失效模式與效應(yīng)分析及“5E”傷害預(yù)防策略在住院患者預(yù)防跌倒管理中的應(yīng)用研究

失效模式與效應(yīng)分析及“5E”傷害預(yù)防策略在住院患者預(yù)防跌倒管理中的應(yīng)用研究目的：探討有效降低住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的方法。方法：按照失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的方法，分析預(yù)防跌倒管理流程、失效模式/潛在風(fēng)險(xiǎn)原因及風(fēng)險(xiǎn)危急值，針對分析結(jié)果改善預(yù)防跌倒管理流程，并進(jìn)行跌倒預(yù)防質(zhì)量控制。結(jié)果：實(shí)施干預(yù)措施和改進(jìn)流程后，6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式的RPN值均較實(shí)施前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且實(shí)施后高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒發(fā)生率為0.57%（4/696），明顯低于實(shí)施前的3.41%（10/293），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.956，P=0.002）。結(jié)論：結(jié)合FMEA和“5E”傷害預(yù)防策略改進(jìn)的跌倒預(yù)防管理流程的實(shí)施有助于降低住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為解決風(fēng)險(xiǎn)因素、有效降低跌倒發(fā)生率提供管理借鑒。跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，由于各種原因倒在地上或更低的平面上[1]。按照國際疾病分類（ICD-10），跌倒包括：（1）從一個(gè)平面跌落至另一個(gè)平面；（2）在同一平面上發(fā)生的跌倒[2]。住院患者由于病情和相關(guān)治療，對其造成身心影響，以及住院期間的陌生環(huán)境和生活條件造成被動(dòng)適應(yīng)，導(dǎo)致住院患者的跌倒概率超過社區(qū)人群的3倍[3]。跌倒影響著患者的身心健康，不僅可能造成機(jī)體創(chuàng)傷及功能障礙，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。自2009年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布患者安全十大目標(biāo)以來，防范和減少患者跌倒發(fā)生已成為評價(jià)醫(yī)院安全管理的重要指標(biāo)。美國醫(yī)療組織評審委員會（JCAHO）把失效模式與效應(yīng)分析（FailureModeandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA）作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評估和改善流程的一種質(zhì)量管理方法[4-5]。FMEA是一種基于團(tuán)隊(duì)的、前瞻性的評估系統(tǒng)流程的分析方法，通過系統(tǒng)地對某個(gè)工作流程可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化評估、分析，找出及改善出現(xiàn)失效的原因，實(shí)質(zhì)是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程[6]。本研究應(yīng)用FMEA分析預(yù)防跌倒管理流程的失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，制定基于WHO推薦的“5E”傷害預(yù)防策略措施，并依據(jù)傷害預(yù)防四步驟對流程進(jìn)行再造。1資料與方法1.1一般資料太原市某三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位1730張，臨床科室56個(gè)。在分析實(shí)施前（2013年1-12月）住院患者中跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者293例，男175例，女118例，平均年齡（62.32±2.43）歲。實(shí)施后（2014年1-12月）住院患者中跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者696例，男417例，女279例，平均年齡（61.77±2.59）歲。1.2方法1.2.1成立項(xiàng)目小組由主管質(zhì)量控制的護(hù)理部主任、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)士長、院級護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員總計(jì)6人組成預(yù)防跌倒管理小組。小組成員均接受FMEA理論知識的培訓(xùn)。1.2.2流程確認(rèn)與描述根據(jù)小組成員的經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)施情況，列出預(yù)防跌倒管理流程。1.2.3列出失效模式小組成員通過對流程進(jìn)行細(xì)化分析，列出可能出現(xiàn)的失效模式、潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，并共同確定風(fēng)險(xiǎn)危急值（RiskPriorityNumber，RPN）。風(fēng)險(xiǎn)危急值是嚴(yán)重度（Severity，S）、發(fā)生頻度（likelihoodofoccurrence，O）、不宜探測度（likelihoodofdetection，D）三個(gè)數(shù)值的乘積，S、O、D分別用1～10分等級評分。RPN值越高，說明發(fā)生失效的風(fēng)險(xiǎn)越大，即有必要提出改善措施[7]。分析結(jié)果見表1。1.2.4排列優(yōu)先次序根據(jù)RPN值，小組成員將失效模式進(jìn)行排序，確定哪個(gè)失效模式需要關(guān)注，制定改善措施。在醫(yī)療行業(yè)，應(yīng)關(guān)注RPN值>125（10分制等級評估）的失效模式[8]。結(jié)果表示，RPN值由高到低的失效模式為陪侍人缺乏相關(guān)知識、管理缺陷、巡視病房不及時(shí)、防范措施落實(shí)不到位、無評估或評估分?jǐn)?shù)與實(shí)際不符、環(huán)境設(shè)施問題。1.2.5制定對策，改善流程對策以WHO推薦的公共衛(wèi)生傷害預(yù)防四步驟方法為依據(jù)制定，包括現(xiàn)狀評估、確認(rèn)危險(xiǎn)因素、制定和評估干預(yù)措施、組織實(shí)施。其中干預(yù)措施根據(jù)教育預(yù)防（Education）、環(huán)境改善（Environmentalmodification）、工程學(xué)（Engineering）、強(qiáng)化執(zhí)行（Enforcement）和評估（Evaluation）的“5E”原則來制定[9]。評估策略（1）改進(jìn)評估表：結(jié)合老年患者和綜合疾病的兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表，對原跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行改進(jìn)、完善，涵蓋了住院患者跌倒的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，即年齡、意識、視聽力、精神、肢體活動(dòng)能力、藥物治療、睡眠、頭暈/眩暈情況、低血糖史、住院陪護(hù)情況、排泄協(xié)助等13項(xiàng)，總分21分。（2）對新入院或轉(zhuǎn)入患者2h內(nèi)進(jìn)行跌倒評估，將評估結(jié)果分為4個(gè)等級，總分1分為低危，提示有可能發(fā)生跌倒；總分2～3分為中危，提示容易發(fā)生跌倒；總分4～8分為高危，提示極易發(fā)生跌倒，特高危為9分以上；按照不同等級實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防措施。（3）動(dòng)態(tài)評估：低危患者不需再評估，中?；颊呙恐苤匦略u估1次，高危以上患者每周重新評估2～3次，根據(jù)患者病情變化，如手術(shù)、使用藥物或發(fā)生跌倒等情況隨時(shí)進(jìn)行評估。教育預(yù)防策略（1）護(hù)理部統(tǒng)一制定、發(fā)放圖文并茂、淺顯易懂的宣傳教育手冊，并在病房及走廊張貼宣傳畫。（2）對患者的健康指導(dǎo)：對服用鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥等影響意識或活動(dòng)藥物的患者，護(hù)士講解藥物副作用及可能的危險(xiǎn)；指導(dǎo)患者緩慢改變體位、正確上下床、避免跨越床欄等正確活動(dòng)方式，穿著大小合適的衣褲、合腳防滑的鞋，根據(jù)患者需要提供輔助器具；加強(qiáng)與患者溝通、交流，使其正確認(rèn)識到自己的身體狀況，改變過于自信、怕麻煩別人的心理；鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。（3）加強(qiáng)陪侍人安全意識：指導(dǎo)陪侍人正確使用床欄、協(xié)助患者上下床方式；鼓勵(lì)陪侍人在患者離床、如廁和外出時(shí)陪護(hù)；離開患者或更換陪侍人應(yīng)告知護(hù)士。（4）出院指導(dǎo)：建議其家具盡量更換成有保護(hù)裝置的家具，對于衛(wèi)生間等高危場所，注重防滑、扶手等安全設(shè)施的配備。（5）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)：對全院護(hù)士分級培訓(xùn)，使每個(gè)護(hù)士都掌握預(yù)防跌倒評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、防范措施和工作流程；各科室針對其疾病的特點(diǎn)以及跌倒發(fā)生的規(guī)律，對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防意識。環(huán)境改善策略（1）病區(qū)地面保持干燥，地面濕滑時(shí)放置警示牌；衛(wèi)生間、水房的地面增設(shè)防滑墊。（2）在衛(wèi)生間和水房醒目處張貼警示標(biāo)識；在有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的床頭放置“防跌倒”標(biāo)識。（3）設(shè)施改善：將衛(wèi)生間蹲廁改為坐廁，在其兩側(cè)安裝扶手、緊急呼叫器，洗漱池旁、病區(qū)走廊安裝扶手；改善病區(qū)的照明光線，提高床頭燈的照明度。（4）對病區(qū)環(huán)境設(shè)施定期檢查，及時(shí)糾正環(huán)境設(shè)施的潛在跌倒危險(xiǎn)因素。工程學(xué)策略（1）更換可以根據(jù)患者的身高調(diào)節(jié)高度的病床，以患者坐到床上雙腳平放在地面為宜。（2）對床欄進(jìn)行加長，并增加附加床擋。（3）更換棱角為圓形或加保護(hù)墊的床頭桌、座椅。（4）呼叫器線長合適能放置在患者易取之處。（5）評估為高危的患者統(tǒng)一佩戴黃色腕帶，并在護(hù)理站的一覽表標(biāo)明。強(qiáng)化執(zhí)行策略（1）增加和完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、排班制度、交接班制度、不良事件上報(bào)制度，制訂高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)防范措施及書面告知制度、跌倒后的處理流程等7項(xiàng)規(guī)章制度。（2）對患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評估和選擇落實(shí)預(yù)防措施后，患者和家屬理解后在評估與防范措施記錄單上簽字。（3）高?；颊叩脑u估情況和防范措施列入床頭交接內(nèi)容。（4）護(hù)理人員定期巡視病房，尤其在高危時(shí)段重點(diǎn)巡視，協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。流程再造經(jīng)FMEA暴露的預(yù)防跌倒工作流程中的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合“5E”傷害預(yù)防策略進(jìn)行改進(jìn)，最后形成的流程包括3個(gè)時(shí)段、9個(gè)主流程和17個(gè)分流。與原流程相比，修改了入院評估、采取預(yù)防措施、住院期間動(dòng)態(tài)評估、定期巡檢4個(gè)流程；增加了環(huán)境設(shè)施管理、陪侍人管理、交接班及出院指導(dǎo)4個(gè)流程。改進(jìn)后流程與原流程對比見表2。1.2.6質(zhì)量控制預(yù)防跌倒流程的有效落實(shí)，需要管理機(jī)制做保證。控制環(huán)節(jié)包括評估、預(yù)防措施的落實(shí)、交接班?？刂浦黧w實(shí)行護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士三級管理。護(hù)士執(zhí)行跌倒評估與健康宣教、采取防范措施；護(hù)士長每日查房巡檢，并在護(hù)士長日查房記錄中體現(xiàn)，高危以上患者24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理部將預(yù)防跌倒流程的落實(shí)納入每雙月的質(zhì)量考核，定期督導(dǎo)考核，并對發(fā)生跌倒事件執(zhí)行不良事件上報(bào)制度，按照上報(bào)-討論-制作/組織學(xué)習(xí)《護(hù)理警訊》的程序進(jìn)行常態(tài)化管理。1.3效果評價(jià)本研究將實(shí)施再造流程前后6項(xiàng)失效模式的RPN值、高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒發(fā)生率作為效果評價(jià)依據(jù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1實(shí)施前后失效模式的RPN值比較實(shí)施干預(yù)措施和改進(jìn)流程后，6項(xiàng)關(guān)鍵失效模式的RPN值均較實(shí)施前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。2.2實(shí)施前后高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒發(fā)生情況比較實(shí)施后高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒發(fā)生率為0.57%（4/696），明顯低于實(shí)施前的3.41%（10/293），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.956，P=0.002）。3討論3.1FMEA與護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理工作的核心是護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全是護(hù)理質(zhì)量的主題。研究表明，運(yùn)用科學(xué)的管理方法，可以有效控制風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。預(yù)防住院患者跌倒的傳統(tǒng)管理模式是將錯(cuò)誤或意外歸因于個(gè)人行為上的不安全因素、要求正確地執(zhí)行工作程序，對個(gè)人進(jìn)行責(zé)罰來作為主要處理手段[10-11]。而FMEA前瞻性地分析了整個(gè)流程，并且在不良事件發(fā)生前就對系統(tǒng)失效進(jìn)行有效的控制，是一種強(qiáng)調(diào)“事前預(yù)防”而非“事后補(bǔ)救”的管理方法。本研究將FMEA應(yīng)用于預(yù)防住院患者跌倒的管理。首先，對整個(gè)工作流程進(jìn)行分析，通過前瞻性的量化方法找出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，篩查出6個(gè)關(guān)鍵失效模式，然后針對性地制定全面、系統(tǒng)的防范措施，充分發(fā)揮系統(tǒng)防御對缺陷的屏障功能[12]，從而有效控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防跌倒不良事件的發(fā)生。3.2FMEA與“5E”傷害預(yù)防策略在預(yù)防住院患者跌倒中的結(jié)合應(yīng)用在制定、完善跌倒防范措施時(shí)，本研究應(yīng)用了WHO推薦的“5E”傷害預(yù)防策略。其優(yōu)點(diǎn)是將防范措施以工作流程的順序，按照教育預(yù)防、環(huán)境改善、工程學(xué)、強(qiáng)化執(zhí)行和評估等五個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)，使制定的措施和再造流程的內(nèi)容既能與預(yù)防跌倒最佳工作流程和模式結(jié)合起來，又能與臨床實(shí)際密切結(jié)合起來。將FMEA與“5E”傷害預(yù)防策略結(jié)合應(yīng)用，側(cè)重發(fā)現(xiàn)住院患者跌倒管理流程中的薄弱環(huán)節(jié)，并引導(dǎo)管理者應(yīng)該從哪些角度、哪些因素采取防范措施來糾正、加強(qiáng)預(yù)防住院患者跌倒的安全屏障，使高風(fēng)險(xiǎn)患者的跌倒發(fā)生率及關(guān)鍵失效模式的RPN值大大降低。3.3本研究的局限性FMEA作為一種前瞻性的分析方法，其優(yōu)勢毋庸置疑，但是失效模式的識別、風(fēng)險(xiǎn)危急值評定很大程度上依賴于小組成員的認(rèn)知。不同小組對同一主題可能會有不同的結(jié)果，對流程的改進(jìn)和護(hù)理質(zhì)量的提高作用也不同[13-14]，因此在應(yīng)用FMEA過程中，應(yīng)重視小組成員的作用。通過改善預(yù)防跌倒工作流程、降低危險(xiǎn)因素，能顯著減少跌倒事件的發(fā)生，使患者安全質(zhì)量不斷提高，但在執(zhí)行預(yù)防措施的過程中存在難點(diǎn)，其中，教育預(yù)防策略中對患者與家屬的預(yù)防跌倒知識和行為的控制，與其認(rèn)知和配合度有關(guān)。環(huán)境改善策略、工程策略的執(zhí)行有困難，如完成衛(wèi)生間環(huán)境改造部分、扶手只限于走廊不能沿病房向衛(wèi)生間做延伸等。如能開展院級包括后勤、群體宣傳、醫(yī)護(hù)聯(lián)合質(zhì)量控制等多方協(xié)作，會更有效地降低跌倒發(fā)生率。綜上所述，F(xiàn)MEA作為一種護(hù)理質(zhì)量管理工具，能夠充分地暴露工作流程和管理中的缺陷，通過量化指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)危急值篩查關(guān)鍵失效模式，找出需要改善的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合“5E”傷害預(yù)防策略制定改善措施和再造流程，起到了防患于未然，做到了科學(xué)性、實(shí)用性和可行性，為預(yù)防住院患者跌倒、保障患者安全提供了方法和借鑒。參考文獻(xiàn)[1]OliverD，BrittonM，SeedP，etal.Developmentandevaluationofevidencebasedriskassessmenttool（STRATIFY）topredictwhichelderlyinpatientswillfall：case-controlandcohortstudies[J].BrMedJ，1997，315（7115）：1049-1053.[2]KingMB，TinettiME.Amultifactorialapproachtoreducinginjuriousfalls[J].ClinCeriatrMed，1996，12（12）：745-759.[3]AmericanGeriatricsSocietyandBritishGeriatricsSociety.Guidelineforthepreventionoffallsinolderpersons[J].JAmGeriatrSoc，2001，49（5）：664-672.[4]劉亞平，董軍，馬力，等.應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究[J].中國護(hù)理管理，2010，10（9）：9-12.[5]李六億，劉玉村.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：45.[6]伍永慧，施雁.失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4）：42-44.[7]王玲華，傅根蓮，江衛(wèi)仙.失效模式與效應(yīng)分析在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)防范管理中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：5074-5075.[8]HuqMS，F(xiàn)raassBA，DunscombePB，etal.Amethodforevaluatingqualityassuranceneedsinradiationtherapy[J].IntJ