抗菌藥物整治工作專業(yè)方案

膠州人民醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)工作方案為深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，連續(xù)促進(jìn)抗菌藥品合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，遵照上級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一布署，繼續(xù)開(kāi)展抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)。依據(jù)膠州市衛(wèi)生局《相關(guān)印發(fā)全市抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案通知》（膠衛(wèi)醫(yī)字【】12號(hào)）要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本方案。一、關(guān)鍵工作落實(shí)抗菌藥品臨床應(yīng)用責(zé)任1、依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求和醫(yī)院工作體系分工，深入明確抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任，建立醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)久有效工作機(jī)制組織責(zé)任基礎(chǔ)。2、依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門提出抗菌藥品臨床合理應(yīng)用指標(biāo)和各臨床科室不一樣專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定各臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用控制指揮，由院長(zhǎng)和各科室主任簽署抗菌藥品合理應(yīng)用責(zé)任狀，層層落實(shí)好抗菌藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任。開(kāi)展抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)情況調(diào)查3、由分管藥劑和臨床管理副院長(zhǎng)會(huì)同藥劑科和醫(yī)務(wù)科研究確定具體分工，開(kāi)展院、科兩級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用情況調(diào)查，認(rèn)真分析抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在關(guān)鍵問(wèn)題和突出矛盾，為醫(yī)院制訂整改方法提供客觀依據(jù)。調(diào)查內(nèi)容按膠州市印發(fā)《全市抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改方案》要求實(shí)施。建立完善抗菌藥品臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系4、在感染科配置2~3名感染專業(yè)醫(yī)師，責(zé)任對(duì)臨床科室抗菌藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。5、藥劑科設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)工作室，配置3名以上臨床藥師，指定其中一名藥師從事抗菌藥品臨床藥學(xué)工作。6、爭(zhēng)取在第二季內(nèi)建成電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)，電子處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)功效軟件，利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥品臨床合理應(yīng)用。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥品分級(jí)管理制度7、依據(jù)醫(yī)院抗菌藥品分級(jí)目錄和《抗菌藥品分級(jí)管理制度》相關(guān)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥品處方權(quán)限要求，由臨床科主任嚴(yán)格督導(dǎo)本科醫(yī)師實(shí)施抗菌藥品分級(jí)管理制度，強(qiáng)化抗菌藥品分級(jí)管理概念，嚴(yán)格杜絕本科室醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方現(xiàn)象。8、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院制訂特殊使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用步驟，并重申特殊使用級(jí)抗菌藥品不得在門診使用。（五）認(rèn)真落實(shí)抗菌藥品遴選和定時(shí)評(píng)定制度，加強(qiáng)抗菌藥品購(gòu)用管理。9、依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門要求，建立醫(yī)院抗菌藥品遴選制度，按要求嚴(yán)格控制醫(yī)院抗菌藥品采購(gòu)品種、品規(guī)數(shù)量，制訂醫(yī)院抗菌藥品供給目錄，并向青島市衛(wèi)生局立案。10、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會(huì)要定時(shí)對(duì)醫(yī)院購(gòu)用抗菌藥品進(jìn)行評(píng)定清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用抗菌藥品品種和品規(guī)，對(duì)醫(yī)院抗菌藥品供給目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。11、嚴(yán)格掌握超要求和特殊診療需要情況下抗菌藥品采購(gòu)程序，嚴(yán)防抗菌藥品采購(gòu)違規(guī)。（六）嚴(yán)格實(shí)施落實(shí)抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)控制指標(biāo)12、醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用應(yīng)達(dá)成以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院患者抗菌藥品使用率不超出60%，門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%，急診患者抗菌藥品處方百分比不超出40%，抗菌藥品使用強(qiáng)度努力爭(zhēng)取控制在每百人天40DDDS以下。（2）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥品品種選擇和使用療程合理。（3）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥品百分比不超出30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包含補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、患者標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品。Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間不超出二十四小時(shí)。嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作規(guī)范，嚴(yán)細(xì)手術(shù)操作改善手術(shù)室環(huán)境條件，落實(shí)好預(yù)防手術(shù)過(guò)程感染綜合方法。（七）定時(shí)開(kāi)展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和評(píng)定13、醫(yī)務(wù)科組織對(duì)各專業(yè)科室抗菌藥品使用適宜性進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，對(duì)不宜抗菌藥品使用情況實(shí)施干預(yù)。14、藥劑科應(yīng)每個(gè)月對(duì)各抗菌藥品品種、品規(guī)使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出現(xiàn)使用量異常增加、使用量排名六個(gè)月以上居于前列、企業(yè)違規(guī)銷售和頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件等情況，立即進(jìn)行調(diào)整并向醫(yī)院匯報(bào)，由醫(yī)院研究采取有效干預(yù)方法。相關(guān)情況按要求向膠州市、青島市衛(wèi)生局匯報(bào)。（八）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)15、檢驗(yàn)科（細(xì)菌室）每三個(gè)月將住院患者細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析，公布抗菌藥品細(xì)菌耐藥預(yù)警，按要求向膠州市、青島市兩級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)匯報(bào)細(xì)菌耐藥情況信息。16、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會(huì)會(huì)同醫(yī)務(wù)科、院感科依據(jù)不一樣細(xì)菌耐藥水平按衛(wèi)生部辦公廳《相關(guān)深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【】38號(hào)）第四條要求，研究采取對(duì)應(yīng)方法。17、以臨床科室為單位，接收限制使用級(jí)抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于50%，接收特殊使用級(jí)抗菌藥品診療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于80%。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理18、由醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥品臨床應(yīng)用和規(guī)范化管理知識(shí)培訓(xùn)、考評(píng)。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考評(píng)合格后，授予對(duì)應(yīng)等級(jí)抗菌藥品處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考評(píng)合格后，授予抗菌藥品處方調(diào)劑資格。（十）加強(qiáng)抗菌藥品處方點(diǎn)評(píng)19、醫(yī)院藥事管理和藥品診療學(xué)委員會(huì)每個(gè)月一次組織感染專業(yè)醫(yī)師和臨床藥師對(duì)抗敏藥品處方（用藥醫(yī)囑）實(shí)施專題點(diǎn)評(píng)，關(guān)鍵抽查感染科、外科、呼吸科、消化科、重癥醫(yī)學(xué)科和Ⅰ類切口手術(shù)病例，每名醫(yī)師不少于50張?zhí)幏?，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為對(duì)科室和醫(yī)師考評(píng)關(guān)鍵依據(jù)。20、醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥品超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由醫(yī)師提出警告，限制其限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥品處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由，取消其6個(gè)月抗菌藥品處方（用藥醫(yī)囑）權(quán)。21、藥師未按要求審核抗菌藥品處方（用藥醫(yī)囑）或發(fā)覺(jué)處方(醫(yī)囑)不宜，超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且為正當(dāng)理由，取消其6個(gè)月藥品調(diào)劑資格。（十一）實(shí)施抗菌藥品臨床應(yīng)用情況匯報(bào)制度22、由藥劑科負(fù)責(zé)每十二個(gè)月一次向膠州市、青島市兩級(jí)衛(wèi)生局匯報(bào)非限制使用及抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每六個(gè)月一次匯報(bào)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用情況。（十二）完整抗菌藥品管理獎(jiǎng)懲制度23、醫(yī)院依據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《處方管理措施》等法律要求，將抗菌藥品臨床應(yīng)用合理性評(píng)定結(jié)果列入對(duì)科室、醫(yī)師、藥師獎(jiǎng)懲條件，加大對(duì)抗菌藥品不合理使用處理措施和在抗菌藥品臨床合理使用中做出突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)臨床科室及其醫(yī)師摒棄不合理用藥理念，營(yíng)造合理用藥氣氛。（1）對(duì)存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題醫(yī)師，視情形依法依規(guī)通報(bào)批評(píng)警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等行政處分和對(duì)應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；超出醫(yī)院處理權(quán)限，交由上級(jí)衛(wèi)生行政部門給予處理。（2）對(duì)存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題科室，醫(yī)院視情形給予通報(bào)批評(píng)、限期整改行政處分和對(duì)應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。問(wèn)題嚴(yán)重，對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話；仍無(wú)改善，給予對(duì)應(yīng)組織處理。二、活動(dòng)安排（一）自查自糾階段（5月至6月）依據(jù)市衛(wèi)生局整改方案確定活動(dòng)內(nèi)容，組織力量對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)情況認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查，排查梳理抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題制訂整改方法，立即整改。各臨床科室自查整改匯報(bào)務(wù)必于6月10日前報(bào)醫(yī)務(wù)科。由藥劑科負(fù)責(zé)完成調(diào)查匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成自查整改匯報(bào)，兩匯報(bào)于6月15日前報(bào)市衛(wèi)生局。（二）迎接督導(dǎo)檢驗(yàn)階段（7月至9月）在連續(xù)抓好整改基礎(chǔ)上，認(rèn)真做好連接膠州市、青島兩級(jí)衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢驗(yàn)和關(guān)鍵抽查準(zhǔn)備工作，連接上級(jí)督導(dǎo)檢驗(yàn)。（三）總結(jié)提升階段（10月）根據(jù)市衛(wèi)生局相關(guān)要求，對(duì)上級(jí)行政部門督導(dǎo)檢驗(yàn)中提出存在問(wèn)題認(rèn)真抓好整改，不停提升醫(yī)院抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平，全方面實(shí)現(xiàn)上級(jí)衛(wèi)生行政部門提出控制指標(biāo)，形成基礎(chǔ)抗菌藥品臨床應(yīng)用合理管理長(zhǎng)久有效工作機(jī)制。10月10日前形成醫(yī)院專題整改活動(dòng)總結(jié)，報(bào)送市衛(wèi)生局。三、工作關(guān)鍵點(diǎn)（一）提升認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體醫(yī)師、藥師要從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，切實(shí)提升對(duì)專題政治活動(dòng)關(guān)鍵性認(rèn)識(shí)。醫(yī)院各級(jí)要加強(qiáng)對(duì)專題整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化方法，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)，人員落實(shí)，工作落實(shí)，責(zé)任落實(shí)，確保活動(dòng)順利落實(shí)。（二）突出關(guān)鍵，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)院和各部門、各臨床科室要認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查研究，針對(duì)各自存在關(guān)鍵問(wèn)題和突出矛盾制訂切實(shí)應(yīng)對(duì)方法認(rèn)真進(jìn)行整改和處理，確保專題整改活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在效果。（三）重視宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)。要采取一切可利用方法，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾抗菌藥品使用知識(shí)宣傳，強(qiáng)化對(duì)患者抗菌藥品合理使用說(shuō)明通知，糾正社會(huì)公眾和患者對(duì)抗菌藥品作用不正確定識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)公眾和患者了解、支持、配合合理使用抗菌藥品，避免醫(yī)患糾紛。要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握合理使用抗菌藥品知識(shí)和技術(shù)，提升