消化道出血診治策略

2024/8/71消化道出血診治策略

2024/8/72消化道出血消化道以Treitz韌帶為分界，Treitz韌帶以上的出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血和胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血稱為上消化道出血，其下稱下消化道出血。

2024/8/73確定有無出血并判斷其部位嘔血、黑便或便血：與咯血，鼻咽部出血鑒別黑便常提示上消化道出血，便血常提示下消化道出血2024/8/74確定有無出血并判斷其部位約有5%-20%的上消化道出血患者因失血量大（短時(shí)間內(nèi)>1000ml），且小腸和結(jié)腸蠕動加快而出現(xiàn)便血小腸出血或右半結(jié)腸蠕動減慢時(shí)也可出現(xiàn)黑便2024/8/75急診處理及快速評估出血量生命體征：心率、血壓直立位后收縮壓下降20mmHg或脈搏隨體位改變后增加20次/分，均提示失血量超過血容量的20%2024/8/76急診處理及快速評估出血量急診化驗(yàn)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、凝血因子、血型和血交叉、肝功能、腎功能開通兩個(gè)大的靜脈通道2024/8/77血流動力學(xué)復(fù)蘇、急救措施垂頭仰臥位?吸氧輸液及血制品對難治性的休克使用升壓藥2024/8/78血流動力學(xué)復(fù)蘇、急救措施對于年輕又無持續(xù)性出血的病人，維持血紅蛋白70-80g/L老年患者或明確有心血管疾病的病人，血紅蛋白可補(bǔ)至100g/L在門脈高壓的病人，不宜過多補(bǔ)充血容量2024/8/79急診處理策略

確定有無出血并判斷其程度↓↓血容量不足或沒有明顯的血容量不足血液動力學(xué)不穩(wěn)定沒有活動性出血↓↓靜脈輸入生理鹽水、藥物經(jīng)驗(yàn)性治療輸入紅細(xì)胞和必需的因子2024/8/710

采集病史和查體、經(jīng)鼻下胃管↓嘔血和胃管抽吸有血或僅有黑便↓消化性潰瘍病史，服鎮(zhèn)痛藥史、飲酒史、肝硬化體征↓上消化道內(nèi)鏡2024/8/711上消化道出血的常見病因消化性潰瘍：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、吻合口潰瘍等食管靜脈曲張糜爛性十二指腸炎糜爛性胃炎2024/8/712上消化道出血的常見病因賁門黏膜撕裂（Mallory-Weisstear）血管畸形惡性腫瘤膽道出血2024/8/713上消化道內(nèi)鏡明確病變食管靜脈曲張血管不正常潰瘍

↓↓↓硬化劑治療或燒灼、鈦夾或病理結(jié)果曲張靜脈套扎注射治療↓失敗↓失敗↓↓生長抑素或三腔治療性血管造影良性惡性二囊管壓迫或急診外科手術(shù)↓↓↓失敗藥物治療手術(shù)急診外科手術(shù)失敗↓或化療或TIPS手術(shù)治療2024/8/714上消化道內(nèi)鏡便血（痔瘡、息肉、憩室、↓直腸腫塊等病史）僅有黑便，未見病變或出血

↓下消化道內(nèi)鏡（直乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡）

2024/8/715下消化道出血的常見病因憩室病血管異常：血管發(fā)育不良、痔瘡、Dieulafoy及其類似病變、放射性小腸/結(jié)腸炎、動靜脈畸形、門脈高壓性腸病、靜脈曲張、動脈腸瘺、血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張炎癥性/免疫性病變：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血管炎、感染、移植物抗宿主病2024/8/716下消化道出血的常見病因機(jī)械性/創(chuàng)傷性病變：息肉切除術(shù)/活檢術(shù)后、直腸孤立性潰瘍、NSAID性腸病腫瘤：息肉、原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌缺血性病變：動脈血栓形成、動脈栓塞、靜脈血栓形成麥克爾憩室子宮內(nèi)膜異位2024/8/717

下消化道出血（結(jié)腸鏡）↓未見病變↓↓出血量小或停止持續(xù)或活動性大量出血↓↓鋇劑造影、血管上消化道內(nèi)鏡（若以前未做）

造影、膠囊內(nèi)鏡↓↓陰性仍不能明確并反復(fù)出血↓↓紅細(xì)胞核素掃描手術(shù)探查或術(shù)中內(nèi)鏡或血管造影↓未見病變↓

手術(shù)探查或術(shù)中內(nèi)鏡2024/8/718

確定有無出血并判斷其程度生命體征↓血流動力學(xué)復(fù)蘇、急救措施↓↓血容量不足和血液動力血不穩(wěn)定沒有明顯的血容量不足、沒有活動性出血↓↓靜脈輸入生理鹽水、輸入紅細(xì)胞和必需的因子藥物經(jīng)驗(yàn)性治療↓↓采集病史和查體、經(jīng)鼻下胃管↓嘔血和胃管抽吸有血或僅有黑便↓（消化性潰瘍病史，服鎮(zhèn)痛藥史、飲酒史、肝硬化體征）↓↓有無↓↓上消化道內(nèi)鏡便血（痔瘡、息肉、憩室、直腸腫塊等病史）↓↓↓明確病變僅有黑便，未見病變或出血↓↓↓下消化道內(nèi)鏡（肛鏡、直乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡）↓未見病變↓↓出血量小或停止持續(xù)或活動性大出血↓↓小腸系列造影、血管造影、膠囊內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡（若以前未做）↓↓仍不能明確并反復(fù)出血陰性↓↓手術(shù)探查或術(shù)中內(nèi)鏡紅細(xì)胞核素掃描或血管造影↓未見病變↓手術(shù)探查或術(shù)中內(nèi)鏡

2024/8/719賁門粘膜撕裂出血2024/8/7