從臨床特點(diǎn)與應(yīng)用認(rèn)識(shí)七氟烷同濟(jì)國際會(huì)議

從臨床特點(diǎn)與應(yīng)用認(rèn)識(shí)七氟烷武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

夏中元吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)●吸入麻醉藥的發(fā)現(xiàn)

○

N2O

○Ether

○氯仿

●吸入麻醉藥的應(yīng)用

○時(shí)間地點(diǎn)：1846年10月16日(MGH)○代表人物：

WilliomMorton、Horacewell醫(yī)生

◆吸入麻醉的發(fā)展吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)◆吸入麻醉臨床問題（1）●誘導(dǎo)期間呼吸道刺激:嗆咳和憋氣●蘇醒期間

○躁動(dòng)或譫妄○蘇醒時(shí)間較長

●惡心嘔吐發(fā)生率高●污染手術(shù)室環(huán)境◆吸入麻醉臨床問題（2）●繼續(xù)研究新的“理想吸入麻醉藥”●研發(fā)靜脈麻醉藥吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)●吸入麻醉應(yīng)用的限制

○氣管和隆突手術(shù)

○短小內(nèi)鏡手術(shù)○需高頻通氣的手術(shù)

新發(fā)現(xiàn):丙泊酚藥理作用和臨床特點(diǎn)●誘導(dǎo)迅速●半衰期短:適合維持麻醉●蘇醒快及完全●惡心嘔吐發(fā)生率低●“丙泊酚時(shí)代”○國外:1990年

○國內(nèi):九十年代中期

吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)●循環(huán)和呼吸劑量依賴性抑制

○是造成麻醉誘導(dǎo)心血管、腦梗死意外的主要原因

●無鎮(zhèn)痛作用或鎮(zhèn)痛作用弱

○促使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的加量使用●術(shù)中知曉

○大宗資料表明：高于吸入麻醉的發(fā)生(國內(nèi)高達(dá)5%~8%)●

灌注綜合征

○目前仍尚待認(rèn)識(shí)和探討防治措施的難題吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)◆再思考:異丙酚臨床應(yīng)用問題吸入麻醉面臨的挑戰(zhàn)●復(fù)合麻醉●重新認(rèn)識(shí)吸入麻醉對吸入麻醉的再認(rèn)識(shí)●麻醉作用○作用全面:易滿足全麻“四要素”

☆吸入麻醉的作用：遺忘、制動(dòng)功能☆相關(guān)作用：意識(shí)喪失、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛○易于調(diào)控:容易加深或減淺,便于蘇醒●治療作用：臟器保護(hù)◆對比認(rèn)識(shí)：吸入麻醉的優(yōu)點(diǎn)●“不適合”全身麻醉誘導(dǎo)

○其快速和舒適性仍不如靜脈麻醉藥●“無蓄積”:對其分布的再認(rèn)識(shí)●吸入方式與蘇醒的特點(diǎn)的再認(rèn)識(shí):加速延長趨勢！●“0.1MAC效應(yīng)”的發(fā)現(xiàn):減少蘇醒期的躁動(dòng)

◆重新認(rèn)識(shí):“糾正錯(cuò)誤”對吸入麻醉的再認(rèn)識(shí)

美國90%的全麻手術(shù)使用七氟烷(維持)

歐洲70%~85%的麻醉醫(yī)生常規(guī)使用七氟烷或地氟烷

日本90%以上的全身麻醉使用吸入麻醉●吸入麻醉“新浪潮”

對吸入麻醉的再認(rèn)識(shí)七氟烷（Sevoflurane）●血/氣分配系數(shù)低

●對呼吸系統(tǒng)影響小!

○無味（水果芳香氣味）

○呼吸道刺激最小●對心血管系統(tǒng)影響小!

○心肌抑制小

○不刺激兒茶酚胺的釋放○特有的心肌保護(hù)作用，保護(hù)心肌細(xì)胞缺血后再灌注損傷◆藥理特點(diǎn)●惡心和嘔吐發(fā)生率低

○相對于其它吸入麻醉藥

○仍高于丙泊酚●安全且對臟器具有保護(hù)作用：優(yōu)越于其它吸入麻醉藥藥理特點(diǎn)●吸入麻醉“新浪潮”

C.PhilipLarson藥理特點(diǎn)

七氟烷是吸入麻醉的里程碑→吸入麻醉藥的第一選擇

(Sevofluraneisthebestvolatileanestheticeverdeveloped)

●1960’s:Travenol

實(shí)驗(yàn)室合成●化學(xué)結(jié)構(gòu):CF3CF3HC

OCFHH

三個(gè)國家的實(shí)驗(yàn)研究表明:

代謝產(chǎn)物:化合物A(乙烯醚)具有腎毒性,對小鼠腎功能造成損害◆七氟烷的發(fā)展史

●但Frank等人一系列研究

○化合物A的產(chǎn)生條件是CO2吸收罐的溫度>50C

○使用鈣石灰時(shí)化合物A產(chǎn)生非常少

○新鮮氣流速度均>2L/min化合物A產(chǎn)生非常少

○該化合物降解快,發(fā)現(xiàn)對人、狗和豬等腎功能無損害●七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑且對心臟、腦具有保護(hù)作用●ASA研究表明:即使微量吸入七氟烷等對麻醉醫(yī)師是安全的！●七氟烷應(yīng)用安全嗎？→延緩了七氟烷的臨床應(yīng)用！

九十年代起陸續(xù)在西方國家使用

1994年美國FDA批準(zhǔn)→廣泛使用

國內(nèi)自2000年開始應(yīng)用于臨床●誘導(dǎo)---舒適

●控制---精確●蘇醒---快捷●循環(huán)---影響?。ㄐ呐K手術(shù)首選!）

●臟器---保護(hù)（心腦手術(shù)麻醉首選!）◆七氟烷的臨床特點(diǎn)◆誘導(dǎo):舒適

●水果味：對咽喉、氣道無刺激→不引起咳嗽反射或喉痙攣●呼吸道：不增加呼吸道分泌;擴(kuò)張支氣管●快速：血/氣分配系數(shù)低（血?dú)馊芙舛鹊停?/p>

●適合于：○難以靜注的小兒患者

○門診病人

○采用面罩誘導(dǎo)七氟烷的臨床特點(diǎn)●適于面罩誘導(dǎo):

○患者的接受度高:無異味;免除注射疼痛

○自主呼吸的維持:適于特殊氣道;可避免了神經(jīng)肌肉阻斷藥★臨床研究:七氟烷誘導(dǎo)可明顯減少病人咳嗽七氟烷

異氟烷01020

在麻醉誘導(dǎo)時(shí)咳嗽病人的百分比Sloanetal.Anesth

Analg

，82:528-32,1996

舒適

七氟烷的臨床特點(diǎn)★臨床研究:

七氟烷能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo)

快速

02550751006%-8%七氟烷3mg/kg異丙酚對命令失去反應(yīng)的秒數(shù)（平均值）

Philipetal.Anesth

Analg,1999;89:623-7七氟烷的臨床特點(diǎn)誘導(dǎo)靜脈麻醉七氟烷吸入麻醉★★★★★★★★

理想的麻醉誘導(dǎo)

●平穩(wěn)

○生命體征穩(wěn)定●快速

○減少誤吸●舒適○無嗆咳、屏氣等反應(yīng)

七氟烷的臨床特點(diǎn)◆控制:精確

○血/氣分配系數(shù)低,0.63~0.69

○肺泡濃度(FA)和吸入濃度(FI)之間的差值越大,

麻醉控制越精確

七氟烷的臨床特點(diǎn)●快速起效,快速排出

○更精確控制麻醉深度○控制麻醉誘導(dǎo)和蘇醒SEVOFLURAN

Eger.E,EisenkraftJ.吸入麻醉劑藥理學(xué)第二版,2003

理想的麻醉維持

●理想的麻醉深度

○合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度：意識(shí)喪失和遺忘○血壓、心率充分控制，適度的體溫和顱內(nèi)壓○血管適度擴(kuò)張：臟器理想灌注狀態(tài)○充分控制應(yīng)激反應(yīng)，代謝明顯降低●控制精確

維持七氟烷吸入麻醉靜脈麻醉★★★★★★★★七氟烷的臨床特點(diǎn)◆蘇醒:快捷(1)★對246例外科門診手術(shù)病人的研究提示:七氟烷麻醉后復(fù)蘇指標(biāo)優(yōu)于異氟烷0204060七氟烷異氟烷能定向能坐起可以離院

達(dá)到恢復(fù)指標(biāo)的分鐘數(shù)七氟烷的臨床特點(diǎn)

蘇醒:快捷(2)★臨床資料:肥胖病人長時(shí)間麻醉后,七氟烷復(fù)蘇時(shí)間明顯小于異氟烷

02040麻醉后的分鐘數(shù)肥胖病人可以出PACU百分比

七氟烷異氟烷七氟烷異氟烷050%100%

Torrietal.JClinnesth2001;13:565-70七氟烷的臨床特點(diǎn)

蘇醒:快捷(3)★臨床觀察:50例泌尿外科及眼科手術(shù)病人中,七氟烷復(fù)蘇時(shí)間明顯快于異丙酚七氟烷異丙酚01020達(dá)到對指令有反應(yīng)的分鐘數(shù)Motschetal.Anaesthesist，1996;45:S57-62七氟烷的臨床特點(diǎn)

理想的麻醉蘇醒

●快速性●安全性●舒適性★臨床指標(biāo)

○自然清醒：恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律和幅度

○清醒完全并能耐受氣管導(dǎo)管

○無疼痛

○咽喉部保護(hù)性反射的恢復(fù)○不催醒、不拮抗

○無高血壓、心率失常等并發(fā)癥

蘇醒七氟烷吸入麻醉靜脈麻醉★★★★★★★★七氟烷的臨床特點(diǎn)◆器官保護(hù)

七氟烷的臨床特點(diǎn)●麻醉藥的麻醉作用●麻醉藥的不良反應(yīng)或副作用

●麻醉藥的治療作用:

○擴(kuò)張支氣管治療哮喘持續(xù)狀態(tài)

○減輕缺血再灌注損傷：臟器保護(hù)◆器官保護(hù):心臟

●七氟烷不釋放兒茶酚胺●不引起心律失常●擴(kuò)張冠狀血管→增加冠脈血流量●缺血預(yù)適應(yīng)：激活KATP通道●抑制缺血期心肌細(xì)胞線粒體功能→減少自由基產(chǎn)生器官保護(hù)七氟烷的臨床特點(diǎn)

心臟(1)

★臨床研究:在冠脈搭橋病人中應(yīng)用七氟烷麻醉較異丙酚出現(xiàn)更少的心肌損害01123**異丙酚(n=107)七氟烷(n=91)肌鈣蛋白水平(ng/ml)冠脈搭橋術(shù)后天數(shù)

VanderLindenetal.Anesthesiology，

99:516-7,2003七氟烷的臨床特點(diǎn)

心臟(2)

★臨床資料:應(yīng)用七氟烷麻醉的冠脈搭橋病人在PACU的時(shí)間較異丙酚更短異丙酚七氟烷1010040在PACU的小時(shí)數(shù)DeHertetal.Anesthesiology.2004:101;299-310七氟烷的臨床特點(diǎn)◆器官保護(hù):肝臟

★實(shí)驗(yàn)研究:七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑

氟烷、異氟烷代謝鹵化產(chǎn)物三氟醋酸(TFA)+肝生物大分子免疫反應(yīng)肝細(xì)胞損傷七氟烷代謝六氟異丙醇（HFIP）糖基化排出體外七氟烷的臨床特點(diǎn)◆器官保護(hù):腦

●抑制缺氧缺血性去極化(Hypoxic/IschemicDepolarization)

●減少缺血期間ATP的消耗,維持神經(jīng)元所需的能量●七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性激活KATP

●抑制缺血期神經(jīng)元的鈣離子和興奮性氨基酸濃度升高

●增加神經(jīng)元的存活率和促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)七氟烷的臨床特點(diǎn)

腦(1)

★實(shí)驗(yàn)表明:七氟烷能減少缺氧期間神經(jīng)元ATP的消耗

JWang,JE.Neuroscience,145:1097,2007EffectofsevofluraneonATPduringhypoxia★實(shí)驗(yàn)和臨床:七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性(ATP敏感性鉀通道)

FranzK.BrainRes,1021:76,2004Sevoflurane-inducedpreconditioningisdose-dependentinvitro.

腦(2)

★實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):七氟烷降低缺血腦細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度JWang,JE.Cottrell,IS.Kass.Neuroscience145:1097,2007EffectofisofluraneandsevofluraneonintracellularCa++concentrations

腦(3)

★實(shí)驗(yàn)表明:七氟烷預(yù)處理改善缺血1W后CA1神經(jīng)元的存活率

JWang,JE.Cottrell,IS.Kass.Neuroscience145:1097,2007

腦(4)

腦(5)

●七氟烷能顯著抑制缺氧誘發(fā)的完全去極化,且呈劑量相關(guān)性！★實(shí)驗(yàn)研究表明:缺氧引起細(xì)胞膜電位發(fā)生短暫的超極化,隨后發(fā)生緩慢的去極化,并最終導(dǎo)致快速的去極化,細(xì)胞膜的完全去極化導(dǎo)致了不可逆損傷

海馬CA1神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)記錄膜電位七氟烷的臨床應(yīng)用●全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持

●鎮(zhèn)痛●其他：哮喘及持續(xù)狀態(tài)

◆應(yīng)用范圍●氣道困難的“試驗(yàn)性”吸入

○保留自主呼吸○一旦輔助呼吸困難,立即減淺麻醉+重新評估→氣道困難處理程序

七氟烷的臨床應(yīng)用◆重點(diǎn)觀注

●小兒麻醉誘導(dǎo)

○已取代氯胺酮！○家長陪護(hù)式小兒專用吸入間或裝置◆與丙泊酚比較(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)●誘導(dǎo)○呼吸抑制程度相對較輕

○重新建立自主呼吸的時(shí)間更短

○血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)

○呼吸道刺激小，肺順從性好(?)七氟烷的臨床應(yīng)用●維持

○血/氣分配系數(shù)低，快速準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度

○血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持心率、血壓、心臟指數(shù)的平穩(wěn)

○直接監(jiān)測麻醉氣體濃度

●麻醉作用○足夠的麻醉深度

○術(shù)中知曉發(fā)生率遠(yuǎn)低于丙泊酚

○鎮(zhèn)痛協(xié)同作用

○肌松協(xié)同作用

七氟烷的臨床應(yīng)用●蘇醒：快速蘇醒，認(rèn)知清晰

七氟烷的臨床應(yīng)用★理想的麻醉蘇醒○自然蘇醒：藥物的代謝

○完全清醒：藥物的清除

○不催醒、不拮抗：藥物的調(diào)控

○能耐受氣管導(dǎo)管：阿片類藥物

○無疼痛：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

◆誘導(dǎo)的實(shí)施：面罩誘導(dǎo)●常用方法

○潮氣量法：簡單操作方便,較少并發(fā)癥；但相對較慢

○深吸氣法：相對較快；但要求病人配合

○逐步遞增法:起效緩慢,易出現(xiàn)興奮期

○″一口氣″法：起效快,預(yù)充呼吸環(huán)路，但要求病人配合◆臨床實(shí)施

面罩誘導(dǎo)常用方法的比較臨床實(shí)施一口氣法深吸氣法潮氣量法逐步遞增法1min2min呼氣末七氟烷濃度

潮氣量法○面罩吸氧去氮○新鮮氣流量流量>6L/min○病人自主呼吸○七氟烷蒸發(fā)罐開至3.5%或以上○病人自主呼吸,必要時(shí)輔助呼吸,直至病人意識(shí)消失(1～2min),進(jìn)入麻醉狀態(tài)臨床實(shí)施

“一口氣”法(目前最常用)○環(huán)路預(yù)充(排空手控呼吸囊;打開逸氣閥)○將揮發(fā)罐設(shè)定