節(jié)的穩(wěn)定試驗比較無差別時記為0度，差別在5mm以內為1度；差別在5-10mm為2度；差別在10mm以上為3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+為10-15mm移位；后又有定義4度為15mm以上移位第8頁,共63頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)的運動膝關節(jié)的運動主要是伸屈、旋轉和內收。這些動作實際上是沿著運動軸的軸向移位活動和繞著軸的旋轉活動。膝關節(jié)每活動一度都是三維空間的運動在三維空間內共有三個運動軸既：1、X（矢狀軸）是沿著軸向的前后移位和圍繞著軸的旋轉活動-膝關節(jié)內收外展；2、Y（冠狀軸）在某種意義上講Y軸是股骨髁的軸，與其對應的活動是沿軸向的內外移位和繞著軸的膝關節(jié)屈曲和伸直；3、Z（垂直軸）是脛骨的縱軸，正常位于脛骨平臺中心附近，與其對應的活動是沿軸向的遠近端移位和繞著軸向的旋轉-脛骨的內旋轉第9頁,共63頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)內解剖第10頁,共63頁，星期六，2024年，5月前十字韌帶損傷膝關節(jié)的穩(wěn)定性依賴四條韌帶來維持即兩條內外側韌帶和兩條十字韌帶。內外側韌帶分別在膝關節(jié)的內外側；十字韌帶在膝關節(jié)的內部，分別稱為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶起于股骨外側髁部的內側向前下方止于脛骨平臺的內側髁間棘；后交叉韌帶起于股骨的內側髁先前外側止于脛骨平臺的外側髁間棘。外側為外側半月板前角，前方為半月板間橫韌帶后側為半月板后角由于這兩條韌帶在膝關節(jié)內的穿越時呈現(xiàn)交叉的狀態(tài)，故稱為十字韌帶。前十字韌帶又稱為前交叉韌帶（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是預防脛骨在股骨的下面進行前向的運動。而后十字韌帶是預防脛骨向后運動的主要韌帶。這兩條韌帶是保證膝關節(jié)穩(wěn)定的十分重要的韌帶，特別是在體育運動中需要有旋轉動作和突然改變方向的動作中非常容易發(fā)生該韌帶的損傷，如：足球和橄欖球運動中。第11頁,共63頁，星期六，2024年，5月第12頁,共63頁，星期六，2024年，5月第13頁,共63頁，星期六，2024年，5月診斷

前叉韌帶損傷的診斷：主要根據(jù)有外傷史，關節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，?？漆t(yī)生的物理檢查，磁共振結果等。其中，患者表現(xiàn)出來一些特殊癥狀應引起我們特別注意。傷者的主訴和受傷史十分重要。如果患者有膝關節(jié)受傷史，無論是運動傷還是交通傷，當X片顯示沒有骨折時，如果傷者有關節(jié)腫脹、積血、疼痛或功能障礙，這類患者70％～80%有前叉韌帶損傷；即使傷后腫脹消退了，能繼續(xù)行走或跑步，但是患膝關節(jié)出現(xiàn)反復扭傷，或不敢變速跑、不敢轉彎跑，或不敢參加對抗性運動，或者頻繁出現(xiàn)關節(jié)“卡”住，前叉韌帶損傷的可能性將達到90%。造成誤診的另一重要因素是部分醫(yī)生過分依賴磁共振結果，忽視了基本的體格檢查，其實磁共振診斷叉韌帶損傷的正確率最高也不過95%；另有5％的難以診斷，需要由經驗豐富的?？漆t(yī)生來綜合判斷，對于那些高度懷疑前叉韌帶損傷的患者，即使關節(jié)穩(wěn)定性試驗陰性，也不可大意放過。當臨床懷疑有前叉韌帶損傷時，應暫時制動患肢，并在兩周內復查，往往可得到較明確的診斷。第14頁,共63頁，星期六，2024年，5月輔助檢查1、Lachman試驗患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側的向前移動則應視為陽性但必須注意區(qū)別，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗原意為檢測前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL的前內束或后外束損傷。2、抽屜試驗膝關節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結節(jié)前后移動的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，由于正常膝關節(jié)膝關節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側與患側作對比。3、軸移試驗本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)的膝關節(jié)不穩(wěn)定。患者側臥，檢查者站在一側，一手握住踝部，屈曲膝關節(jié)到90度。另一手在膝外側施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關節(jié)，至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺的后方，伸直過程中股骨外髁突然復位而產生疼痛。4、膝關節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內、外翻應力檢查時，可見一側關節(jié)間隙加寬。偶爾可見Segond骨折。5、MRI急性期MRI檢查確診率可達5%以上慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。

6、膝關節(jié)鏡檢查。第15頁,共63頁，星期六，2024年，5月第16頁,共63頁，星期六，2024年，5月軸移實驗1.jerk軸移實驗：仰位，屈膝90度，脛骨內旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側向后向內施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內旋外展。由屈向伸活動膝關節(jié)，當伸膝至20-40度時，脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復原位2.loose軸移實驗：仰位，屈膝40度，脛骨內旋。檢查者以一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側向后向內施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內旋外展。脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復原位3.MacIntosh軸移實驗：仰位，伸膝0度，脛骨內旋。檢查者以與病人相對應一手拇指頂在被檢查肢的腓骨頭的后側向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側向后向內施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內旋外展，膝關節(jié)由伸直位向屈曲活動，當屈膝至20-40度時脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)屈曲則恢復原位4.Slocum軸移實驗：半側臥位，骨盆后傾30度，被檢查肢體在上，被檢查足內側緊貼檢查臺，膝關節(jié)伸直。檢查者站于背側，雙手拇指分別頂在關節(jié)線兩端后側，食指放在關節(jié)線兩端前側，雙手同時施加外翻前推力，在25-45度之間，有復位時為陽性第17頁,共63頁，星期六，2024年，5月第18頁,共63頁，星期六，2024年，5月第19頁,共63頁，星期六，2024年，5月第20頁,共63頁，星期六，2024年，5月第21頁,共63頁，星期六，2024年，5月第22頁,共63頁，星期六，2024年，5月第23頁,共63頁，星期六，2024年，5月治療1、保守治療：前叉韌帶損傷保守治療的適應癥：并非所有的前交叉韌帶損傷患者，都需要手術治療?？祻陀柧毢褪中g的目的都是恢復韌帶損傷后喪失的關節(jié)穩(wěn)定性，重建關節(jié)的“功能性穩(wěn)定”。首先需要判斷前交叉韌帶損傷患者，是否存在關節(jié)不穩(wěn)，以及出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)的運動程度。關節(jié)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為行走運動中“打軟腿”，不能快速奔跑，急轉彎等。如果患者通過功能鍛煉，或者降低運動強度，能夠避免關節(jié)不穩(wěn)癥狀的，可以考慮康復訓練的保守治療。第24頁,共63頁，星期六，2024年，5月治療前叉韌帶損傷的手術治療：現(xiàn)代科學研究證明，由于交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復的韌帶力學性能差，不能滿足穩(wěn)定膝關節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開放手術的縫合難以達到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經被廢棄，不論是開放手術還是關節(jié)鏡手術。目前，在骨科運動醫(yī)學領域，前交叉韌帶損傷后的關節(jié)內解剖重建基本成為共識。關節(jié)鏡微創(chuàng)技術下進行，既重建韌帶又能同時處理關節(jié)內其他合并損傷。相反切開關節(jié)囊的手術方法已經被淘汰多年了，在國外會受到投訴的。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強調并提倡關節(jié)鏡下進行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術創(chuàng)傷，盡可能地恢復傷者的運動能力和競技水平。第25頁,共63頁，星期六，2024年，5月

手術治療

(1)適應證：新鮮損傷的手術適應證是：①脛骨、股骨止點撕脫骨折者閉合不能復位應早期手術復位。②有內側半月板破裂伴膝關節(jié)交鎖不能自解者應手術探查。③膝關節(jié)脫位斷裂合并PCLLCL斷裂，宜早期修復LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及后外角損傷，合并內側副韌帶損傷可先保守治療。第26頁,共63頁，星期六，2024年，5月

(2)ACL修復方法：①股骨髁附著點撕脫修復：應將韌帶的斷端重新縫回于股骨外髁的內側面偏后方。固定點偏前是易犯的錯誤尤其應該將前內束向后方縫合，以使新縫合的位置符合正常的附著位置。②脛骨附著點撕脫修復：通過自脛骨上端前內側向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內側將鋼絲拉緊韌帶斷端埋植于骨孔后健康搜索結扎固定于患膝屈曲30°位。②韌帶實質斷裂修復：急性期一般不處理如按下述處理在韌帶實質斷端兩頭分別用Bunne法縫合固定近股骨髁附著點一側的縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點一側縫線自股骨外髁骨孔穿出固定大多數(shù)病人術后仍有不穩(wěn)，需再次重建。③脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結固定術后處理：以長腿石膏固定膝關節(jié)于屈曲20°～30°位。練習股四頭肌收縮撕脫骨折縫合者固定4周，止點撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習膝關節(jié)活動。第27頁,共63頁，星期六，2024年，5月陳舊性ACL損傷有兩種情況：

(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，由于骨折移位，在膝關節(jié)內前部對膝關節(jié)活動發(fā)生阻擋作用，膝關節(jié)伸直受限對其治療應行手術切開復位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕一樣用鋼絲固定術后效果仍然很滿意時間久者即使韌帶有些攣縮，術中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關節(jié)，都能使骨折復回原位筆者如此治療的晚期病例，膝活動功能都能恢復至優(yōu)良級。

(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉不穩(wěn)定膝關節(jié)活動正常。第28頁,共63頁，星期六，2024年，5月

前交叉韌帶重建術適應癥。①存在關節(jié)功能性不穩(wěn)者，即不能滿足患者需要的關節(jié)功能，不能達到患者理想的生活和運動水平；②同時存在半月板損傷，進行半月板修復手術的（沒有滿意的關節(jié)穩(wěn)定，修復半月板難以愈合）；③小于50歲的患者重建指征相對放寬；50歲以上患者是否重建，需要考慮前交叉韌帶損傷前膝關節(jié)的退變程度和功能情況，退變嚴重的傾向于二期選擇膝關節(jié)置換手術。移植物包括：骨-髕腱-骨、半腱肌股薄肌（既腘繩肌腱）、股四頭肌腱以及同種異體肌腱等。第29頁,共63頁，星期六，2024年，5月后交叉韌帶損傷后十字韌帶損傷(injuryofposteriorcruciateligamentofknee)為強大暴力所致，后交叉韌帶損傷在所有膝關節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。其中30%是單獨損傷，70%是合并其他韌帶損傷因為在膝關節(jié)韌帶結構中，PCL最為強大生物力學實驗證明，PCL對抗外力的強度相當于ACL的兩倍它是膝關節(jié)屈伸及旋轉活動的主要穩(wěn)定結構，相當于膝關節(jié)旋轉活動軸。因此，PCL損傷后不僅造成關節(jié)直向不穩(wěn)還可以導致膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)后交叉韌帶損傷后功能喪失程度從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發(fā)生。后交叉韌帶損傷可以導致膝關節(jié)次要穩(wěn)定因素的進一步松弛造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定已證實在內側和髕股關節(jié)間隔中這種損傷的結果是退行性骨性關節(jié)炎。臨床必須進行適當?shù)闹委煛５?0頁,共63頁，星期六，2024年，5月解剖后交叉韌帶約有13mm寬，38mm長。起于股骨髁間窩股骨內髁的外側面，止于脛骨內外髁之間的后側面關節(jié)平臺以遠1cm處。有前外束（AL)和后內束（PM)組成，AL束截面面積是PM束的2倍機械強度是其1.5倍。AL束在屈膝位緊張，伸直位松弛，PM束與之相反，所以PCL單束重建既AL束重建第31頁,共63頁，星期六，2024年，5月第32頁,共63頁，星期六，2024年，5月病因：屈膝位脛骨上端向后的暴力及膝過伸暴力均可致?lián)p傷。

發(fā)病機制：

1.屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引起PCL斷裂若脛骨上段繼續(xù)后移，膝后關節(jié)囊也被撕裂這一損傷還可以合并股骨脛骨及髕骨骨折脫位此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。

2.膝過伸暴力暴力迫使膝關節(jié)處于過伸位首先導致PCL斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過伸繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其他部位損傷發(fā)生率較低。

3.后旋暴力當足部固定脛骨上端受到來自前方的暴力并同時旋轉，這種損傷機制常造成復合損傷即合并有側方結構的損傷，脛骨向后半脫位要比單純PCL損傷嚴重。分為：單純PCL損傷和復合性PCL損傷第33頁,共63頁，星期六，2024年，5月分度第34頁,共63頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)患膝受損傷時?？陕勊毫岩艋蛴兴毫迅械沟?，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹初限于關節(jié)內，當后關節(jié)囊破裂時，腫脹蔓延至腘窩部并累及小腿后側逐漸出現(xiàn)皮下淤血斑表示關節(jié)內出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚肌間隙若合并膝MCL或LCL損傷可出現(xiàn)內外翻異常運動和內外旋轉不穩(wěn)現(xiàn)象，韌帶局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側旋轉不穩(wěn)證明膝關節(jié)MCL(包括MCL和內側關節(jié)囊韌帶)損傷常需在急性期過后才能檢查。其法為：令患者仰臥，屈髖45°屈膝90°，同時內旋脛骨，并于小腿上端施以外翻應力然后逐漸伸直膝關節(jié)至20°～30°位時，外側股骨與脛骨關節(jié)面可發(fā)生半脫位。如果當膝關節(jié)再進一步伸直時發(fā)生自然復位出現(xiàn)彈動感和響聲則為陽性另法為：伸膝位將小腿外旋或中立，對膝關節(jié)試以外翻應力逐漸屈曲至20°～30°位時有彈響聲和脫位感為陽性。第35頁,共63頁，星期六，2024年，5月體格檢查1.抽屜試驗屈膝90°后檢查后抽屜試驗陽性。但由于屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣，后抽屜試驗往往難以進行，有的則以陰性結果而致誤診可所示檢查屈膝小腿后掉征令患者平臥伸膝，完全放松對PCL斷裂檢查者雙手緩緩地抬起患側大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向后滑移髕下段明顯塌陷對ACL斷裂檢查者雙手緩緩抬患側小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向后滑移，髕上段塌陷每例應在膝上下各抬高檢查一次，雙側對比即可判明有否前或PCL損傷。2后向Lachman試驗3.臺階征(stepsign)屈膝90°拇指從股骨內髁向下滑動，如觸及的脛骨內側平臺臺階較對側變小或消失為陽性提示PCL損傷。4.關節(jié)穿刺可抽得全血，血內有油珠者為有關節(jié)內骨折。5.脛骨外旋試驗(dialtest)為了檢查受傷膝關節(jié)的后外側不穩(wěn)可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋?？扇⊙雠P或俯臥位屈膝30°時與對側比較外旋增加＞10°且有疼痛但90°時無此表現(xiàn)，單純后外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超過10°則提示PCL和后外側角均受損傷。第36頁,共63頁，星期六，2024年，5月第37頁,共63頁，星期六，2024年，5月第38頁,共63頁，星期六，2024年，5月第39頁,共63頁，星期六，2024年，5月診斷根據(jù)外傷史、癥狀、體征X線MRI檢查，大多數(shù)患者可明確診斷當后抽屜試驗陰性時，應在麻醉下再做檢查，及上述X線檢查常可獲陽性結果。輔助檢查1.X線檢查示膝關節(jié)間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例筆者用股神經與坐骨神經阻滯下屈膝90°做前、后抽屜試驗照膝側位X線片進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段任何一段比健側同段長5mm以上，是為陽性前段長者為ACL撕裂，后段長者為PCL損傷。2.MRI診斷急性PCL損傷確診率100%但對于陳舊損傷，有假陰性。第40頁,共63頁，星期六，2024年，5月治療PCL損傷的治療可能是膝關節(jié)外科目前最有爭議的課題。大多數(shù)作者建議對單純PCL撕裂采用非手術治療Dandy和Pusey報道20例患者中，經7.2年隨訪82%能夠恢復他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療后69%恢復僵硬終末點，病人無癥狀且75%的病人MRI恢復連續(xù)性但并非所有單純的膝關節(jié)PCL，撕裂均預后良好。近期研究顯示膝關節(jié)的功能隨著時間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙在Parolie的研究中52%的膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時間坐后膝關節(jié)僵硬，20%膝關節(jié)打軟36%X線片有骨關節(jié)炎的改變Kennedy報道傷后平均61個月PCL損傷保守治療出現(xiàn)關節(jié)退變。1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨退變許多患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關節(jié)軟骨退變超過4年90%的患者出現(xiàn)退變基于此Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩(wěn)定也是為了防止骨關節(jié)炎的發(fā)生。第41頁,共63頁，星期六，2024年，5月1.非手術治療非手術治療的常用標準是：脛骨旋轉中立位后抽屜征＜10mm(Ⅱ級)異常旋轉松弛度＜5°；沒有明顯的內外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。手術時機在傷后10天-2周2.早期手術修復韌帶

(1)適應證：①脛止點撕脫骨折移位者；②合并有半月板損傷有關節(jié)交鎖，不能自解者，應早期手術修復；③嚴重膝關節(jié)脫位m前后交叉韌帶斷裂后外角損傷應急診手術特別是后外角損傷應早期修復。

(2)手術要點：PCL修復的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內側切口，經MCL后束之后方進入。②PCL損傷并后外側結構損傷宜取膝后外側切口，經股二頭肌前緣進入探查和修復外側韌帶及腘肌腱。③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者可選擇后S形切口將腓腸肌內側頭牽向外側以保護腘窩血管神經骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定這種損傷提倡早期修復。④韌帶實質斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCLLCL損傷時，應先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。

(3)術后處理：單純PCL損傷伸直位固定6周，如后關節(jié)囊同時損傷時則應屈膝20°位固定6周去石膏鍛煉膝關節(jié)活動治療結果以脛骨止點撕脫骨折復位縫合者為最好，均恢復優(yōu)良。第42頁,共63頁，星期六，2024年，5月3.晚期PCL損傷

(1)手術適應證：患者年輕，一般45歲以下膝關節(jié)反復疼痛、腫脹有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛＞10mm)，一般考慮手術重建，如同時伴有后外或后內側旋轉不穩(wěn)定是絕對手術適應證對于運動員手術指征可稍放寬。

(2)手術方法：①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford(1971)報道此方法取膝后切口或后外側切口。切斷腓骨頸游離并牽開股二頭肌及腓總神經，在股骨外髁內側附著部切下腘肌腱向下游離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節(jié)后面中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結扎固定于脛骨前方使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL的方法做了三點改進：后外側切口從股二頭肌前緣進入既不顯露腓總神經也不切斷腓骨頸；將腘肌腱引入關節(jié)固定于股骨內側髁；腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節(jié)后外側之穩(wěn)定性。第43頁,共63頁，星期六，2024年，5月②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側臥位，后外側切口，保護腘部血管與神經，經后方入路切開關節(jié)囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口解剖出半腱肌脛骨止點游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌肌腹的遠端縫于半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出擴大骨隧道通過前后切口識別PCL的股骨附著處在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前后切口識別PCL的股骨附著處在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合或以螺釘、U形釘?shù)裙潭?。固定時應向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。③應用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節(jié)1cm寬、0.4cm厚2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導引絲線在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道直徑1cm將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。④腓腸肌內側頭重建PCL：切取腓腸肌內側頭的外側部分向遠端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。第44頁,共63頁，星期六，2024年，5月患膝若合并有后內側旋轉不穩(wěn)，在PCL重建時應修復膝關節(jié)MCL，包括關節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復后斜韌帶。患膝若合并后外側旋轉不穩(wěn)，在PCL重建時一并將LCL股骨外髁止點前移同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構或行股二頭肌懸吊術來加強患膝采取部分股二頭肌腱將近端移至髕骨側方縫合固定。國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展，PCL在關節(jié)鏡下重建在國內多家大醫(yī)院已能開展移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學強度較強的股四頭肌腱重建積水潭醫(yī)院報道50余例手術效果好因此關節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，手術技術包括關節(jié)鏡下重建、鑲嵌技術、單束和雙束重建技術第45頁,共63頁，星期六，2024年，5月第46頁,共63頁，星期六，2024年，5月內側副韌帶損傷內側副韌帶（MCL)起自股骨內收肌結節(jié)呈扇形止于脛骨內側干骺端的較大區(qū)域，分為深淺兩層。淺層除上述止點外與深層組織無附著關系。深層起自股骨內收肌結節(jié)止于內側半月板上緣而后又起自半月板下緣止于脛骨附麗區(qū)。MCL的后方有重要韌帶關節(jié)囊結構稱為后內角，對于膝關節(jié)的內側直向與旋轉穩(wěn)定性起重要作用，同時與損傷后的預后相關。后內角包括：后內關節(jié)囊、后斜韌帶（POL)、還包括半膜肌的5個止點既：直接附著點位于脛骨后內側；MCL附著點位于MCL深層；后內關節(jié)囊附著點沿半月板水平；后斜韌帶附著點；膕斜韌帶（OPL)附著點。第47頁,共63頁，星期六，2024年，5月生物力學：MCL淺層是膝關節(jié)內側一級穩(wěn)定結構構，據(jù)Grood的研究屈膝25度時承擔78%的穩(wěn)定作用，屈膝5度時承擔57%穩(wěn)定作用。后內關節(jié)囊在伸膝位緊張屈膝時松弛是伸直位的二級穩(wěn)定結構，同時后內關節(jié)囊還是膝關節(jié)前內側旋轉的一級穩(wěn)定結構，表現(xiàn)為屈膝90度時脛骨外旋增加當合并前交叉韌帶損傷時脛骨前移的同時伴明顯的外旋稱為前內旋不穩(wěn)定。前交叉韌帶是三級穩(wěn)定結構大約承擔14%的內側穩(wěn)定作用，因此在外翻應力作用下MCL及后內關節(jié)囊首先損傷，前叉韌帶最后損傷。第48頁,共63頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)損傷分度：Ⅰ度損傷：MCL輕度損傷，無不穩(wěn)定

Ⅱ度損傷：MCL不完全損傷，屈膝時出現(xiàn)輕度不穩(wěn)定，伸直位無不穩(wěn)定

Ⅲ度損傷：MCL完全損傷分為ⅢA、ⅢBⅢA：MCL完全斷裂但后內關節(jié)囊損傷，伸直位穩(wěn)定，屈膝位不穩(wěn)定slocum試驗陰性

ⅢB：MCL完全斷裂伴后內關節(jié)囊損傷，伸直位及屈膝位均不穩(wěn)定slocum試驗陽性

第49頁,共63頁，星期六，2024年，5月臨床檢查：1、外翻應力試驗：患者仰臥位髖關節(jié)伸直膝關節(jié)屈曲30度，檢查者一手握住患肢的足踝部用另一手的掌部按壓在患膝外側施加輕柔的外翻應力，在完全伸直位重復上述試驗檢查時需進行患側與健側的對比，屈曲30度陽性表明單純的MCL損傷，伸直位陽性表明MCL、ACL、后內側關節(jié)囊聯(lián)合損傷第50頁,共63頁，星期六，2024年，5月SLocum試驗：患膝屈曲90度足外旋對脛骨施加前向應力，如出現(xiàn)脛骨前移的同時伴有外旋則為陽性，表明后關節(jié)囊撕裂第51頁,共63頁，星期六，2024年，5月治療方法1、保守治療：急性MCL損傷ⅠⅡⅢA損傷可采取保守治療，ⅠⅡ度損傷可采用支具制動2周期間不限制關節(jié)活動可完全負重。ⅢA損傷需支具制動4-6周期間可逐步進行關節(jié)活動度練習，可帶支具完全負重2、手術治療：①ⅢB損傷需進行手術修補防止后內關節(jié)囊松弛愈合導致后期出現(xiàn)旋轉不穩(wěn)定，手術時機在傷后2周內。②陳舊性MCL損傷：絕大多數(shù)的MCL損傷通過保守治療及早期修補可獲得很好的療效，陳舊性內側不穩(wěn)定較少見，對于這種不穩(wěn)定可采用異體跟腱進行重建。第52頁,共63頁，星期六，2024年，5月外側及后外側復合結構損傷概述：外側及后外側復合結構損傷統(tǒng)稱為后外側復合體（PLC)是近些年膝關節(jié)運動損傷的一個熱點問題。PLC極少單獨損傷常合并PCL或和ACL損傷，PLC的重要性在于它會導致膝關節(jié)后外旋轉不穩(wěn)定，忽視其治療會造成PCL和或ACL重建移植物的失效。解剖：從廣義上講PLC應該包括膝關節(jié)后外側的所有結構如：髂脛束、股二頭肌腱、外側關節(jié)囊、腓腸肌外側頭、膕肌腱-半月板束、豆腓韌帶、弓形韌帶等結構。但核心結構只包括以下三個部分：腓側副韌帶（FCL)或稱外側副韌帶（LCL）、膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)第53頁,共63頁，星期六，2024年，5月生物力學：PCL的主要生物力學功能是限制膝關節(jié)內翻及外旋

1限制內翻：一級限制結構為腓側副韌帶（FCL)或稱外側副韌帶（LCL）

2限制外旋：一級限制結構為膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)