2020版心內(nèi)科臨床疾病診療規(guī)范全集

2020版臨床疾病診療規(guī)范

心內(nèi)科

目錄

第一章心力衰竭一———4

第一節(jié)慢性心力衰竭-----------------------------------------------------4

第二節(jié)急性心力衰竭--6

第二章心律失常-------------------------------------------------------------7

第一節(jié)竇性心律失常-----------------------------------------------------7

竇性心動(dòng)過(guò)速-----------------------------------------------------7

竇性心動(dòng)過(guò)緩-----------------------------------------------------8

竇性停搏---------------------------------------------------------8

竇房傳導(dǎo)阻滯-----------------------------------------------------9

病態(tài)竇房結(jié)綜合征-------------------------------------------------9

第二節(jié)房性心律失常----------------------------------------------------10

房性期前收縮----------------------------------------------------10

房性心動(dòng)過(guò)速----------------------------------------------------10

心房撲動(dòng)--------------------------------------------------------11

心房顫動(dòng)--------------------------------------------------------11

第三節(jié)房室交界區(qū)性心律失常--------------------------------------------13

房室交界區(qū)性期前收縮一一13

房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律--------------------------------------14

非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速------------------------------------14

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速--------------------------------------------15

預(yù)激綜合征------------------------------------------------------15

第四節(jié)室性心律失常----------------------------------------------------16

室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速------------------------------16

室性心動(dòng)過(guò)速----------------------------------------------------18

心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)----------------------------------------------19

第五節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯----------------------------------------------------20

房室傳導(dǎo)阻滯--20

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯----------------------------------------------------23

第三章心臟驟停與心臟性猝死------------------------------------------------29

第四章高血壓--------------------------------------------------------------30

原發(fā)性高血壓----------------------------------------------------------30

第五章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病--------------------------------------------32

第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛----------------------------------------------------32

第二節(jié)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死---------------------------33

第三節(jié)ST段抬高型心肌梗死--35

第四節(jié)其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病--36

無(wú)癥狀冠心病----------------------------------------------------36

心肌橋----------------------------------------------------------37

第六章心臟瓣膜病----------------------------------------------------------38

第一節(jié)二尖瓣疾病------------------------------------------------------38

二尖瓣狹窄------------------------------------------------------38

二尖瓣關(guān)閉不全--38

第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病----------------------------------------------------39

主動(dòng)脈瓣狹窄-------------------------------------------------39

2

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全----------------------------------------------40

第三節(jié)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病------------------------------------------41

三尖瓣狹窄----------------------------------------------------41

三尖瓣關(guān)閉不全------------------------------------------------41

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全----------------------------------------------42

第七章感染性心內(nèi)膜炎---------------------------------------------------42

第八章心肌疾病----------------------------------------------------------47

第一節(jié)原發(fā)性心肌病-------------------------------------------------47

擴(kuò)張型心肌病--------------------------------------------------47

第二節(jié)特異性心肌病--------------------------------------------------48

圍生期心肌病--------------------------------------------------48

第三節(jié)心肌炎--------------------------------------------------------48

第九章血管疾病---------------------------------------------------------------50

第一節(jié)主動(dòng)脈夾層----------------------------------------------------50

第二節(jié)周圍血管病----------------------------------------------------50

第十章肺血管病----------------------------------------------------------52

第一節(jié)肺栓塞--------------------------------------------------------52

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥----------------------------------------------52

非血栓性的肺動(dòng)脈栓塞癥----------------------------------------53

第二節(jié)肺動(dòng)脈高壓----------------------------------------------54

3

第一章心力衰竭

第一節(jié)慢性心力表竭

【概述】

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，是心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障

礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體

循環(huán)淤血及外周水腫）等。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、

速度、分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢

性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。

心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。發(fā)達(dá)國(guó)家的

心衰患病率為1.5虹2.0%,270歲人群患病率210虬2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)35-74

歲成人心衰患病率為0.9虬我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病

的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心衰患病率呈持

續(xù)升高趨勢(shì)。

原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可

導(dǎo)致心衰。識(shí)別這些病因是心衰診斷的重要部分，從而能盡早采取特異性或針對(duì)性治療。

目前仍未心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰

發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，

心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，分為

4個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。NYHA心功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法，常用于

評(píng)價(jià)患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化。

心衰是一種嚴(yán)重的疾病,5年存活率與惡性腫瘤相仿。嚴(yán)重心衰［紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心

功能分級(jí)IV級(jí)］患者年平均病死率為401r50%;伴進(jìn)行性臨床癥狀的男性心衰患者,5年死亡率

達(dá)62雙死亡原因依次為泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）

【臨床表現(xiàn)】

1.常見(jiàn)癥狀①呼吸困難:肺淤血所致，依病情不同可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼

吸困難，甚至端坐呼吸;②疲勞和虛弱;③咳嗽，多為干咳。④夜尿和少尿，前者見(jiàn)于心衰早期,

后者由心排出量顯著減少所致,提示預(yù)后不良:⑤胃腸道癥狀，系由于腹內(nèi)臟器淤血和水腫，可

出現(xiàn)上腹不適、飽脹感、畏食、惡心、嘔吐和便秘等。止匕外，還可有遲鈍、記憶力減退、思維

紊亂,甚至產(chǎn)生精神癥狀,尤多見(jiàn)于老年患者。

2.常見(jiàn)體征①心血管檢查有心臟增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）。奔馬律、交替脈;

②可出現(xiàn)靜脈壓升高表現(xiàn),如頸靜脈明顯充盈、肝頸靜脈逆流征陽(yáng)性;③肝腫大;④體液潴

留超過(guò)正常體重（干重）5%以上可出現(xiàn)外周水腫，先見(jiàn)于足踝部和脛前部，臥床者的腰舐部，嚴(yán)

重者有腹水和全身水腫。

3.輔助檢查心電圖、X線胸片、二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲、核素心室造影和心肌灌

注顯像、冠狀動(dòng)脈造影以及心肌活檢等;實(shí)驗(yàn)室檢查如檢測(cè)血電解質(zhì)、腎功能、肝功能等，有

助于明確心衰的病因，作出診斷和鑒別診斷。血漿B型鈉尿肽（brainnatriuretic

peptide,BNP）和N-末端B型鈉尿肽前體（N-terminalprobrainnatriureticpeptide,

NT-proBNP）E證實(shí)有助于心衰的診斷和預(yù)后評(píng)估。

4.心功能不全程度的評(píng)估采用NYHA分級(jí)法,分為「IV級(jí)。簡(jiǎn)單易行，但屬主觀評(píng)估,與反

映左心室收縮功能的左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF并不完全一致。

【診斷要點(diǎn)】

1.慢性收縮性心衰①左心室增大、左心室收縮期末容量增加、LVEFW40%②有基礎(chǔ)心臟病

4

的病史、癥狀和體征;③呼吸困難，；④全身體液潴留的表現(xiàn)如下肢水腫、肝大等。

2.慢性舒張性心衰①有典型心衰的癥狀和體征:②LVEF正常(〉45%),左心腔大小正常;③

有左心室舒張功能異常的證據(jù);④無(wú)心臟瓣膜異常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸潤(rùn)型

心肌病、，限制型心肌病等。后面3項(xiàng)須應(yīng)用超聲心動(dòng)圖作出評(píng)估。

3.慢性心衰的階段劃分根據(jù)心衰的發(fā)生和演變,從心衰的高危人群進(jìn)展為器質(zhì)性心臟病，

出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征,直至成為難治性心衰的全程，可區(qū)分為A、B、C、D四個(gè)階段。

【治療方案和原則】

1.一般治療①消除心衰的誘因，如感染、心律失常尤其快速型心房顫動(dòng)、電解質(zhì)紊亂、肺

梗死，以及用藥不當(dāng):②積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變;③調(diào)整生活方式,如限制鈉鹽攝入

在2~3g/d(輕度)或＜2g/d(中重度心衰)，限制液體攝入、低脂飲食、戒煙。失代償期須臥床休

息:④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激。

2.藥物治療已確定有效的藥物如下

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):常用制劑及其起始劑量/目標(biāo)劑量如下：卡托普利

6.25mg,每日3次/50mg,每日3次；依那普利2.5mg,每日2次/10~20mg,每日2次；雷米普利

L5~2.5mg,每日1次/10mg,每日1次;賴諾普利2.5~5mg,每日1次/20~40ng,每日1次:培噪

普利2mg,每日1次/4~8mg,每日1次；貝那普利2.5~5mg,每日1次/5~10mg,每日1次;福辛普

利5~10mg,每日1次/40mg,每日1次,西拉普利0.5mg,每日1次/r2.5mg,每日1次。均從小

劑量開(kāi)始,每隔廣2周劑量加倍,直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

(2)B受體阻滯劑(B-B):從小劑量開(kāi)始,美托洛爾緩釋劑(琥珀酸美托洛爾)12.5mg/d,酒石

酸美托洛爾平片6.25mg,每日3次，比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg,每日2次,采用滴

定法,每2、4周劑量加倍;直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

(3)利尿劑:首選褸利尿劑,從小劑量開(kāi)始,如吠塞米lO^Omg/d,逐步加量,其劑量一般不

受限制，必要時(shí)可靜脈給藥。亦可用依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁尿胺)或托拉塞米曝嗪類

利尿劑僅適用于輕度體液潴留或伴高血壓患者，方法為氫氯睡嗪12.5~25mg/d,酌情可增至

100mg/do還可應(yīng)用氯曝酮、阿米洛利或氨苯蝶咤。

(4)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):適用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。從小劑量開(kāi)始,

各種制劑的起始劑量/推薦劑量如下：坎地沙坦4~8mg,每日1次/32mg,每日1次;緬沙坦

Z0~40mg,每日2次/16Dmg,每日2次；氯沙坦25~50mg,每日1次/50~100mg,每日1次；厄貝沙

坦10mg,每日1次/300mg,每日1次;替米沙坦40mg,每日1次/80mg,每日1次

(5)地高辛:采用維持量療法,即起始便用固定劑量0.125飛:25mg/d,心衰伴快速型心房顫

動(dòng)的患者，可適當(dāng)增加劑量，以控制心室率。

(6)醛固酮受體拮抗劑:適用于中重度心衰、NYHAIV級(jí)患者。螺內(nèi)酯起始劑量5~10mg/d,

一般應(yīng)用劑量20nig/d,增加劑量需注意監(jiān)測(cè)血鉀。

3.心衰各個(gè)階段的處理階段A:應(yīng)積極控制各種危險(xiǎn)因素治療高血壓、冠心病、糖尿病等。

有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACE或ARBo階段B:除階段A的措施外,對(duì)于心肌梗死后或LVEF低

下者可用ACEI或3-B:階段C:適用階段A和B的措施,常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、3-B,還可酌情

應(yīng)用螺內(nèi)酯等。階段D:除上述措施，須應(yīng)用特殊干預(yù)方法。

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第二節(jié)急性心力表竭

【概述】

急性心衰可分為急性左心衰和急性右心衰。后者較少見(jiàn),往往由急性右心室梗死或大面積

肺梗死所致。急性左心衰則較為常見(jiàn),系由于各種心臟疾病引起的急性左心室心肌收縮力顯著

降低,或表現(xiàn)為心室負(fù)荷加重或左心房排血受阻,導(dǎo)致左心室排血不足,肺循環(huán)壓力急劇升高,

發(fā)生肺淤血的臨床表現(xiàn)。本節(jié)主要討論急性左心衰。

【臨床表現(xiàn)】

主要為肺水腫，有突發(fā)的呼吸困難，伴或不伴哮鳴音,呈端坐呼吸、焦慮不安。早期呈間質(zhì)

性肺水腫表現(xiàn):呼吸頻速、咳嗽而無(wú)泡沫樣痰，呼吸音粗,有哮鳴音和肺底細(xì)濕啰音。中晚期呈

肺泡性肺水腫表現(xiàn):極度氣急、焦慮煩躁、有瀕死感;吸氣性肋間隙和鎖骨上窩凹陷，呼吸音粗

糙響亮:劇咳伴粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布哮鳴音和中粗濕啰音。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)低血壓、心

源性休克，伴大汗、皮膚濕冷、蒼白、發(fā)絹，甚至有意識(shí)障礙。

【診斷】

根據(jù)典型的癥狀和體征,有的患者還有基礎(chǔ)心臟病的病史和表現(xiàn)，診斷一般不困難。須與

重度發(fā)作的支氣管哮喘相鑒別,此癥患者多有反復(fù)發(fā)作史,肺部主要為哮鳴音,干啰音，很少表

現(xiàn)為濕啰音，也無(wú)大量泡沫樣血痰。還需與成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相鑒別,此種患者

的呼吸困難和體位關(guān)系不大，血痰呈稀血水樣而非泡沫樣，且無(wú)頸靜脈怒張、奔馬律等。急性

左心衰竭伴心源性休克時(shí)需與其他原因所致的休克相鑒別。心源性休克常伴發(fā)肺淤血和肺水

腫,其他原因的休克則不可能存在此種伴發(fā)現(xiàn)象。

【治療方案和原則】

1.一般治療①應(yīng)置于監(jiān)護(hù)病房，密切觀察病情和生命體征;②體位:取坐位，雙腿下垂;③

高流量吸氧;④四肢輪換扎止血帶

2.一般藥物治療①嗎啡3~5mg,靜脈注射3分鐘，必要時(shí)15分鐘后可重復(fù),共2~3次;或

5~10mg皮下或肌內(nèi)注射;②吠塞米20~40mg,靜脈注射,必要時(shí)可重復(fù);③氨茶堿0.25g

葡萄糖水稀釋后靜脈緩慢推注(10分鐘)，必要時(shí)4飛小時(shí)后可重復(fù);④糖皮質(zhì)激素，地塞米松

5~10mg,靜脈注射。

3.血管活性藥物應(yīng)用①硝酸酯類：硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量5~10ug/min,可遞增至

100~200ug/min;或硝酸異山梨酯10mg/h靜脈滴注;②硝普鈉，起始劑量宜小，25ug/min,根據(jù)

血壓調(diào)整至合適的維持量;③兒茶酚胺類正性肌力藥:多巴胺5~15Mg/(kg.min),多巴酚丁胺

3~10ug/(kg?min),均靜脈滴注;④磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)先給予負(fù)荷量50ug/kg,繼以

0.375~0.75ug/(kg?min)靜脈滴注;⑤BNP:重組B型鈉尿肽(thBN)先給予負(fù)荷量1.5~2H8/kg

靜脈推注,繼以靜脈滴注維持0.0075^0.01ug/(kg-min)0

4.伴低血壓傾向患者靜脈用藥的選擇根據(jù)收縮壓和肺淤血情況來(lái)選擇用藥:①收縮壓1m,

有肺淤血:可應(yīng)用吠塞米加血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油、硝普鈉)；②收縮壓85~10omHg,有肺淤血：

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和(或)正性肌力藥(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑)：③收縮壓＜85mHg,無(wú)肺

淤血，也無(wú)頸靜脈怒張:快速補(bǔ)充血容量;④收縮壓＜85mHg,有肺淤血：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)

充血容量(肺嵌壓應(yīng)W18mmHg),應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素等。

6

第二章心律失常

第一節(jié)竇性心律失常

竇性心動(dòng)過(guò)速

【概述】

正常竇性心律沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，隨年齡、性別和體力活動(dòng)等不同竇性心律頻率有所不

同。成人60^100次/分,6歲以下的小孩可大于100次/分，初生嬰兒則可達(dá)100^150次/分。

竇性心律頻率超過(guò)正常的上限，即稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速十分常見(jiàn),通常都是自律

性的增加，正常人在情緒激動(dòng)焦慮、飲酒、體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、吸煙、喝茶或咖啡時(shí)可發(fā)生，病

理狀態(tài)如發(fā)熱甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、貧血和休克以及應(yīng)用腎上腺素、異丙腎上腺素和

阿托品等藥物也可引起竇性心動(dòng)過(guò)速。另有部分為竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和不適當(dāng)竇性心動(dòng)

過(guò)速。前者較少見(jiàn)，患者竇房結(jié)內(nèi)存在與房室結(jié)雙徑路相似的縱向分離，竇房結(jié)及其結(jié)周組織

構(gòu)成折返回路,可由異位搏動(dòng)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速?；颊叨啻嬖诨A(chǔ)心臟病，常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和心肌病，可發(fā)生于任何年齡，尤其是伴竇房結(jié)病變的老年人。后

者為發(fā)生于正常人群的非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速,無(wú)明顯的生理、病理誘因，靜息時(shí)竇性心律增

快,特征為持續(xù)心律增快且對(duì)最低耐量呈心率過(guò)度反應(yīng),其可能機(jī)制為竇房結(jié)自律性增加或竇

房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感神經(jīng)張力過(guò)度增高而迷走神經(jīng)力減弱。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)患者常主訴心悸，心率在100~180次/分,有時(shí)也可達(dá)到200次/分。自律性增

加者為心率逐漸增快。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速臨床癥狀輕微或缺失，易情緒激動(dòng)。體力負(fù)荷增

加等為誘因，可有自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。發(fā)作呈突發(fā)突止特點(diǎn)，多由異位搏動(dòng)引發(fā),而不是生理因

素導(dǎo)致。心悸時(shí)可伴有恐懼及多尿。開(kāi)始發(fā)作較少，之后逐漸增加。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速患者

表現(xiàn)為持久的心悸,靜息狀態(tài)下心率達(dá)到或超過(guò)100次/分，癥狀嚴(yán)重者近似暈厥,發(fā)作和終止

均有移行過(guò)程。

2.心電圖特點(diǎn)頻率在100-180次/分,P波形態(tài)、激動(dòng)順序與竇性P波相同或相似。竇房

結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作之初可有心律不齊，終止時(shí)可見(jiàn)PP間期逐漸延長(zhǎng)（竇房折返環(huán)中的文

氏現(xiàn)象），終止后間歇等于或略長(zhǎng)于竇性周期。刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢，停止后又恢復(fù)原來(lái)

水平。

【診斷要點(diǎn)】

1.具有上述臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn)

2.診斷不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速需確定癥狀與靜息狀態(tài)下或極易誘發(fā)的竇性心動(dòng)過(guò)速有關(guān),

排除房性心動(dòng)過(guò)速以及其他自律性增高的竇性心動(dòng)過(guò)速。Holter監(jiān)測(cè)白天心率在100次/分

以上，夜間心率可正常。

【治療方案及原則】

1.竇性心動(dòng)過(guò)速一般不必進(jìn)行抗心律失常治療。治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病本身，同時(shí)去除誘因。

2.癥狀明顯者可選用腺甘、維拉帕米或地爾硫革,持續(xù)心動(dòng)過(guò)速可選用P受體阻滯劑減慢

心率。

3.對(duì)癥狀較重的竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速可選擇射頻消融治療。

竇性心動(dòng)過(guò)緩

【概述】

當(dāng)竇性心律頻率低于60次/分時(shí),稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩常伴有竇性心律不

齊。常見(jiàn)于健康成人，尤其是老年人、運(yùn)動(dòng)員和睡眠時(shí)。心率在40次/分以上者，主要由于迷

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走神經(jīng)張力增高所致。藥物如IB受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑洋地黃、胺碘酮以及鎮(zhèn)靜劑、

擬膽堿能藥物等也可引起心動(dòng)過(guò)緩，其他原因包括自主神經(jīng)功能紊亂、顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重缺氧、

低溫、高血鉀和甲狀腺機(jī)能減退等病理狀態(tài)。竇房結(jié)病變?nèi)绮B(tài)竇房結(jié)綜合征、下壁心肌梗

死亦常發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩。

【臨床表現(xiàn)】

L臨床特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)緩心率不低于50次/分時(shí)，患者通常無(wú)癥狀。心率過(guò)低可因心搏出

量減少而導(dǎo)致血壓降低,有頭暈、乏力眼花甚至?xí)炟拾Y狀,嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。

2.心電圖表現(xiàn)竇性心律,P波形態(tài)與正常竇性P波一致，心率小于60次/分,常伴有竇性心

律不齊，嚴(yán)重者可有逸搏。

【診斷要點(diǎn)】

1.伴或不伴心動(dòng)過(guò)緩癥狀。

2.心電圖或Holter平均心率小于60次/分。

【治療方案及原則】

1.如果患者無(wú)癥狀,可以不必治療。

2.因心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)心排血量不足癥狀時(shí),可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素以及麻黃堿等藥物,

同時(shí)積極治療原發(fā)病，去除引起竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因。但長(zhǎng)期藥物治療往往效果不確切，易發(fā)

生副作用。

3.藥物治療無(wú)效或者需應(yīng)用負(fù)性變時(shí)作用藥物時(shí),應(yīng)行永久起搏器置入。

竇性停搏

【概述】

竇房結(jié)在一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不能產(chǎn)生沖動(dòng)，以致未能激動(dòng)心房或整個(gè)心臟時(shí),稱為竇

性停搏或竇性靜止。迷走神經(jīng)張力增高。（如壓迫頸動(dòng)脈竇、刺激咽部、氣管插管等）或頸動(dòng)

脈竇過(guò)敏時(shí)均可發(fā)生竇性停搏，急性心肌梗死、腦血管意外、麻醉、缺氧和竇房結(jié)自身病變等

亦可導(dǎo)致竇性停搏，也有由奎尼丁、乙酰膽堿、鉀鹽和洋地黃類藥物導(dǎo)致者。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏無(wú)逸搏發(fā)生時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、黑朦、抽搐或短暫意識(shí)障礙，

嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-Stokes綜合征乃至死亡。

2.心電圖特點(diǎn)心電圖表現(xiàn)為較正常的PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波產(chǎn)生,或P波與QRS

波均無(wú),長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。

【診斷要點(diǎn)】

1.竇性停搏的相關(guān)癥狀。

2.心電圖長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P波產(chǎn)生。

【治療方案及原則】

參考竇性心動(dòng)過(guò)緩。

竇房傳導(dǎo)阻滯

【概述】

竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯,部分或全部不能到達(dá)心房，引起心房和

心室停搏，稱為竇房傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯）。迷走神經(jīng)張力增高和頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、急性下壁心肌

梗死、心肌病、洋地黃或奎尼丁中毒、高血鉀時(shí)可發(fā)生竇房阻滯。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)同竇性停搏。

2.心電圖特點(diǎn)竇房阻滯按其程度可分為一度、二度和度。由于體表心電圖不能顯示竇房

結(jié)電活動(dòng)，因而診斷一度竇房阻滯,三度竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難,只有二度竇房阻滯可

以從心電圖上表現(xiàn)出來(lái)。二度竇房阻滯分為莫氏I型（文氏）阻滯和莫氏n型阻滯。文氏阻滯

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表現(xiàn)為PP間期逐漸縮短,直至脫落出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期,此長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍,

應(yīng)與竇性心律不齊鑒別。莫氏n型阻滯表現(xiàn)為P波之間出現(xiàn)長(zhǎng)間歇,是基本PP間期的倍數(shù),

由此可區(qū)別于竇性停搏。竇房阻滯后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床癥狀。

2.二度竇房阻滯主要由心電圖診斷。

【治療方案及原則】

參考下文病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【概述】

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（s）,簡(jiǎn)稱病賣綜合征,是由于竇房結(jié)或其周圍組織病變導(dǎo)致功能減退,

使竇房結(jié)沖動(dòng)形成或向心房傳導(dǎo)障礙,產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的臨床綜合征。包括竇性

心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯和慢快綜合征。病竇綜合征常同時(shí)合并心房自律性異常和房

室傳導(dǎo)阻滯。冠心病、膠原病、心包炎淀粉樣變性、纖維化和脂肪沒(méi)潤(rùn)、退行性病變、心臟

手術(shù)等均可損害竇房結(jié)，使竇房結(jié)與心房的連接中斷。迷走神經(jīng)張力增高蛛網(wǎng)膜下腔出血、藥

物毒性（洋地黃、奎尼丁、B受體阻滯劑等）以及高血鉀均可引起病竇綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床特點(diǎn)本病發(fā)病年齡不限、病程不一，患者表現(xiàn)為與心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速有關(guān)的癥狀。

①心動(dòng)過(guò)緩所致癥狀：以腦心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。輕者乏力、反

復(fù)發(fā)作的頭昏、眼花、失眠、胸痛、心悸、胸悶、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等，易被誤診

為神經(jīng)癥,老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。嚴(yán)重者可引起短暫黑朦、近乎暈厥

暈厥、抽搐或Adams-Stokes綜合征發(fā)作。心排出量過(guò)低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注，還可致

尿少、消化不良。②心動(dòng)過(guò)速所致癥狀:部分患者合并短陣室上性。快速心律失常發(fā)作，即慢

快綜合征?？焖傩穆墒С０l(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/分以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，患者

可有心悸、心絞痛等癥狀,心動(dòng)過(guò)速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。③原有心臟

病癥狀加重，引起心力衰竭,可因冠狀動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)為心悸、胸悶氣促、心絞痛甚至心肌

梗死。

2.心電圖特點(diǎn)心電圖可表現(xiàn)為非藥物引起的嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇

房阻滯、交界性或室性逸搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征（緩慢性心律失常與快速心律失

常交替出現(xiàn)，后者多為心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)以及房性心動(dòng)過(guò)速），快速心律失常自動(dòng)停止后，竇

性心律常于長(zhǎng)達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn)。雙結(jié)病變患者心電圖表現(xiàn)為房室交界區(qū)逸搏延遲出

現(xiàn)（逸搏周期》15秒）、房室交界區(qū)逸搏心律過(guò)緩（交界區(qū)心率《40次分）、房室傳導(dǎo)阻滯，偶

見(jiàn)合并束支傳導(dǎo)阻滯。Holter檢查可有與癥狀相關(guān)的顯著心動(dòng)過(guò)緩。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床癥狀即心電圖典型表現(xiàn)可確定診斷。

2.Holter記錄到與暈厥等癥狀相關(guān)的顯著心動(dòng)過(guò)緩,可提供有力證據(jù)。

3.固有心率測(cè)定低于正常值。

4.阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不能使心率明顯增加,存在竇房結(jié)變時(shí)功能不良。

5.食管調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間或竇房傳導(dǎo)時(shí)間異常，但敏感性和特

異性較差，臨床意義不大。

6.除外生理性如老年、睡眠或運(yùn)動(dòng)員心動(dòng)過(guò)緩，排除藥物和甲狀腺功能減退、黃疸等其他

病理狀態(tài)。

【治療方案及原則】

1.患者無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀可不必治療,需定期隨訪

2.有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者應(yīng)接受起搏治療，如不伴房室傳導(dǎo)異常,可選用心房單

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腔起搏,否則應(yīng)選用雙腔起搏以維持正常的房室激動(dòng)順序。部分單獨(dú)竇房結(jié)病變患者會(huì)逐漸進(jìn)

展至雙結(jié)病變。竇房結(jié)變時(shí)功能不良患者應(yīng)置人頻率適應(yīng)性起搏器

3.慢快綜合征患者，使用抗心律失常藥物以及洋地黃等藥物會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)

阻滯，可在起搏治療后應(yīng)用抗心律失常藥物或行射頻消融治療心動(dòng)過(guò)速。

第二節(jié)房性心律失常

房性期前收縮

【概述】

房性期前收縮激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外的心房組織，正常成年人24小時(shí)Holter檢查，約

60%的患者有房性期前收縮發(fā)生,各種器質(zhì)性心臟病患者亦常發(fā)生房性期前收縮。

【診斷】

房性期前收縮依靠心電圖診斷,心電圖表現(xiàn)為與竇性P波不同的房性期前收縮的P波提前

發(fā)生。發(fā)生很早的房性期前收縮可重疊于前面的T波之上,且不能下傳心室，易誤認(rèn)為竇性停

搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。房性期前收縮常伴不完全性代償間期,少數(shù)房性期前收縮發(fā)生為能擾亂竇

房結(jié)的節(jié)律伴完全性代償間期。

【治療】

房性期前收縮通常不需治療,當(dāng)有明顯癥狀或誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)予治療。首先應(yīng)避

免吸煙、飲酒、飲咖啡等誘因，藥物治療首選B受體阻滯劑，必要時(shí)選擇普羅帕酮、莫雷西嗪

等。

房性心動(dòng)過(guò)速

(-)局灶性房性心動(dòng)過(guò)速

【概述】

局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)定義為激動(dòng)規(guī)律性地起源自心房很小區(qū)域，然后離心地

擴(kuò)布,并于此后心動(dòng)周期內(nèi)很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜的激動(dòng)，心房率通常在100~250次/分。

【臨床表現(xiàn)】

癥狀表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及

呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性,少數(shù)呈無(wú)休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間

短的房速,患者很少有癥狀。局灶性房速患者的臨床一般為良性過(guò)程，但如無(wú)休止性發(fā)作可以

導(dǎo)致心律失常性心肌病。

【診斷】

1.心電圖診斷局灶性房速時(shí)，心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速，如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻

滯，則可以排除陣發(fā)性室上速。

2.心電圖P形態(tài)與房速的起源部位根據(jù)局灶性房速時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波形態(tài),可

以初步判定其起源部位。P波在工和aWL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或VH導(dǎo)聯(lián)呈正相，提示左房起源。此

外,下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相,提示激動(dòng)呈由足向頭部方向的傳導(dǎo);下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相,提示激動(dòng)

呈由頭部向足方向的傳導(dǎo)。起源于高位終末崎或右上肺靜脈房速的P波形態(tài)可以與竇性心律

的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在VI導(dǎo)聯(lián)多呈正相。

3.心內(nèi)電生理診斷心內(nèi)電生理檢查表現(xiàn)為心房激動(dòng)是從一個(gè)局灶點(diǎn)呈放射狀傳導(dǎo)，心內(nèi)

膜的激動(dòng)不占據(jù)整個(gè)心房激動(dòng)周長(zhǎng)，為局灶性房速的顯著特點(diǎn)。常規(guī)的心內(nèi)電生理檢查方法可

以通過(guò)以下特征作出診斷:①在房速時(shí),能標(biāo)測(cè)到較體表心電圖P波明顯提前和比其他心房部

位更早的局部最早心房激動(dòng)點(diǎn);②心房激動(dòng)順序符合從該局部最早心房激動(dòng)點(diǎn)呈單一的放射

狀和規(guī)律性傳導(dǎo);③在該局部行心房SIS1刺激的激動(dòng)順序與房速時(shí)完全相同;④在局灶點(diǎn)行

單點(diǎn)消融可以終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作;⑤排除大折返機(jī)制的房速。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可直觀展現(xiàn)房速的

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激動(dòng)順序,可見(jiàn)激動(dòng)從最早起源點(diǎn)向周圍傳播

【治療】

房速急性發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可采取同步直流電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可采用抗心

律失常藥物復(fù)律,或應(yīng)用藥物控制心室率。導(dǎo)管消融是癥狀顯著反復(fù)發(fā)作的局灶性房速患者治

療的首選。

（二）折返性房速

大折返性房速少見(jiàn),其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返,起搏拖帶標(biāo)測(cè)和三

維電生理標(biāo)測(cè)有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。

（三）多源性房速

多源性房速為一種不規(guī)律的房速,其特點(diǎn)是P波形態(tài)多變（三種或三種以上）、頻率不一、

節(jié)律不整,有時(shí)不易與房撲鑒別這種心律失常的最常見(jiàn)原因是肺部疾病,其次是代謝或電解質(zhì)

紊亂和由洋地黃過(guò)量所致?？剐穆墒СＫ幬锖苌儆行?部分病例鈣離子通道阻滯劑有效。由于

多存在嚴(yán)重的肺部疾病，因此通常禁忌使用B受體阻滯劑。而治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和

（或）糾正電解質(zhì)紊亂。慢性期治療可以應(yīng)用非二氫毗咤類鈣離子通道阻滯劑而電復(fù)律、抗心

律失常藥物或?qū)Ч芟谥委煹染鶡o(wú)效。

心房撲動(dòng)

（一）三尖瓣峽部依賴的心房撲動(dòng)

【概述】

心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）是一種常見(jiàn)的快速性房性心律失常,房撲多合并器質(zhì)性心臟病,發(fā)病

率為88/（10萬(wàn)人?年），其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加。

【分類】

I型房撲又稱典型房撲，心房率為240~350次/分，可以被心房起搏拖帶；II型房撲又稱不

典型房撲,心房率＞350次/分,?？赊D(zhuǎn)化為房顫,不可以被心房起搏拖帶。根據(jù)心房的激動(dòng)順序

I型房撲可分為逆鐘向房撲和順鐘向房撲。

【臨床表現(xiàn)】

房撲患者常有心悸、呼吸困難、乏力或胸痛等癥狀，房撲1:1下傳會(huì)引起極快心室率，可

導(dǎo)致心力衰竭、心肌缺血、暈厥和心動(dòng)過(guò)速性心肌病。此外，房撲時(shí)心房機(jī)械收縮功能減低，

增加了心房血栓形成引起血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

【診斷】

體表心電圖逆鐘向房撲下壁導(dǎo)聯(lián)F波向下，而VI導(dǎo)波向上,V6導(dǎo)聯(lián)F波向下。順鐘向房

撲下壁導(dǎo)聯(lián)P波向，

【治療】

房速急性發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)心力衰竭可采取同步直流電復(fù)律,血流動(dòng)力學(xué)

穩(wěn)定可采用抗心律失常藥物復(fù)律或應(yīng)用藥物控制心室率。導(dǎo)管消融是典型房撲的一線治療。

心房顫動(dòng)

【概述】

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），是一種心房電活動(dòng)極度紊亂而損及機(jī)械功能為特點(diǎn)的室上性快速

性心律失常,心電圖上表現(xiàn)為固有P波消失,而代之以大小形態(tài)及頻率均多變的快速顫動(dòng)波。

［分類］

房顫分為初發(fā)房顫和反復(fù)發(fā)作的房顫。初發(fā)房顫定義為首次出現(xiàn)的房顫,不論其有無(wú)癥狀

和能否自動(dòng)復(fù)律。房顫發(fā)作22次則稱為反復(fù)發(fā)作的房顫，包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永

久性房顫。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）指能自行轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)時(shí)間7天的房顫,一般（48小時(shí)。

持續(xù)性房顫（persistentAF）為持續(xù)時(shí)間》7天的房顫，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進(jìn)行藥物或

電復(fù)律。既可以由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來(lái)也可以是房顫的首次表現(xiàn)。永久性房顫（perma-nentAF）

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是指復(fù)律失敗或非復(fù)律適應(yīng)證或復(fù)律24小時(shí)內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。

【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)無(wú)特異性的診斷價(jià)值,房顫的癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心室率、心功能、伴隨的疾病、

房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、

疲乏、頭暈和黑朦等癥狀，由于心房利鈉肽的分泌增多還可引起多尿。部分房顫患者無(wú)任何癥

狀,而在偶然的機(jī)會(huì)或者當(dāng)出現(xiàn)房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。同一

患者即可存在癥狀性房顫發(fā)作也可發(fā)生無(wú)癥狀性房顫。

【診斷】

記錄到房顫發(fā)作時(shí)的心電圖是診斷房顫的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果房顫發(fā)作不甚頻繁，可使用動(dòng)

態(tài)心電圖:如果發(fā)作不頻繁，事件記錄儀對(duì)獲得房顫發(fā)作的心電學(xué)資料有所幫助。

【轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律】

1.藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫藥物復(fù)律主要用于新近發(fā)生,特別是48小時(shí)以內(nèi)的陣發(fā)性房顫,I類和III

類抗心律失常藥可以有效復(fù)律。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/歐洲心臟

病學(xué)會(huì)(ESC)頒布的房顫指南建議將氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾作為無(wú)器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)

性房顫的維持竇性心律的起始治療藥物,將胺碘酮,普魯卡因胺、多非利特作為陣發(fā)性房顫的

二線治療藥物。

2.體外直流電同步復(fù)律體外(經(jīng)胸)直流電復(fù)律可作為持續(xù)性(非自行轉(zhuǎn)復(fù)的)房顫發(fā)作時(shí)

伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化患者的一線治療?；颊呖崭?小時(shí),去除義齒,去枕平臥,監(jiān)測(cè)并記錄患者

心電圖。吸氧,建立靜脈通路，靜脈應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜藥物,使患者處于輕度麻醉狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)做好

心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。檢測(cè)并確保除顫器的同步性非常重要,應(yīng)選擇R波明顯的導(dǎo)聯(lián)作為同步監(jiān)護(hù)

導(dǎo)聯(lián)。ACC/AHA/ESC房顫指南推薦首次復(fù)律能量至少200如房顫持續(xù),繼續(xù)給予360J,必要時(shí)

可重復(fù)。房顫直流電復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物可進(jìn)一步提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率。

【竇性心律的維持】

抗心律失常藥物的有效性不令人滿意,所以在房顫治療中，抗心律失常藥物的選擇主要是

考慮安全性的問(wèn)題。2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南建議抗心律失常藥物的選擇如圖2T

所示

【控制房顫心室率】

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對(duì)于房顫急性發(fā)作時(shí)，最初的治療目標(biāo)是保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，伴有快室率的房，如無(wú)心

痛、低血壓等情況,控制心室率即可,使心室率控制100次/分以下通常是房顫治療的第一步和

最重要的一步，靜息和日?；顒?dòng)時(shí)的心率必須都得到控制,現(xiàn)有的房顫指南中將心室率滿意控

制的標(biāo)準(zhǔn)定為靜息時(shí)60~80次/分,中度活動(dòng)后心室率在90-115次/分,B受體阻滯劑和非二氫

毗咤類鈣離子通道阻滯劑常作為首選藥物，因?yàn)檫@些藥物可以使心室率得到快速控制。一般在

30分鐘內(nèi)即可使心室率降至100次/分以下。與B受體阻滯劑和非二氫毗咤類鈣離子通道阻

滯劑相比，地高辛控制心室率的作用較差,特別是控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率。

【房顫的抗栓治療】

無(wú)論是陣發(fā)性房顫還是慢性房顫患者均需抗栓治療，除非是孤立性房顫或存在抗栓治療

的禁忌證。

1.華法林應(yīng)用指征年齡275歲，心功能不全和（或）充血性心力衰佐心室射血分?jǐn)?shù)W35%

或短軸縮短率〈25%）,高血壓病，或糖尿病作為腦卒中的中等危險(xiǎn)因素。既往腦卒中史、短暫腦

缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史，二尖瓣狹窄和瓣膜術(shù)后為卒中高危因素。具有卒中高危因素或具有

22項(xiàng)以上中等,危險(xiǎn)因素的房顫患者方推薦華法林治療。具有一項(xiàng)中危因素的則既可以應(yīng)用

華法林也可以應(yīng)用阿司匹林。

2.抗栓的強(qiáng)度阿司匹林抗血小板治療在指南中推薦的劑量則為81~325mg/d,華法林的抗

凝強(qiáng)度需維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于2.0~3.0之間，機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者1他應(yīng)＞2.5。AR

在2.0~3.0之間，如果仍有血栓栓塞事件發(fā)生，則建議將NR調(diào)整為3.0~3.5,并不推薦聯(lián)合應(yīng)

用阿司匹林。對(duì)于年齡2歲或具有其他中危因素的患者，如果考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)N維持于

1.6~2.5亦可。

3.房顫復(fù)律的抗凝房顫持續(xù)時(shí)間〈48小時(shí)，復(fù)律前不需抗凝,復(fù)律后照卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行抗栓

治療,房持續(xù)時(shí)間248小時(shí)或顫持續(xù)時(shí)間未知時(shí)傳統(tǒng)抗凝的方案是在復(fù)律前3周，復(fù)律后4周

應(yīng)用華法林,并將N雅持于2.0~3.0之經(jīng)食管超聲指導(dǎo)下的復(fù)律可減少房顫復(fù)律前的抗凝時(shí)間,

經(jīng)食管超聲除外血栓后，在復(fù)律前靜脈應(yīng)用普通肝素,監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（FPTD為正

常對(duì)照的1.5-2.0倍,復(fù)律后應(yīng)用華法林,在1達(dá)到2.0~3.0時(shí)停用肝素并繼續(xù)應(yīng)用華法林4

周。如果經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)血栓則進(jìn)行華法林抗凝治療,并在下一次復(fù)律前復(fù)查食管超聲。低分

子肝素在房顫復(fù)徉期間的應(yīng)用價(jià)值目前尚缺少足夠的證據(jù):房顫復(fù)律后長(zhǎng)期的抗栓策略，應(yīng)根

據(jù)其卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇。

第三節(jié)房宣交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮

【概述】

房室交界區(qū)性期前收縮（prematureAVjunctionalbeats）又稱為房室交界區(qū)性早搏，

指起源于房室交界區(qū)域的期前激動(dòng)。房室交界區(qū)域包括房室結(jié)、心房下部和希氏束。房室交

界區(qū)性期前收縮可見(jiàn)于無(wú)或有器質(zhì)性心臟病的患者。

【臨床表現(xiàn)】

患者可無(wú)癥狀，或覺(jué)心悸、漏跳感等。當(dāng)期前收縮發(fā)作頻繁時(shí)可有胸悶、頭暈、乏力等癥

狀。

【診斷要點(diǎn)】

房室交界區(qū)性期前收縮依據(jù)心電圖而診斷。心電圖特征:交界區(qū)提前出現(xiàn)的激動(dòng)向上逆?zhèn)?/p>

心房產(chǎn)生逆行P波，向下激動(dòng)心室產(chǎn)生提前的QRS波:逆?zhèn)鱌波出現(xiàn)在QRS波之前（PR間期＜0.12

秒）、之后（PR間期＜0.20秒）或埋藏在QRS波之中;QRS波多形態(tài)正常,一般多出現(xiàn)完全性代償

間歇,若存在室內(nèi)差異傳導(dǎo),則出現(xiàn)寬大畸形的QRS波,不易與室性期前收縮鑒別。

【治療方案與原則】

房室交界區(qū)期前收縮一般不需要治療。如果期前收縮頻發(fā)患者有相關(guān)癥狀,可選擇B受體

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阻滯劑、IC類抗心律失常藥或非二氫毗咤類鈣離子通道阻滯劑。

房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律

【概述】

房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律(AVjunctionalescapebeatsandAVjunctionalescape

rhythm)既可以是對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)，也可以見(jiàn)于病理情況如嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)

阻滯,此時(shí)的房室交界區(qū)性逸搏和逸搏心律可替代高位節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)心室。在正常情況下，房室

交界區(qū)并不表現(xiàn)出自律性,為潛在心臟起搏點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)的頻率低于房室交界區(qū)，或者竇房結(jié)

的沖動(dòng)未能傳導(dǎo)至房室交界區(qū)，后者可以發(fā)放沖動(dòng)而引起逸搏，連續(xù)出現(xiàn)的逸搏形成逸搏心

律。可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正?；蛴衅髻|(zhì)性心臟病的患者

【臨床表現(xiàn)】

患者可有胸悶、頭昏、乏力，與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。若心房收縮正逢三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，查

體時(shí)可見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)時(shí)的大a波。

【診斷要點(diǎn)】

心電圖特征:在長(zhǎng)于正常竇性PP間期的間歇之后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波,P波缺如，或可

見(jiàn)逆行性P波位于QRS波之前或之后;有時(shí)也可以見(jiàn)到未下傳到心室的竇性P波，即QRS波前

有竇性P波,PR間期(0.12秒:房室交界區(qū)性逸搏的頻率多為40~60次/分,QRS波形態(tài)多正常；

有時(shí)也可見(jiàn)獨(dú)立和緩慢的竇性P波,此時(shí)心房率慢于心室率,稱為房室分離。

【治療方案與原則】

需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療,有些情況可能不需要任何治療,但有些情況時(shí)需應(yīng)用

增加逸搏頻率和改善房室傳導(dǎo)的藥物，或給予心臟起搏治療。

非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速

【概述】

非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速(nonparoxysmalAVjunctionaltachycar-dia)與房室

交界區(qū)自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)，多見(jiàn)于急性下壁心肌梗死、心肌炎、心臟手術(shù)后，偶見(jiàn)于

正常人。服用洋地黃過(guò)程中出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速多提示洋地黃中毒;射頻消融

治療陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速則提示消融部

位為有效部位

【臨床表現(xiàn)】

患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸、胸悶、頭暈以及原有心臟病癥狀加重，但一般沒(méi)有明顯的血流

動(dòng)力學(xué)改變。洋地黃中毒者還會(huì)有洋地黃中毒的其他表現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

心電圖特征:非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作漸始漸止，心率逐漸變化，心動(dòng)過(guò)速

頻率多為70^130次/分;QRS波多呈室上性,其前或后可伴逆行P波。多呈規(guī)則節(jié)律，但洋地黃

中毒常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯而表現(xiàn)不規(guī)則的心室節(jié)律：多數(shù)情況下,心房活動(dòng)由竇

房結(jié)或心房異位節(jié)律點(diǎn)支配,表為房室分離

【治療方案與原則】

首先應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可以密切觀察而無(wú)需特殊處理。若懷疑為

洋地黃中毒,則必須停用洋地黃，同時(shí)予鉀鹽、利多卡因。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

【概述】

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速AVnodal-reentranttachycardia,AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動(dòng)

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過(guò)速的一種常見(jiàn)類型，占全部室上速病例的40獷一般不伴有器質(zhì)性心臟病,可發(fā)生于不同

年齡和性別。其發(fā)病機(jī)制是由于房室結(jié)內(nèi)（或房室交界區(qū)）存在著電生理特性不同的兩條傳導(dǎo)

通路,即房室結(jié)雙徑路，其中快徑路表現(xiàn)為不應(yīng)期長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度快;慢徑路表現(xiàn)為不應(yīng)期短、傳

導(dǎo)速度慢。AVNRT可分為慢一快型（常見(jiàn)型）和快一慢型（少見(jiàn)型）兩種類型。慢一快型者沖動(dòng)

經(jīng)慢徑路下傳,經(jīng)快徑路逆?zhèn)?快一慢型者沖動(dòng)經(jīng)快徑路下傳,經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?/p>

【臨床表現(xiàn)】

AVNRT的癥狀與有無(wú)器質(zhì)性心臟病、心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間有關(guān)。心動(dòng)

過(guò)速呈突發(fā)突止的特點(diǎn)，輕者可有心悸、胸悶、緊張和焦慮;重者可出現(xiàn)心絞痛、心衰、暈厥

甚至休克。如果發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快,或心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)未能及時(shí)恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。查

體時(shí)可見(jiàn)心率增快、第一心音強(qiáng)度固定和心室律絕對(duì)規(guī)則。不伴有器質(zhì)性心臟病的患者通常

預(yù)后良好。

【診斷要點(diǎn)】

心電圖特征起始突然,常由房性期前收縮誘發(fā):QRS波呈室上性:心率130^250次/分,成人

多為150^200次/分,兒童可能更快，偶有低于130次/分的情況:慢一快型者P波常埋于QRS波

內(nèi)不易辨認(rèn),也可在QRS起始形成假性q波,或在QRs終末形成假性s波或r7波:快一慢型者

可見(jiàn)逆行P波,R-PR：少數(shù)患者由于心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快可能出現(xiàn)QRS電交替現(xiàn)象

【治療方案與原則】

1.心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作的處理選擇治療措施時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病史、是否伴有器質(zhì)性心臟病

以及癥狀的耐受程度等綜合考慮。

（1）刺激迷走神經(jīng)：Valsalva動(dòng)作;頸動(dòng)脈竇按壓；以及雙手用力握拳做下蹲動(dòng)作;誘導(dǎo)惡

心;將面部浸于冷水內(nèi)等。

（2）藥物終止心動(dòng)過(guò)速:靜脈用藥過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化。常用藥物有腺昔、鈣離

子通道阻滯劑、洋地黃和B受體阻滯劑等,IA和IC類抗心律失常藥雖能阻斷快徑路逆向傳導(dǎo)，

但很少用于室上性心動(dòng)過(guò)速急性發(fā)作的處理，一般多用于預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVIT）

的復(fù)發(fā)。

（3）直流電復(fù)律：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者盡早考慮電復(fù)律。電復(fù)時(shí)使用能量約

10^50Jo

2.預(yù)防復(fù)發(fā)藥物預(yù)防:事先應(yīng)評(píng)價(jià)患者是否有必要長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防心動(dòng)過(guò)

速反復(fù)發(fā)作,對(duì)于心動(dòng)過(guò)速偶發(fā)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作時(shí)心率不是很快、癥狀不重的患者可

不必長(zhǎng)期使用藥物預(yù)防其發(fā)作。對(duì)于需要藥物預(yù)防發(fā)作者，多首選毒副作用相對(duì)較小的藥物,

如洋地黃、長(zhǎng)效鈣離子通道阻滯劑、長(zhǎng)效B受體阻滯劑。

預(yù)激綜合征

【概述】

預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）又稱Wolf-Parkinson-White綜合征（簡(jiǎn)稱WPW

綜合征），是指心電圖上有預(yù)激表現(xiàn)，同時(shí)伴有