多發(fā)傷的接診及護(hù)理

多發(fā)傷的接診及護(hù)理馬悅教學(xué)目標(biāo)了解多發(fā)傷的定義熟悉多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)掌握多發(fā)傷的接診掌握多發(fā)傷的護(hù)理要點(diǎn)前言多發(fā)傷病人死亡時(shí)間分布第一個(gè)頂峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)〔腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷〕第二個(gè)頂峰：創(chuàng)傷后72小時(shí)內(nèi)〔硬膜外血腫、硬膜下血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折〕第三個(gè)頂峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周〔創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥〕急診科定義指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的目前多發(fā)傷的定義國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)其他相關(guān)損傷概念復(fù)合傷：指兩種或兩種以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷，如大面積燒傷合并骨折多部位傷：在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；同一致傷因素引起同一解剖部位兩處以上的臟器損傷其他相關(guān)損傷概念聯(lián)合傷：屬描述性用語(yǔ)，指兩個(gè)相鄰解剖部位均發(fā)生的損傷，多特指胸腹聯(lián)合傷合并傷：屬描述性用語(yǔ)，指前一種傷為主后一種傷為輔的兩個(gè)或多個(gè)部位傷臨床表現(xiàn)頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷面、頸部創(chuàng)傷那么應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷R床表現(xiàn)腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高失血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克膿毒性休克嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高呼吸困難型隱蔽型臨床特點(diǎn)感染發(fā)生率高免疫功能抑制腸源性感染傷死率高涉及2個(gè)部位的多發(fā)傷，傷死率為49.3%，而涉及3、4、5部位的多發(fā)傷，傷死率那么高達(dá)60.4%、68.3%和71.4%臨床特點(diǎn)容易漏診多發(fā)傷損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷接診迅速評(píng)估〔重要〕穩(wěn)定生命指征明確診斷急診治療如何正確評(píng)估????初步評(píng)估迅速判斷患者有無(wú)威脅生命的征象首先對(duì)病人進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇評(píng)估意識(shí)狀態(tài)人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注缺乏。如病人煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量缺乏的早期表現(xiàn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分睜眼反響〔覺醒水平〕言語(yǔ)反響〔意識(shí)內(nèi)容〕運(yùn)動(dòng)反響〔病損平面〕格拉斯哥昏迷計(jì)分表計(jì)分項(xiàng)目反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼1言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)正常5言語(yǔ)不當(dāng)4言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2不能言語(yǔ)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體過(guò)屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過(guò)伸（去腦狀態(tài)）2不能運(yùn)動(dòng)113-15分，輕型顱腦損傷；9-12分，中型顱腦損傷；6-8分，重型顱腦損傷；3-5分，特重型顱腦損傷。＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高昏迷狀態(tài)：＜8分嗜睡狀態(tài)：11-9分清醒狀態(tài)：14-12分正常：15分

3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估病人雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反響。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反響遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫評(píng)估呼吸首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞呼吸道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折要特別注意，開放氣道時(shí)，警惕有無(wú)頸椎損傷的可能性評(píng)估呼吸特別注意三種異常呼吸情況的存在：張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸開放性氣胸：傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。可伴縱隔擺動(dòng)評(píng)估呼吸連枷胸：二根以上相鄰的肋骨有多處骨折，胸壁軟化形成“浮動(dòng)胸壁〞，出現(xiàn)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)〞導(dǎo)致通氣缺乏和CO2潴留，還可引起“縱隔擺動(dòng)〞評(píng)估循環(huán)血壓的監(jiān)測(cè)：最直觀有意義，可估計(jì)失血量休克指數(shù)〔脈搏/收縮壓〕：正常值為0.45休克指數(shù)為1，失血約1000ml休克指數(shù)為2，失血約2000ml收縮壓80mmHg以下，失血相當(dāng)于1500ml以上評(píng)估循環(huán)注意依據(jù)膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)、脈搏來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況膚色：面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、出汗、表情冷淡是微循環(huán)血流缺乏的表現(xiàn)毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)：壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3s后不見血色恢復(fù)而呈紫色是休克的表現(xiàn)評(píng)估循環(huán)脈搏：脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量缺乏，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響脈搏部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位估計(jì)最低血壓頸部60mmHg股部70mmHg橈部80mmHg進(jìn)一步評(píng)估在患者的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療病史采集可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷病史采集可先采集一些簡(jiǎn)單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies〔過(guò)敏反響〕M:=medicationscurrentlyused〔現(xiàn)時(shí)所服藥物〕P:=pastillness/pregnancy〔既往史/懷孕〕L:=lastmeal〔最后進(jìn)食時(shí)間〕E:=events/environmentrelatedtotheinjury〔與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境〕體格檢查CRASHPLAN〞C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動(dòng)脈)，N=Nerves(神經(jīng))體格檢查許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口，會(huì)導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的根底上，為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)傷患者一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還需測(cè)定肝功能、腎功能、凝血功能及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)屢次測(cè)定，以評(píng)估出血情況特殊檢查如患者全身情況允許，可以搬動(dòng)，那么進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)那么，那么不允許搬動(dòng)，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)屢次進(jìn)行再評(píng)估多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn)不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上，如下肢骨折接診評(píng)估10重點(diǎn)A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理并頸椎制動(dòng)〕B:Breathingcontrol〔呼吸處理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循環(huán)處理并控制出血〕D:Disability〔評(píng)估神經(jīng)功能〕E:Exposure〔暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查〕接診評(píng)估10重點(diǎn)F:Fahrenheit〔華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔從頭到腳的全身檢查〕I:Inspectback〔檢查背部〕J:Jotdownanote〔記錄〕急救護(hù)理保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的根底之上，保證患者有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣吸除口腔異物，如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，那么可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合快速止血開放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供給快速止血輸液、輸血擴(kuò)充血容量迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液選擇大號(hào)套管針進(jìn)行穿刺，能迅速到達(dá)補(bǔ)充血容量的目的輸液、輸血擴(kuò)充血容量對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的患者，在來(lái)診的第一個(gè)15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注，但對(duì)合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童患者搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成腦水腫及心肺功能衰竭等輸液、輸血擴(kuò)充血容量選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液輸液、輸血擴(kuò)充血容量平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液，主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用輸液、輸血擴(kuò)充血容量葡萄糖溶液：早期不宜使用創(chuàng)傷患者胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥假設(shè)腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來(lái)鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利葡萄糖分子大局部進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥輸液、輸血擴(kuò)充血容量輸液輸血的晶、膠體比例：抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1有條件，晶膠比例為2：1嚴(yán)重大失血時(shí)，晶膠比例為1：1配血在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血型等化驗(yàn)檢查尿管、胃管與胸腔引流管的留置留置尿管以便觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量尿管、胃管與胸腔引流管的留置重要臟器的功能監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)、心率，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是評(píng)估心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法重要臟器的功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治鲂菘思m正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)疑心并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕重要臟器的功能監(jiān)測(cè)警惕：骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，那么為骨折后威脅患者生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征〔FES〕重要臟器的功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):合并顱腦損傷時(shí)，患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓〔ICP〕變化重要臟器的功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè):創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)，24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，提示腎功能不全心理護(hù)理心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心，