淋巴瘤的診斷和治療姜文奇00R3

惡性淋巴瘤的診斷和治療中山大學腫瘤醫(yī)院內(nèi)科

姜文奇07.08.20241中山大學淋巴瘤研究中心惡性淋巴瘤一、概論二、病因?qū)W三、病理及分類四、臨床表現(xiàn)五、診斷、鑒別診斷六、臨床分期七、治療07.08.20242中山大學淋巴瘤研究中心一、概論 惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結及其他器官中的淋巴組織的惡性腫瘤，是造血系統(tǒng)惡性疾病之一，分為兩大類：1、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’sLymphoma，HL）2、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL）07.08.20243中山大學淋巴瘤研究中心(一)流行病學概況在我國常見惡性腫瘤中占第八位。每年發(fā)病2~4/10萬人口。85%~90%發(fā)病年齡大于>16歲，發(fā)病年齡有兩個高峰，20~30和60歲左右。男女之比為2.42~3.7:1。我國淋巴瘤發(fā)病年齡較年青,NHL多于HD，且高度惡性比例高。07.08.20244中山大學淋巴瘤研究中心（二）惡性淋巴瘤的病因?qū)W

1、病毒感染 人類Burkitt淋巴瘤與EB病毒的感染有關 人類周圍型T細胞型淋巴瘤與HTLV-1感染相關2、免疫抑制 器官移植、自身免疫性疾病3、環(huán)境因素 電離輻射、臨床上曾接受放射及化學治療病人。4、其他

07.08.20245中山大學淋巴瘤研究中心二、惡性淋巴瘤的病理分類

Histologicalclassificationoflymphomas

07.08.20246中山大學淋巴瘤研究中心（一）霍奇金淋巴瘤的病理分類07.08.20247中山大學淋巴瘤研究中心（一）HL的病理特點霍奇金淋巴瘤組織學特點為細胞成分極為復雜，包括腫瘤細胞及各種炎癥細胞。具有診斷意義的巨細胞雙核者稱

Reed-Sternberg氏（R-S）細胞,也稱鏡影細胞，即HL真正的腫瘤細胞，有證據(jù)表明90％以上的RS細胞來源于B細胞。單個核者，稱為霍奇金細胞。RS細胞所占的比例不到1％，其余細胞都是免疫相關細胞，包括淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞、組織細胞。07.08.20248中山大學淋巴瘤研究中心07.08.20249中山大學淋巴瘤研究中心（一）霍奇金淋巴瘤病理分類（Rye）病理組織學分為四類：（1）淋巴細胞為主型（LP）---預后好（2）結節(jié)硬化型（NS）----預后較好（3）混合細胞型（MC）---預后較差（4）淋巴細胞消減型（LD）---預后差07.08.202410中山大學淋巴瘤研究中心（二）霍奇金氏淋巴瘤病理學分類（WHO）WHO（2001）病理組織學分類：結節(jié)淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤

富含淋巴細胞經(jīng)典的霍奇金淋巴瘤 混合細胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴細胞消減型霍奇金淋巴瘤07.08.202411中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202412中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202413中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202414中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202415中山大學淋巴瘤研究中心（二）NHL的病理分類07.08.202416中山大學淋巴瘤研究中心1.NHL工作分類(1982)中度惡性低度惡性高度惡性A。小淋巴細胞B。濾泡性小核裂細胞C。濾泡性大小細胞混合D。濾泡性大細胞E。彌漫性小核裂細胞F。彌漫性大小細胞混合G。彌漫性大細胞H。疫母細胞型I。淋巴母細胞淋巴瘤J。小無裂細胞型：伯基特淋巴瘤K。其它淋巴瘤07.08.202417中山大學淋巴瘤研究中心2、

修訂的歐美淋巴瘤分類（REAL分類）—根據(jù)形態(tài)學特征、免疫表型和/分化階段、遺傳學和臨床特點

B細胞腫瘤

Ⅰ前B細胞腫瘤 Ⅱ外周B細胞腫瘤（又分為11種亞型）

T細胞和NK細胞腫瘤

Ⅰ前T細胞腫瘤 Ⅱ外周T細胞和NK細胞腫瘤（又分為10種亞型）

霍奇金淋巴瘤

Ⅰ淋巴細胞為主型（結節(jié)型+/-彌漫型） Ⅱ結節(jié)硬化型 Ⅲ混合細胞型 Ⅳ淋巴細胞衰減型 Ⅴ暫定型：富于淋巴細胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤07.08.202418中山大學淋巴瘤研究中心

3、WHO淋巴類腫瘤的分類（1）B細胞腫瘤1、前B細胞腫瘤（1）前淋巴母細胞白血病/淋巴瘤2、外周B細胞腫瘤（1）B細胞慢性淋巴細胞白血病/前淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（2）淋巴漿細胞淋巴瘤（免疫細胞瘤）（3）套細胞淋巴瘤（4）濾泡性淋巴瘤（I、II、III級）（5）邊緣帶B細胞淋巴瘤

A：結外（低度惡性B細胞粘膜相關淋巴細胞瘤）B：結內(nèi)（單核樣細胞B細胞淋巴瘤）（6）脾邊緣帶B細胞淋巴瘤（外周循環(huán)中的絨毛狀淋巴細胞）（7）毛細胞白細胞（8）漿細胞瘤/骨髓瘤（9）彌漫性大細胞B細胞淋巴瘤（亞型：原發(fā)縱隔大細胞B細胞淋巴瘤）（10）伯基特淋巴瘤/白血?。?1）血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤（12）原發(fā)滲液性淋巴瘤07.08.202419中山大學淋巴瘤研究中心T細胞和NK細胞腫瘤1、前T細胞腫瘤（1）前T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（2）NK母細胞淋巴瘤2、外周T細胞和NK細胞腫瘤（1）T細胞慢性淋巴細胞白血病/前淋巴細胞白血病（2）大顆粒淋巴細胞白血病

A：T細胞型B：NK細胞型（3）蕈樣霉菌病/Sezary癥候群（4）外周T細胞淋巴瘤、非特異型（暫定細胞類型：中等大細胞型、中與大細胞混合型、大細胞型：暫定亞型：皮下泛T淋巴細胞瘤、肝脾型γδT細胞淋巴瘤）（5）血管免疫母細胞型T細胞淋巴瘤（6）結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（7）腸T細胞淋巴瘤（有/無腸病）（8）成人T細胞淋巴瘤/白血病HTLV（+）（9）間變性大細胞淋巴瘤（T和未定型）

（10）皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤

（11）肝脾T細胞淋巴瘤3、WHO淋巴類腫瘤的分類（2）07.08.202420中山大學淋巴瘤研究中心NHL的各亞型：按發(fā)生頻率排列

（全球9個醫(yī)學中心，1400例）彌漫性大細胞型（B）31%濾泡性淋巴瘤22%邊緣帶，結外（MALT）8%周圍性T細胞型7%小淋細胞（B）型7%外套細胞型6%原發(fā)縱隔大B細胞2%間變性大細胞淋巴瘤2%Burkitt-likeB細胞2%邊緣帶Nodal2%T細胞淋巴母細胞型2%淋巴漿細胞型1%Burkitt型<107.08.202421中山大學淋巴瘤研究中心NHL的WHO分型按惡性度排列惰性非霍奇金淋巴瘤（低度惡性）

小淋巴細胞型，B細胞淋巴漿細胞型

結外邊緣帶淋巴瘤：MALTLYMPHOMA

脾外邊緣帶淋巴瘤:(SplenicLymphomaVillousLymphocytic)

淋巴結外邊緣帶淋巴瘤：Monocytic濾胞性淋巴瘤侵襲性非霍奇金淋巴瘤（中度惡性）

彌漫性大細胞性（B細胞）淋巴瘤

間變性大細胞性（T，NK）淋巴瘤套細胞淋巴瘤

周圍T細胞性淋巴瘤免疫母細胞性（B細胞）性淋巴瘤

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤高度侵襲性惡性淋巴瘤（高度惡性）

小無裂細胞淋巴瘤T-淋巴母細胞型淋巴瘤Burkitt

成人T細胞性淋巴瘤/白血病Burkitt-like07.08.202422中山大學淋巴瘤研究中心NHL各亞型,按惡性度(預后)排列

分類5年存活率間變性大細胞型(T、NK）77結外邊緣帶（MALT）74濾泡性72淋巴漿細胞型59淋巴結邊緣帶57小淋巴細胞型51原發(fā)性縱隔大細胞型50Burkitt樣47彌漫性大B細胞型DLCL46Burkitt型44外套細胞型27T細胞淋巴母細胞型26周圍性T細胞型2507.08.202423中山大學淋巴瘤研究中心

工作分型的特點優(yōu)點：—主要根據(jù)：形態(tài)學特征和生物學行為（低度、中度和高度惡性）—將組織學類型和預后很好地聯(lián)系在一起，應用方便缺點：—不能區(qū)別腫瘤的B和T細胞來源—未包括近年來新發(fā)現(xiàn)的一些淋巴瘤類型—將免疫母歸類為高度惡性的淋巴瘤不妥07.08.202424中山大學淋巴瘤研究中心

REAL/WHO分類的特點優(yōu)點：—根據(jù)形態(tài)學特征、免疫表型、遺傳學和臨床特征定義每種疾病—引入了許多特殊類型淋巴瘤的概念，將各個獨立疾 病分開研究—具有可行性，重復率達85%，與預后相關缺點：—分類較為復雜，難于掌握—有一些術語和暫定名不恰當07.08.202425中山大學淋巴瘤研究中心

三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征1）淺表淋巴結腫大：以淺表淋巴結腫大為首發(fā)癥狀者占60%以上，主要發(fā)生在頸部，腋下，腹股溝等部位。2）咽淋巴環(huán)受侵：指鼻咽部、軟腭、扁桃體、舌根在內(nèi)的環(huán)狀淋巴組織。３）皮膚病變：

特異性皮膚病變發(fā)生在真皮內(nèi)，表現(xiàn)多樣化，腫塊、結節(jié)、浸潤性斑塊，潰瘍、丘疹、斑疹，稱為蕈樣霉菌病。

非特異皮膚病變?nèi)缙胀ㄑ装Y改變，搔癢、癢疹、帶狀皰疹。07.08.202426中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202427中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202428中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202429中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202430中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202431中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202432中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202433中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202434中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202435中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202436中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202437中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202438中山大學淋巴瘤研究中心４）縱隔淋巴結及胸部器官受累：上腔靜脈阻塞綜合征、肺浸潤、肺不張、胸腔積液、心包積液。５）腹腔淋巴結受累：腹痛、腰痛、腹塊、腹瀉、腸梗阻、便血、腸穿孔、吸收不良綜合癥。６）脾腫大：多見于HD，占1/3，可伴腹腔淋巴結病變。７）肝大及肝功能異常：多見于晚期病人。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)07.08.202439中山大學淋巴瘤研究中心８）骨骼病變：占1～2％，主要為NHL。最常見于胸椎和腰椎,肋骨和顱骨次之。骨痛、病理性骨折。９）神經(jīng)系統(tǒng)病變：頭痛、顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)癱瘓、癲癇發(fā)作、脊髓壓迫及截癱。１０）泌尿生殖系統(tǒng)病變：腰痛、腎區(qū)腫塊、睪丸腫塊、子宮或卵巢腫塊。1１）骨髓侵犯：NHL多見可并發(fā)白血病。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)07.08.202440中山大學淋巴瘤研究中心12）B癥狀①發(fā)熱體溫>38℃，不規(guī)則熱型，或特征性周期熱型-回歸熱②盜汗③體重下降（無特殊原因半年內(nèi)體重減輕10％以上）

有三種全身癥狀之一者被定為有B癥狀。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)07.08.202441中山大學淋巴瘤研究中心2、實驗室檢查（1）血液學改變HD常有中度貧血；NHL也常有貧血，可發(fā)生自身溶血性貧血（Coombs試驗陽性）。骨髓侵犯常見。末梢血可出現(xiàn)白血病血像。與急淋白血病很難鑒別。 （2）血液生化 常有血鈣增高、血磷降低、血清堿性磷酸酶增高、乳酸脫氫酶增高、β2微球蛋白增高等

三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)07.08.202442中山大學淋巴瘤研究中心四、惡性淋巴瘤的診斷1）淋巴組織活檢診斷惡性淋巴瘤組織形態(tài)學依據(jù)：①淋巴結正常結構破壞。②淋巴結包膜浸潤。③細胞呈異型性。07.08.202443中山大學淋巴瘤研究中心四、惡性淋巴瘤的診斷１）詳細采集病史特別注意有無B癥狀。２）仔細全面的體格檢查３）實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、血清堿性磷酸酶、肝腎功能乳酸脫氫酶、

β2微球蛋白等

07.08.202444中山大學淋巴瘤研究中心07.08.202445中山大學淋巴瘤研究中心5）骨髓穿刺或活檢6）影像學檢查：胸部正側位X線檢查，腹部B超檢查胸、腹和盆腔CT骨同位素掃描PET-CT四、惡性淋巴瘤的診斷和鑒別07.08.202446中山大學淋巴瘤研究中心淺表淋巴結腫大： 須與淋巴結的非特異性感染或病毒感染、轉移癌、傳染性單核細胞增多癥等鑒別。凡直徑>1cm的淋巴結腫大且觀察6周以上仍不消退者，均應作活檢?？v隔及肺門腫塊： 常須與肺癌、結節(jié)病等鑒別。一般來說，淋巴瘤的腫塊可以較大、發(fā)展較快，有時為多發(fā)性或雙側性，上腔靜脈壓迫癥狀往往不及中央型肺癌明顯，支氣管鏡檢及肺門縱隔區(qū)切層照相有利于兩者的鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)： 確診比較困難，疑為惡性淋巴瘤時，可考慮作胸腹部CT檢查以發(fā)現(xiàn)縱隔及腹膜后病變。五、惡性淋巴瘤的鑒別診斷07.08.202447中山大學淋巴瘤研究中心四、惡性淋巴瘤的診斷1）淋巴組織活檢診斷惡性淋巴瘤組織形態(tài)學依據(jù)：①淋巴結正常結構破壞。②淋巴結包膜浸潤。③細胞呈異型性。07.08.202448中山大學淋巴瘤研究中心病理學特點： 疾病單元

單一疾病一組疾病 瘤細胞R-S細胞各類各階段淋巴、組織細胞 反應性成分較多較少臨床特點： 首發(fā)表現(xiàn)常為淋巴結腫大常有結外病變 發(fā)展速度較慢除低度惡性外，均較快擴展方式淋巴道向鄰近淋巴道/血道向鄰近或淋巴結擴散遠處組織擴散 侵犯范圍常局限于淋巴結侵犯較廣 B癥狀30%-----35%10%----15%兩種類型淋巴瘤的比較HDNHL07.08.202449中山大學淋巴瘤研究中心

HDNHL受侵部位：

咽淋巴環(huán)很少多見結外病變較少，發(fā)生較晚較多，發(fā)生較早縱隔較多較少（除淋巴母外）對治療反應比較恒定差異大放療后失敗鄰近區(qū)域再發(fā)遠處播散預后較好視惡性程度而異兩種類型淋巴瘤的比較（續(xù)）07.08.202450中山大學淋巴瘤研究中心六、臨床分期和預后判斷

AnnArbor-Cotswolds分期

NHL的國際預后指數(shù)（IPI）07.08.202451中山大學淋巴瘤研究中心AnnArbor分期系統(tǒng)（1971）

分期

侵犯范圍

I侵犯單個淋巴結區(qū)域（I）或單個結外部位（IE）。

II侵犯2個以上淋巴結區(qū)域，但均在膈肌的同側（II）,或除此之外，并有同側的局限性結外器官侵犯(IIE）。

III膈肌上下淋巴結區(qū)域均有侵犯（III），可伴有局限性結外器官侵犯（IIIE）或伴有脾侵犯（IIIS）或兩者均受侵犯（ⅢES）。

IV彌漫性，播散性結外器官或組織侵犯，不論有無淋巴結侵犯。

A：無B癥狀

B：有B癥狀（發(fā)熱≥38℃、盜汗、6個月內(nèi)體重減輕超過10%以上,無其他可解釋的原因）

E：一鄰近于淋巴結區(qū)的結外器官

X：有巨大腫塊（BulkyDisease），指在T5-6水平上縱隔腫塊超過1/3胸徑或腫瘤直徑超過10cm。

07.08.202452中山大學淋巴瘤研究中心

AnnArbor-Cotswolds

分期

分期侵犯范圍Ⅰ侵犯單個淋巴結區(qū)或結外淋巴組織（脾、韋氏環(huán)、胸腺）Ⅱ侵犯隔肌一側的兩個或兩個以上淋巴結區(qū)Ⅲ侵犯隔肌兩側的淋巴結區(qū)或淋巴組織

Ⅲ1：腹部病變限于脾門、肝門或腹腔淋巴結Ⅲ2：有腹主動脈旁、腸系膜及髂淋巴結受侵Ⅳ侵犯淋巴結以外的器官或組織A：無癥狀B：無其他解釋的發(fā)熱、盜汗、體重下降X：巨塊病變：LN>10cm；>胸腔1/3E：局限性孤立的結外器官和部位病變07.08.202453中山大學淋巴瘤研究中心

國際淋巴瘤臨床預后預測指標(IPI)

（InternationalPrognosisIndex）

07.08.202454中山大學淋巴瘤研究中心淋巴瘤國際預后指數(shù)（IPI）A

年齡 >60yrs.P

一般情況>1L

LDH >正常E

結外侵犯 >1S

分期 >II按積分高低分組

低危組:積分0-1 低中危組:積分2 中高危組:積分3 高危組:積分4-507.08.202455中山大學淋巴瘤研究中心

07.08.202456中山大學淋巴瘤研究中心國際預后指數(shù)(IPI)的意義預后指數(shù)為治療進展型NHL的病人選擇治療提供了有益的臨床指導，篩出什么樣的病人需要強烈的治療低危組的病例，常規(guī)的含蒽環(huán)類方案(CHOP)可以獲取很好的療效對于中高危、高危組的病例，常規(guī)的治療方案療效較差，值得臨床探索更為強烈的治療方案IPI對預測低度惡性淋巴瘤（FLIPI）、套細胞淋巴瘤病人的療效和預后也有一定價值07.08.202457中山大學淋巴瘤研究中心NHL免疫表型特征B細胞抗原 CD19,CD20,CD22T細胞抗原 CD2,CD3,CD4,CD7,CD8間變性大細胞淋巴瘤 CD30+(Ki-1抗原)小淋巴細胞淋巴瘤 CD5+,CD10-,CD23+,B細胞抗原（B細胞慢性淋巴細胞白血?。V泡淋巴瘤 CD5-,CD10+,CD23

,CD43-,B細胞抗原邊緣帶細胞淋巴瘤 CD5-,CD10-,CD23-,B細胞抗原套細胞淋巴瘤 CD5+,CD10

,CD23-,CD43+,B細胞抗原淋巴瘤類型 CD抗原特征07.08.202458中山大學淋巴瘤研究中心NHL細胞遺傳學異常病理分類 染色體易位 癌基因基因產(chǎn)物

濾泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) BCL2BCL2

淋巴漿細胞淋巴瘤 t(9;14)(p13;q32) PAX5

套細胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) BCL1CyclinD1

結外粘膜相關淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)， API2,MLT t(1;14)(p22;q32) BCL10

彌漫性大B細胞淋巴t(11;14)(q13;q32), BCL6BCL6

和3q27相關易位

Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32), c-mycc-myc

t(8;22)(q24;q11), t(2;8)(p12;q24),

骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32) MUM1

T淋巴母細胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11) TAL107.08.202459中山大學淋巴瘤研究中心惡性淋巴瘤的治療07.08.202460中山大學淋巴瘤研究中心目前惡性淋巴瘤的治愈率（2001年）100%50%LG-NHLIII/IV期HDIII/IV期I/H-NHLIII/IV期HDI/II期I/HNHLI期07.08.202461中山大學淋巴瘤研究中心霍奇金淋巴瘤（HL）的治療07.08.202462中山大學淋巴瘤研究中心惡性淋巴瘤的治療霍奇金病治療的基本原則：（1）聯(lián)合化療為主。（2）化療后，對巨大瘤塊部位或殘留病灶加局部侵犯野放療（20~30Gy)。（3）首選ABVD方案。（4）化療4~6個療程。

07.08.202463中山大學淋巴瘤研究中心何杰金淋巴瘤的預后不良因素年齡≥50歲巨大腫塊血沉升高B癥狀淋巴結區(qū)受犯部位≥4個區(qū)域07.08.202464中山大學淋巴瘤研究中心何杰金淋巴瘤治療規(guī)范分組 分期 治療建議

晚期HD 臨床III-IV期 6-8周期化療+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時做放療*無預后不良因素的IA期LPHD病例**化療方案可選擇如下：

ABVD,EBVP,StanfordV,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA 或BEACOPPescalated預后良好早期HD臨床I-II期， 擴大野照射(30-36Gy)*或3-4周期

無預后不良因素化療**+受累野照射(20-36Gy)預后不良早期HD臨床I-II期， 4-6周期化療+受累野照射

有預后不良因素 (20-40Gy)07.08.202465中山大學淋巴瘤研究中心復發(fā)或難治的霍奇金淋巴瘤的治療1）經(jīng)標準化療方案，首次治療不能獲完全緩解者（難治性HL）這類患者預后最差，可繼續(xù)采用非交叉耐藥方案和/或殘留病灶部位給予局部侵犯野放療。有條件者加用自體造血干細胞支持下的強烈化療2）化療完全緩解后1年內(nèi)復發(fā)應改換非交叉耐藥的化療方案1年內(nèi)復發(fā)再次化療仍敏感者（CR2）可以考慮加用自體造血干細胞移植支持下大劑量化療3）化療結束1年以后才復發(fā)可再使用原化療方案化療或改換非交叉耐藥的化療方案，仍有很大希望獲得第二次緩解及長期生存。4）單用放療后復發(fā)的霍奇金淋巴瘤可采用標準的MOPP或ABVD方案的化療，約50%-80%可望獲得緩解及長期存活。07.08.202466中山大學淋巴瘤研究中心何杰金淋巴瘤治療后的遠期毒性1）第二種惡性腫瘤：用MOPP方案治愈的霍奇金淋巴瘤患者，特別是聯(lián)合大面積放射治療者，發(fā)生第二種惡性腫瘤的可能性約為10%。目前多推薦ABVD方案為霍奇金淋巴瘤治療的一線方案。2）性腺功能障礙：男性患者治療后出現(xiàn)精子缺乏，女性病人表現(xiàn)為閉經(jīng)。ABVD方案治療后性腺功能障礙較輕，多可恢復。3）其他：包括甲狀腺功能低下、心肌病、缺血性心臟病等。博萊霉素可致肺纖維化，并用胸部放療者尤為明顯。兒童患者放療后可能影響局部肌群或骨骼發(fā)育障礙。

07.08.202467中山大學淋巴瘤研究中心霍奇金淋巴瘤的標準化療方案1）ABVD方案2）MOPP方案3）MOPP/ABV雜交方案4）BEACOPP方案07.08.202468中山大學淋巴瘤研究中心霍奇金淋巴瘤的標準化療方案

ABVD方案ADR25mg/m2iv第1、14天BLMI0mg／m2iv第1、14天VLB6mg／m2iv第1、14天DTIC375mg/m2iv第1、14天每28天一療程，共用4~6療程07.08.202469中山大學淋巴瘤研究中心霍奇金淋巴瘤的標準化療方案

MOPP方案HN26mg／m2iv第1、8天VCR1.4mg／m2iv第1、8天PCB100mg／m2P0第1～14天Pred40mg／m2P0第1～14天每28天一療程，共用6療程07.08.202470中山大學淋巴瘤研究中心非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療07.08.202471中山大學淋巴瘤研究中心

NHL的診斷和治療基本原則

應當根據(jù)形態(tài)學特征、免疫表型、遺傳學和臨床特征等綜合資料診斷每種疾病必須根據(jù)準確的病理分類、分析預后因素和患者的不同特點而制個體化的綜合治療方案！

07.08.202472中山大學淋巴瘤研究中心惰性非何杰金淋巴瘤B細胞B－慢性淋巴細胞白血?。–LL)/小淋巴細胞淋巴瘤淋巴漿細胞樣淋巴瘤濾泡中心細胞(FCC)I-II度邊緣帶(MZ)T細胞T－CLL/T-PLL蕈樣霉菌病(MF)07.08.202473中山大學淋巴瘤研究中心惰性非何杰金淋巴瘤治療原則07.08.202474中山大學淋巴瘤研究中心惰性非何杰金淋巴瘤治療原則I-II期通常采用放射治療（侵犯野+引流野）III-IV期治療不必過于積極，可分別采用觀察等待（WatchandWait）、單藥化療、聯(lián)合化療或聯(lián)合化/放療考慮相關因素：腫瘤大小、有無壓迫癥狀及全身癥狀和腫瘤進展速度等07.08.202475中山大學淋巴瘤研究中心惰性非何杰金淋巴瘤治療原則IIIB-IV期患者的治療選擇：

對病變不大，無壓迫癥狀且進展非常緩慢者可觀察有癥狀者多主張先用單藥化療（如Chlorambucil、Cyclophosphamide或Fludarabine）單藥化療療效欠佳且癥狀明顯影響生活質(zhì)量者，可選用FND、CVP或CHOP等聯(lián)合化療方案；聯(lián)合應用利妥昔(Rituximab)等單克隆抗體治療能提高療效。07.08.202476中山大學淋巴瘤研究中心侵襲性非何杰金淋巴瘤07.08.202477中山大學淋巴瘤研究中心侵襲性非何杰金淋巴瘤

B細胞類型套細胞淋巴瘤III級濾泡中心細胞淋巴瘤彌漫大B細胞(DLBC)原發(fā)性縱隔大細胞HIV相關B細胞淋巴瘤07.08.202478中山大學淋巴瘤研究中心

侵襲性非何杰金淋巴瘤

T細胞類型外周T細胞淋巴瘤（PTLs）腸性T細胞淋巴瘤結外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型(血管中心性淋巴瘤)血管免疫母細胞性T細胞性淋巴瘤成人T細胞淋巴瘤/白血病（ATLL）間變性大細胞淋巴瘤07.08.202479中山大學淋巴瘤研究中心侵襲性非何杰金淋巴瘤治療原則07.08.202480中山大學淋巴瘤研究中心侵襲性非何杰金淋巴瘤治療原則

I-II期患者無IPI不良預后因素者 可考慮3-4療程后加局部侵犯野放療。I-II期患者有IPI不良因素者 一般用6-8個療程化療或完全緩解后加2療程，化療后加侵犯野放療。III-IV期患者 一般用6-8個療程化療或完全緩解后加2療程，化療后加侵犯野放療。難治性或有復發(fā)趨勢的進展性淋巴瘤在化療達到CR或接近CR后，加用干細胞支持下的超大劑量化療有望進一步改善預后。*美羅華聯(lián)合化療逐漸被考慮作為一線治療07.08.202481中山大學淋巴瘤研究中心侵襲性NHL淋巴瘤治療進展 Regimen CR(%)unmatainedcontinuousCR(%)FirstGeneration

C-MOPP 40 30 CHOP 50 30 BACOP 50 35 COMLA 50 30 CAP-BOP 65 35SecondGeneration

ProMACE-MOPP75 50 m-BACOD 70 50ThirdGeneration

ProMACE-CytaBOM80 60 COP-BLAMIII85 65 MACOP-B 85 65侵襲性進展性淋巴瘤以CHOP為標準治療方案，復雜的“第二、第三代方案”與CHOP方案比較生存率無明顯改善07.08.202482中山大學淋巴瘤研究中心四種不同NHL治療方案療效比較ECOG，SWOG隨機對照研究結果07.08.202483中山大學淋巴瘤研究中心惡性淋巴瘤的治療CHOP方案CTX750mg／m2iv第1天VCR1.4mg/m2iv第1天ADR50mg／m2iv第1天Pred60mg／m2po第1~5天每3周一療程，至少6療程。07.08.202484中山大學淋巴瘤研究中心高度侵襲性非何杰金淋巴瘤07.08.202485中山大學淋巴瘤研究中心

高度侵襲性惡性淋巴瘤類型

B細胞前體B淋巴母細胞淋巴瘤/白血病伯基特淋巴瘤T細胞前體T淋巴母淋巴瘤/白血病07.08.202486中山大學淋巴瘤研究中心高度侵襲性惡性淋巴瘤治療淋巴母細胞性淋巴瘤：屬高度惡性類型，病死率高，無論Ⅰ期還是Ⅳ期均應按現(xiàn)代急性淋巴細胞白血病的治療方案治療。治療要點為劑量強度大和療程長，包括誘導緩解、強化治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防和維持治療等。BFM-90方案和LSA2L2方案是目前常用和療效較好的方案?？偗煶绦?-3年。無骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯、LDH正常者的預后較佳。有以上因素者及早加上自體干細胞或異基因骨髓移植可能能改善預后。07.08.202487中山大學淋巴瘤研究中心高度侵襲性惡性淋巴瘤治療原則2）伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤惡性度高，發(fā)展快，必須及時治療；如果治療合理，不少患者可以治愈。治療應以高劑量和短療程化療方案為主，應注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預防治療。CODOX-M/IVAC或BFM-90方案均有較好療效。

07.08.202488中山大學淋巴瘤研究中心高度惡性非何杰金淋巴瘤化療方案伯基特氏淋巴瘤或伯基特氏樣淋巴瘤

CODOX—M/IVAC BFM方案(B)淋巴母細胞性淋巴瘤

LSA2L2 BFM方案(T)07.08.202489中山大學淋巴瘤研究中心復發(fā)或難治NHL的治療策略首次標準治療后不能取得CR（難治性非霍奇金淋巴瘤）：這類患者預后最差，可繼續(xù)采用非交叉耐藥方案和/或殘留病灶部位給予局部侵犯野放療。有條件者加用自體造血干細胞支持下的超大劑量強度強烈化療，能提高一定的療效。年輕且不適合用自體干細