2014版泌尿外科前列腺增生癥診療指南

第頁第十篇BPH診斷治療指南目錄第一節(jié)概述第二節(jié)良性前列腺增生的臨床進展性第三節(jié)良性前列腺增生的診斷第四節(jié)良性前列腺增生的治療第五節(jié)良性前列腺增生的隨訪第一節(jié)概述一、定義良性前列腺增生〔Benignprostatichyperplasia,BPH〕是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大〔Benignprostaticenlargement,BPE〕、尿動力學上的膀胱出口梗阻〔Bladderoutletobstruction,BOO〕和以下尿路病癥〔Lowerurinarytractsymptoms,LUTS〕為主的臨床病癥。二、流行病學組織學上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時大于50％，80歲時高達83％。與組織學表現(xiàn)相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等病癥也隨之增加。大約有50％組織學診斷BPH的男性有中度到重度LUTS。有研究說明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度BPH相關病癥。三、病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。國內(nèi)學者調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及或明顯萎縮。但BPH發(fā)生的具體機制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細胞增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。相關因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥細胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。四、病理McNeal將前列腺分為外周帶、中央帶、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。早期尿道周圍腺體區(qū)的結(jié)節(jié)完全為間質(zhì)成分；而早期移行帶結(jié)節(jié)那么主要表現(xiàn)為腺體組織的增生，并有間質(zhì)數(shù)量的相對減少。間質(zhì)組織中的平滑肌也是構(gòu)成前列腺的重要成分，這些平滑肌以及前列腺尿道周圍組織受腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)或其他酶類遞質(zhì)神經(jīng)支配，其中以腎上腺素能神經(jīng)起主要作用。在前列腺和膀胱頸部有豐富的α受體，尤其是α1受體，激活這種腎上腺素能受體可以明顯提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路病癥密切相關。由于有該包膜的存在，增生的腺體受壓而向尿道和膀胱膨出從而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的結(jié)節(jié)將腺體的其余局部壓迫形成“外科包膜〞，兩者有明顯分界。增生局部經(jīng)手術(shù)摘除后，遺留下受壓腺體，故術(shù)后直腸指診及影像學檢查仍可以探及前列腺腺體。五、病理生理改變BPH導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關排尿期病癥。隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關儲尿期病癥。如梗阻長期未能解除，逼尿肌那么失去代償能力。繼發(fā)于BPH的上尿路改變，如腎積水及腎功能損害，其主要原因是膀胱內(nèi)壓力升高。六、臨床表現(xiàn)、診斷及治療LUTS的臨床病癥包括儲尿期病癥、排尿期病癥以及排尿后病癥。儲尿期病癥包括尿頻、尿急、尿失禁以及夜尿增多等；排尿期病癥包括排尿躊躇、排尿困難以及連續(xù)排尿等；排尿后病癥包括排尿不盡，尿后滴瀝等。引起LUTS的原因有很多，任何下尿路包括膀胱、膀胱頸、前列腺、尿道外括約肌以及尿道中的一個或多個局部出現(xiàn)構(gòu)造性或功能性的異常都會引起LUTS，如BPH、膀胱過度活動癥〔OAB〕、尿路感染、尿道狹窄等；控制下尿路的神經(jīng)通路，包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的異常也會引起LUTS，如神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙等。另外，一些心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及腎功能不全等也能引起LUTS。其中，BPH是中老年男性最常見的病因之一。通常人們把老年男性的LUTS都歸因為前列腺疾病，特別是BPH。但是，目前認為BPH引起的LUTS只是所有老年男性LUTS的一局部，還應考慮膀胱其他疾病〔如：OAB、逼尿肌功能低下、間質(zhì)性膀胱炎〕，腎臟疾病〔如：腎小管功能障礙〕以及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病〔如：下丘腦功能障礙〕。所以，需要泌尿外科醫(yī)生用整體的觀念來理解LUTS。另外，有LUTS的中老年男性還容易有性功能障礙，并且與LUTS的嚴重程度相關。東南亞的一項研究中，82%的LUTS男性患者存在性功能障礙。因此，有學者將與前列腺有關的LUTS、性功能障礙〔Erectiledysfunction,ED〕和慢性盆腔疼痛綜合征〔Chronicpelvicpainsyndrome,CPPS〕統(tǒng)稱為下尿路功能障礙〔Lowerurinarytractdysfunction,LUTD〕。診斷BPH引起的LUTS需要根據(jù)病癥、體格檢查尤其是直腸指診、影像學檢查、尿動力學檢查及內(nèi)鏡檢查等綜合判斷。而對LUTS的治療除了對因治療以外，越來越多的泌尿外科醫(yī)生開場重視LUTS的對癥治療。針對LUTS的多病因特征，在治療上也應采用多樣化的綜合治療。對病因明確的LUTS，應盡可能采用對因治療+對癥治療；對可知病因而無法治療的或者病因不明確的LUTS應采用對癥治療。目前，針對BPH引起的LUTS，治療上主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療；治療目的是為減輕病癥，改善生活質(zhì)量，延緩疾病進展以及預防并發(fā)癥發(fā)生。第二節(jié)良性前列腺增生的臨床進展性多項研究證實BPH為一種緩慢進展的前列腺良性疾病，其病癥隨著患者年齡的增加而進展性加重，并出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。一、BPH臨床進展性的定義BPH的臨床進展性是指隨著病程的延長，BPH患者的主觀病癥和客觀指標進展性加重的趨勢。目前較為公認的BPH臨床進展的內(nèi)容包括：LUTS加重而導致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進展性下降、反復血尿、反復尿路感染、膀胱結(jié)石、急性尿潴留(Acuteurinaryretention,AUR)以及腎功能損害等，BPH患者承受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式。二、臨床進展性的評價1.LUTS加重生活質(zhì)量主要通過IPSS來評價，隨著LUTS加重，IPSS逐漸增加，研究說明：BPH患者的IPSS逐年增加，年平均增幅為0.29～2分不等。2.最大尿流率進展性下降尿流率是評判BPH臨床進展性的客觀指標之一，但其對膀胱出口梗阻的診斷缺乏特異性。在Olmstedcounty研究中，對患者隨訪6年，所有年齡組患者的最大尿流率呈持續(xù)下降，平均每年下降達2%，其中40歲年齡組每年下降1.3%；70歲以上年齡組每年下降6.5%。‰‰。BPH的臨床進展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關系。一項研究顯示BPH患者的慢性腎功能不全發(fā)生率為9%。4．BPH手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療幾率的上升是BPH臨床進展性的標志。PLESS相關研究結(jié)果顯示：隨訪4年的撫慰劑組中，7%的患者發(fā)生急性尿潴留，10%的患者需要承受外科手術(shù)治療。急性尿潴留為進展手術(shù)治療的首要原因。三、BPH臨床進展的危險因素分析目前支持BPH具有臨床進展性最為有力的研究是OlmstedCounty、ALTESS、PLESS及MTOPS研究。眾多的研究資料說明年齡、血清PSA、前列腺體積、最大尿流率、剩余尿量、IPSS、前列腺慢性炎癥、代謝綜合征及膀胱內(nèi)前列腺突出程度等因素與BPH臨床進展性相關?！搿?。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：撫慰劑組中，年齡≥62歲的BPH患者發(fā)生臨床進展的可能性更大。2．血清PSA國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血清PSA可預測前列腺體積的增加、最大尿流率的改變以及急性尿潴留發(fā)生的危險和需要手術(shù)的可能性。高血清PSA患者的前列腺體積增長更快；PLESS研究顯示：急性尿潴留的發(fā)生風險和需要手術(shù)治療的風險隨著血清PSA升高而增加，隨訪4年累計發(fā)生率分別為低PSA水平組(0.2～1.3ng/ml)7.8%，高PSA水平組(3.3～12.0ng/ml)19.9%。ALTESS研究亦發(fā)現(xiàn)：PSA基線水平高會增加AUR和BPH相關手術(shù)風險。MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH患者發(fā)生臨床進展的可能性更大。3．前列腺體積前列腺體積可預測BPH患者發(fā)生急性尿潴留的危險性和需要手術(shù)的可能性。PLESS研究發(fā)現(xiàn)BPH患者急性尿潴留的發(fā)生和需要手術(shù)治療的風險隨著前列腺體積的增大而增加，隨訪4年累積發(fā)生率分別為小前列腺體積組(14～41ml)8.9%，大前列腺體積組(58～150ml)22%。OlmstedCounty研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積≥30ml的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的可能性是前列腺體積<30ml的3倍。MTOPS研究證實前列腺體積≥31ml的BPH患者發(fā)生臨床進展的可能性更大。4．最大尿流率MTOPS研究發(fā)現(xiàn)最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者發(fā)生臨床進展的可能性更大。另一研究說明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風險是最大尿流率＞12ml/s者的4倍。國內(nèi)學者也發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)BPH患者的最大尿流率存在明顯差異。5．剩余尿量MTOPS研究發(fā)現(xiàn)：剩余尿量≥39ml的BPH患者發(fā)生臨床進展的可能性更大。ALTESS研究發(fā)現(xiàn)：基線時，剩余尿量增多是病癥惡化的危險因素，能夠預測BPH臨床進展，可以作為評估風險的主要危險因素，但是剩余尿量應該作為一個動態(tài)變量在隨訪過程中進展觀測，如果剩余尿量持續(xù)增加，那么預示著患者發(fā)生AUR的風險增加。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)BPH患者出現(xiàn)腎積水的發(fā)生率隨著剩余尿量的增加而明顯上升。因此，剩余尿量可預測BPH的臨床進展。6．病癥評分IPSS>7分的BPH患者發(fā)生急性尿潴留的風險是IPSS≤7分者的4倍。對于無急性尿潴留病史的BPH患者，儲尿期病癥評分及總的病癥評分均有助于預測BPH患者需要承受手術(shù)治療的風險。7．前列腺慢性炎癥MTOPS研究中對隨機抽取的1197名患者組成的亞組進展基線時前列腺穿刺活檢，其中有43%的患者合并有前列腺慢性炎癥。該亞組中發(fā)生急性尿潴留的患者均是活檢提示前列腺慢性炎癥的患者，無慢性前列腺炎癥的患者沒有一例發(fā)生急性尿潴留。因此，前列腺的慢性炎癥可能是BPH臨床進展性的預測因素之一。8．代謝綜合征代謝綜合征〔Metabolicsyndrome,MS〕是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群。韓國延世大學醫(yī)學院的一項研究顯示：符合代謝綜合征診斷條件越多的患者，其具一個以上BPH進展危險因素的風險增加，前列腺體積≥31ml或剩余尿量≥39ml的比例明顯增加。提示代謝綜合征可能是BPH臨床進展的危險因素之一。9.膀胱內(nèi)前列腺突出度〔Intravesicalprostaticprotrusion，IPP〕近年來的研究說明，經(jīng)腹超聲通過中線矢狀面測量IPP可以預測急性尿潴留患者拔管失敗的可能性。另有研究說明，IPP超過10mm的BPH患者中，其前列腺體積、血清PSA值及剩余尿量增加更顯著，急性尿潴留發(fā)生率更高，因此，IPP超過10mm的患者有可能從早期外科干預中受益；新加坡的一項研究甚至說明，IPP作為膀胱出口梗阻的預測因子優(yōu)于PSA和前列腺體積。因此，IPP可能成為一個新的BPH臨床進展的危險因素。此外，長期高血壓(尤其是高舒張壓)、前列腺移行帶體積及移行帶指數(shù)也可能與BPH的臨床進展有關。ALF-ONE研究〔一項涉及29個國家共6523名受試者的國際多中心研究的開放式研究，其中包含689名歐洲男性〕通過評價阿夫唑嗪每天10mg口服的長期有效性、平安性及臨床時效性發(fā)現(xiàn)：阿呋唑嗪治療六個月，LUTS改善不明顯的患者，發(fā)生急性尿潴留及BPH相關手術(shù)的風險明顯增加[41]。因此，對局部α受體阻滯劑不應答可能是預示BPH疾病進展的一個重要的危險因素，它可以幫助篩選出高風險的臨床進展性BPH患者。第三節(jié)良性前列腺增生的診斷以下尿路病癥為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應該考慮BPH的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。一、初始評估1.病史詢問(Medicalhistory)〔推薦〕(1)下尿路病癥的特點、持續(xù)時間及其伴隨病癥(2)手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史(3)既往史：包括性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、可能與夜尿癥有關的心臟疾病病史。(4)藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能或?qū)е翷UTS的藥物(5)患者的一般狀況(6)國際前列腺病癥評分(IPSS,表10-1)IPSS是目前國際公認的判斷BPH患者病癥嚴重程度的最正確手段。IPSS是BPH患者下尿路病癥嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率、剩余尿量以及前列腺體積無明顯相關性。IPSS患者分類如下：〔總分0～35分〕輕度病癥0～7分中度病癥8～19分重度病癥20～35分(7)生活質(zhì)量〔QOL〕評分：QOL評分〔0～6分〕是了解患者對其目前LUTS水平的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受LUTS困擾的程度及是否能夠忍受。因此，又叫困擾評分。以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路病癥對BPH患者生活質(zhì)量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺，能夠使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)。表10-1國際前列腺病癥評分〔IPSS〕2．體格檢查〔Physicalexamination〕〔推薦〕(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或其他可能影響排尿的疾病〔如：包莖，陰莖腫瘤等〕。(2)直腸指診〔Digitalrectalexamination，DRE〕：DRE是BPH患者重要檢查工程之一，需在膀胱排空后進展。DRE可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。DRE對前列腺體積的判斷不夠準確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可以更準確描述前列腺的形態(tài)和體積。DRE還是前列腺癌篩查的一個重要手段。國外學者臨床研究證實，DRE異常的患者最后確診為前列腺癌的比例為26%～34%，而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。(3)局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查〔包括運動和感覺〕：肛周和會陰外周神經(jīng)系統(tǒng)的檢查以提示是否存在神經(jīng)源性疾病導致的神經(jīng)源性膀胱功能障礙。3．尿常規(guī)(Urinalysis)〔推薦〕尿常規(guī)可以確定下尿路病癥患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。4．血清前列腺特異抗原〔PSA〕〔推薦〕血清PSA不是前列腺癌特有的，前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA與年齡和種族有密切關系。一般40歲以后血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不一樣。血清PSA值和前列腺體積相關，但血清PSA與BPH的相關性為0.30ng/ml，與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA升高可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預測BPH的臨床進展，從而指導治療方法的選擇?！燎昂髲健磷笥覐健辽舷聫健?。經(jīng)腹部超聲檢查可以了解膀胱壁的改變以及有無結(jié)石、憩室或占位性病變。6．尿流率檢查(Uroflowmetry)〔推薦〕尿流率檢查有兩項主要指標〔參數(shù)〕：最大尿流率〔Qmax〕和平均尿流率〔Averageflowrate〕，其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率下降不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低，必要時行尿動力學等檢查。最大尿流率存在個體差異和容量依賴性。因此，尿量在150～200ml時進展檢查較為準確，重復檢查會增加可靠性。二、根據(jù)初始評估結(jié)果需要的進一步檢查1．排尿日記(Voidingdiary)〔可選擇〕以夜尿或尿頻為主的下尿路病癥患者應記錄排尿日記，24小時排尿日記不但可發(fā)現(xiàn)飲水過量導致的排尿次數(shù)增加，而且也有助于鑒別尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少。2．血肌酐(Creatinine)〔可選擇〕BPH導致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損害、血肌酐升高。MTOPS的研究數(shù)據(jù)認為如果膀胱排空正常的情況下可以不必檢測血肌酐，因為由于BPH所致的腎功能損害在到達血肌酐升高已經(jīng)有許多其他的變化，如腎積水、輸尿管擴張反流等，而這些可以通過超聲檢查及靜脈尿路造影檢查得到明確的結(jié)果。僅在已經(jīng)發(fā)生上述病變，疑心腎功能不全時建議選擇此檢查。3、靜脈尿路造影〔Intravenousurography〕檢查〔可選擇〕如果下尿路病癥患者同時伴有反復泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、疑心腎積水或者輸尿管擴張反流、泌尿系結(jié)石應行靜脈尿路造影檢查。應該注意，當患者造影劑過敏或者腎功能不全時制止行靜脈尿路造影檢查。4．尿道造影(Urethrogram)〔可選擇〕疑心尿道狹窄時建議此項檢查5．尿動力學檢查〔Urodynamics〕〔可選擇〕對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進展評估時建議行此項檢查。BPH患者擬行手術(shù)及微創(chuàng)治療前如出現(xiàn)以下情況，建議行尿動力學檢查：①尿量≤150ml；②50歲以下或80歲以上；③剩余尿>300ml；④疑心有神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱；⑤雙側(cè)腎積水；⑥既往有盆腔或尿道的手術(shù)史。6．尿道膀胱鏡〔Urethrocystoscopy〕檢查〔可選擇〕疑心BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時建議行此項檢查。通過尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況：①前列腺增大所致的尿道或膀胱頸梗阻特點；②膀胱頸后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱結(jié)石；⑤剩余尿量測定；⑥膀胱腫瘤；⑦尿道狹窄的部位和程度。7.上尿路超聲檢查(Upperurinarytractultrasonography)檢查〔可選擇〕可了解腎、輸尿管有無擴張、積水、結(jié)石或占位病變。尿常規(guī)分析異常、大量剩余尿、腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)疾病史的患者推薦該檢查。三、不推薦檢查工程計算機斷層掃描〔Computedtomography，CT〕和磁共振成像〔Magneticresonanceimaging，MRI)由于檢查費用高，一般情況下不建議該項檢查。四、BPH診斷流程圖第四節(jié)良性前列腺增生的治療下尿路病癥是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路病癥及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因，下尿路病癥以及生活質(zhì)量的下降程度也是治療措施選擇的重要依據(jù)。應充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療和外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。一、觀察等待觀察等待(watchfulwaiting)是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導、定期監(jiān)測等。因為BPH是其組織學一種進展性的良性增生過程，其開展過程較難預測，經(jīng)過長時間的監(jiān)測，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種適宜的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路病癥明顯影響的時候。1．推薦意見輕度下尿路病癥〔IPSS≤7〕的患者，或者中度以上病癥〔IPSS≥8〕但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。承受觀察等待之前，患者應進展全面檢查〔初始評估的各項內(nèi)容〕以除外各種BPH相關并發(fā)癥。2．臨床療效承受觀察等待的患者在隨訪至1年時85%保持病情穩(wěn)定，5年時65%無臨床進展。一項研究將556名有中度下尿路病癥的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組，隨訪到5年時觀察等待組有36%的患者轉(zhuǎn)入外科治療組，64%保持穩(wěn)定。3．觀察等待的內(nèi)容〔1〕患者教育：應該向承受觀察等待的患者提供BPH疾病相關知識,包括下尿路病癥和BPH的臨床進展，特別應該讓患者了解觀察等待的效果和預后。同時還應該提供前列腺癌的相關知識。BPH患者通常更關注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結(jié)果顯示有下尿路病癥人群中前列腺癌的檢出率與無病癥的同齡人群無差異。〔2〕生活方式的指導：①改變生活嗜好：防止或減少咖啡因、乙醇，辛辣攝入。乙醇和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等病癥。②合理的液體攝入：適當限制飲水可以緩解尿頻病癥，注意液體攝入時間，例如夜間和出席公共社交場合前限水。但每日水的攝入不應少于1500ml。③優(yōu)化排尿習慣：伴有尿不盡病癥的患者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓等。④精神放松訓練：伴有尿急病癥的患者可以采用分散尿意感覺，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。如擠捏陰莖、呼吸練習和會陰加壓等。⑤膀胱訓練：伴有尿頻病癥的患者可以鼓勵患者適當憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。⑥加強生活護理：對肢體或智力有缺陷的患者提供必要的生活輔助。⑦伴有便秘者應同時治療?！?〕合并用藥的指導：BPH患者常因為合并其他全身性疾病同時使用多種藥物，應了解和評價患者這些合并用藥的情況。防止應用充血性藥物和抗組胺藥物，前者可以使前列腺充血，增加尿道阻力，后者可以阻滯乙酰膽堿的活性，使膀胱逼尿肌松弛，收縮力減弱，增加排尿困難。除此之外，還有一些精神病類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物等，也會引起患者排尿困難。必要時在其他?？漆t(yī)師的指導下進展調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響?！?〕定期監(jiān)測：定期監(jiān)測是承受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開場后第6個月進展第一次監(jiān)測，以后每年進展一次。監(jiān)測內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容，其中前列腺體積和血清PSA可以預測BPH患者的病癥、尿流率、急性尿潴留和手術(shù)介入的自然病程。定期監(jiān)測的目的主要是了解患者的病情開展狀況，是否出現(xiàn)臨床進展以及BPH相關并發(fā)癥和(或)絕對手術(shù)指征。根據(jù)這些個體的風險評估結(jié)果，醫(yī)生可以給患者建議，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。二、藥物治療BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路病癥，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防并發(fā)癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標。1．α-受體阻滯劑〔1〕α-受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性：α-受體阻滯劑主要是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌外表的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，到達緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α-受體阻滯劑〔酚芐明〕、選擇性α1-受體阻滯劑〔多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪〕和高選擇性α1-受體阻滯劑〔坦索羅辛α1A>α1D>α1B，萘哌地爾α1D>α1A>α1B〕。賽洛多辛是一種新的高選擇性α1-受體阻滯劑，其對α1A受體的親和性顯著高于α1D受體和α1B受體〔α1A>α1D>α1B〕。α-受體阻滯劑臨床用于治療BPH引起的下尿路病癥始于20世紀70年代。最初采用的非選擇性α-受體阻滯劑〔酚芐明〕具有明顯的副作用，因而難以被患者承受。目前臨床應用的藥物主要為α1-受體阻滯劑。〔2〕推薦意見：推薦使用α1-受體阻滯劑治療BPH，適用于有中-重度下尿路病癥的BPH患者?！?〕臨床療效：Djavan和Marberger的Meta分析結(jié)果顯示：與撫慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的病癥，使病癥評分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%。α1-受體阻滯劑治療后數(shù)小時至數(shù)天即可改善病癥，但采用IPSS評估病癥改善應在用藥4～6周后進展。連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個月無明顯病癥改善那么不應繼續(xù)使用。一項關于坦索羅辛治療BPH長達6年的臨床研究結(jié)果說明α1-受體阻滯劑長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時MTOPS和CombAT研究也證實了單獨使用α1-受體阻滯劑的長期療效。α1-受體阻滯劑不影響前列腺體積和血清PSA水平，不能減少急性尿潴留的發(fā)生。但是急性尿潴留BPH患者承受α1-受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的時機明顯高于撫慰劑治療。年齡不影響α1-受體阻滯劑的療效。在短期〔1年內(nèi)〕的研究中，BPH患者的基線前列腺體積不影響α1-受體阻滯劑的療效。目前不同種類α1-受體阻滯劑間的直接對照研究較少，美國泌尿外科學會BPH診療指南制定委員會采用特殊的Bayesian技術(shù)進展總結(jié)的結(jié)果顯示，在劑量相當?shù)那疤嵯?，各種α1-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。與非高選擇性α1-受體阻滯劑相比，坦索羅辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是異常射精的發(fā)生率相對較高?！?〕副作用：α1-受體亞型的選擇性和藥代動力學等因素影響藥物的副作用發(fā)生率。常見副作用包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。體位性低血壓更容易發(fā)生在老年、合并心血管疾病或同時服用血管活性藥物的患者中。服用α1-受體阻滯劑的患者承受白內(nèi)障手術(shù)時可能出現(xiàn)虹膜松弛綜合征〔Intraoperativefloppyirissyndrome〕。因此建議在白內(nèi)障手術(shù)前停用α1-受體阻滯劑，但是術(shù)前多久停藥尚無明確標準。2．5α-復原酶抑制劑〔1〕作用機制和5α-復原酶的分型：5α-復原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮〔DHT〕的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，到達縮小前列腺體積、改善下尿路病癥的治療目的。5α復原酶有兩類同工酶：I型5α-復原酶：主要分布在前列腺以外的組織中〔例如：皮膚或肝臟〕；II型5α-復原酶：前列腺內(nèi)的主要5α-復原酶類型，起主要作用。非那雄胺抑制II型5α-復原酶，而度他雄胺可抑制I型和II型5α-復原酶〔雙重阻滯劑〕。非那雄胺可以降低血清DHT水平70%，度他雄胺可以降低血清DHT水平95%。二者對于前列腺內(nèi)的DHT水平的降低幅度為85%～90%?！?〕推薦意見：5α-復原酶抑制劑適用于治療前列腺體積增大同時伴中-重度下尿路病癥的BPH患者。對于具有BPH高臨床進展風險的患者，5α-復原酶抑制劑可用于防止BPH的臨床進展，包括減少急性尿潴留或BPH需要承受手術(shù)治療的風險?！?〕臨床療效：目前研究認為非那雄胺和度他雄胺在臨床療效方面相似。有研究顯示前列腺體積越大，基線PSA水平越高，度他雄胺起效越快。非那雄胺可以縮小前列腺體積20%～30%，降低IPSS15%，提高最大尿流率1.3～1.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和需要手術(shù)治療的風險降低50%左右，同時還能顯著減少低級別前列腺癌的發(fā)生率。度他雄胺縮小前列腺體積20%～30%，降低IPSS20%～30%，提高最大尿流率2.2～2.7ml/s，BPH患者急性尿潴留和需要手術(shù)干預的風險分別降低57%和48%，同時能顯著減少低級別前列腺癌的發(fā)生率。5α-復原酶抑制劑對前列腺體積較大和〔或〕血清PSA水平較高的患者治療效果更好。5α-復原酶抑制劑的起效時間相對較慢，隨機對照試驗的結(jié)果顯示使用6～12個月后獲得最大療效。其長期療效已得到證實，連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。5α-復原酶抑制劑能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。一些研究資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應用5α-復原酶抑制劑能減少前列腺體積較大的BPH患者手術(shù)中的出血量?！?〕副作用：5α-復原酶抑制劑最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。〔5〕對于血清PSA水平的影響：5α-復原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，服用6個月以上可使PSA水平減低50%左右。對于應用5α-復原酶抑制劑的患者進展PSA篩查時應考慮藥物對于PSA的影響。3.M受體拮抗劑M受體拮抗劑通過阻斷膀胱毒蕈堿〔M〕受體〔主要是M2和M3亞型〕，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的儲尿期病癥。托特羅定、索利那新是目前臨床常用藥物，其他藥物還有奧西布寧等。BPH患者以儲尿期病癥為主時，M受體拮抗劑可以單獨應用。治療過程中，應嚴密隨訪剩余尿量的變化。M受體拮抗劑可以改善BPH手術(shù)后的儲尿期病癥，但是目前缺乏大樣本研究的支持。M受體拮抗劑的不良反響包括口干、頭暈、便秘、排尿困難和視物模糊等，多發(fā)生在用藥2周內(nèi)和年齡>66歲的患者。歐美多數(shù)研究顯示剩余尿量>200ml時M受體拮抗劑應慎重應用；逼尿肌收縮無力時不能應用。尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對M受體拮抗劑過敏者禁用。4.植物制劑植物制劑〔Phytotherapeuticagents〕如普適泰等適用于BPH及相關下尿路病癥的治療。有研究結(jié)果提示其療效和5α-復原酶抑制劑及α1-受體阻滯劑相當、且沒有明顯副作用。但是植物制劑的作用機制復雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關性。以循證醫(yī)學原理為根底的大規(guī)模隨機對照的臨床研究對進一步推動植物制劑在BPH治療中的臨床應用有著積極的意義。5.中藥目前應用于BPH臨床治療的中藥種類很多，取得了一定的臨床療效，具體請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學會的推薦意見開展治療。6．聯(lián)合治療1〕α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-復原酶抑制劑?！?〕推薦意見：α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-復原酶抑制劑聯(lián)合治療適用于有中-重度下尿路病癥并且有前列腺增生進展風險的BPH患者。采用聯(lián)合治療前應充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長及副作用等?！?〕臨床療效：目前已有多項關于α1-受體阻滯劑與5α-復原酶抑制劑聯(lián)合治療的前瞻性隨機對照研究，其中最為著名的是MTOPS研究和CombAT研究。這些長期〔1年以上〕的研究結(jié)果證實了聯(lián)合治療在降低前列腺增生臨床進展風險方面優(yōu)于任何一種單獨藥物治療，在下尿路病癥以及最大尿流率的改善方面有更好的療效，而且與α1-受體阻滯劑相比，聯(lián)合治療可以降低患者急性尿潴留或BPH需要承受手術(shù)治療的風險。在縮小前列腺體積方面，聯(lián)合治療與5α-復原酶抑制劑效果相似。聯(lián)合治療時患者可能面臨α1-受體阻滯劑和5α-復原酶抑制劑所造成的副反響，總的副反響發(fā)生率高于單獨藥物治療。2〕α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體拮抗劑α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑聯(lián)合治療BPH的下尿路病癥，既改善排尿期病癥，又緩解儲尿期病癥，從而提高治療效果。〔1〕推薦意見以儲尿期病癥為主的中重度LUTS患者可以聯(lián)合α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑進展治療。聯(lián)合治療方案有兩種：先應用α1-受體阻滯劑，如果儲尿期病癥改善不明顯時再加用M受體拮抗劑，或者同時應用α1-受體阻滯劑和M受體拮抗劑。聯(lián)合治療前后必須監(jiān)測剩余尿量的變化?！?〕臨床療效α1-受體阻滯劑能緩解BPH患者中79%的排尿期病癥，但僅能緩解34%的儲尿期病癥。α1-受體阻滯劑治療BPH患者LUTS4～6周時，如果儲尿期病癥改善不明顯，加用M受體拮抗劑能夠顯著改善尿急、尿頻、夜尿等病癥，不增加急性尿潴留發(fā)生率。目前多數(shù)研究中聯(lián)合治療療程為4～12周。有研究顯示，α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療的療效明顯優(yōu)于α1-受體阻滯劑單獨應用。TIMES研究說明，托特羅定聯(lián)合坦索羅辛治療男性BPH患者12周，可以顯著改善IPSS，降低尿急次數(shù)、夜尿次數(shù)和急迫性尿失禁次數(shù)等。尤其是前列腺體積>29mL和血清PSA>1.3ng/mL的BPH患者，聯(lián)合治療相比單獨藥物治療更有優(yōu)勢。α1-受體阻滯劑與M受體拮抗劑聯(lián)合治療時，可能出現(xiàn)兩類藥物各自的不良反響，但是不會導致有臨床意義的剩余尿量增加〔6～24mL〕，不顯著影響Qmax。對于有急性尿潴留史、剩余尿量>200mL的BPH患者，M受體拮抗劑應慎重聯(lián)合使用。三、手術(shù)和微創(chuàng)治療1.手術(shù)和微創(chuàng)治療目的BPH是一種臨床進展性疾病，局部患者最終需要手術(shù)和微創(chuàng)治療來解除下尿路病癥及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。2.適應證具有中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇手術(shù)及微創(chuàng)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕承受藥物治療的患者。當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用手術(shù)和微創(chuàng)治療：①反復尿潴留〔至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留〕；②反復血尿，藥物治療無效；③反復泌尿系感染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水〔伴或不伴腎功能損害〕。BPH患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以到達治療效果者，應當考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。膀胱憩室的存在并不是一個絕對的手術(shù)指征，除非伴有復發(fā)性尿路感染或漸進的膀胱功能障礙。剩余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認為不能確定可以作為手術(shù)指征的剩余尿量上限。但如果剩余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應當考慮手術(shù)和微創(chuàng)治療。治療方式的選擇應當綜合考慮醫(yī)生個人經(jīng)歷、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。3．治療方式BPH的手術(shù)和微創(chuàng)治療治療包括經(jīng)典的外科手術(shù)治療、激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀病癥〔如IPSS〕和客觀指標〔如最大尿流率〕的改變。治療方法的評價那么應考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經(jīng)濟條件等綜合因素。經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)〔Transurethralresectionoftheprostate，TURP〕、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)〔Transurethralincisionoftheprostate，TUIP〕以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標準〞。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差異。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)〔Transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP〕、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)〔BipolartransurethralplasmaKineticprostatectomy，TUPKP〕和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)〔Transurethralplasmakineticenucleationoftheprostate,TUKEP〕目前也應用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的下尿路病癥。1〕經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)〔TURP〕和經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)〔TUIP〕TURP主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥〔經(jīng)尿道電切綜合征，TUR-S〕發(fā)生率約2％，其危險因素包括：術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等。需要輸血的幾率約2％～5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1％～2.2％，逆行射精約65％～70%，膀胱頸攣縮約4％，尿道狹窄約3.8%。隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的開展，近年來TURP的比例也有所下降TUIP最初是在1969年開場應用。適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路病癥的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血的危險性降低，逆行射精發(fā)生率低，手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠期復發(fā)率較TURP高。近年來這種技術(shù)已被重新重視，對于前列腺體積小于30ml的患者，可能取代TURP治療。2〕經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)〔TUPKP〕和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)〔TUKEP〕TUPKP是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的方式進展經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。關鍵是采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液，很少發(fā)生TUR-S。作為TURP的另外一種選擇，與TURP比擬TUPKP的主要優(yōu)點包括術(shù)中、術(shù)后出血少，降低輸血率和縮短術(shù)后導尿和住院手時間。遠期并發(fā)癥與TURP相似。TUKEP通過改變TUPKP的切割方法，到達將前列腺于包膜內(nèi)切除，更加符合前列腺解剖構(gòu)造，具有切除前列腺增生組織更完整、術(shù)后復發(fā)率低、術(shù)中出血少等特點。對于體積大于80ml的BPH的患者也可應用。其治療效果與TURP無明顯差異，組織切除率和獲取率高于TURP，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率。3〕開放性前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。開放手術(shù)的出血量、輸血的幾率、住院時間高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1％，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6%。對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關。4〕經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)〔TUVP〕適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者，是TUIP或TURP的另外一種選擇。其止血效果更好，長期療效對于改善病癥，提高尿流率和生活質(zhì)量評分方面與與TURP相當；但術(shù)后尿路刺激病癥，排尿困難和尿潴留的發(fā)生率略高于TURP。遠期并發(fā)癥與TURP相似。5〕經(jīng)尿道激光手術(shù)激光具備凝固止血效果好和非導電特性，因此近十余年以來，經(jīng)尿道激光手術(shù)已成為BPH重要的治療方式。前列腺激光手術(shù)是通過激光對組織的汽化、切割及切除〔如經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)〕或組織的凝固、壞死及遲發(fā)性組織脫落〔如經(jīng)尿道激光凝固術(shù)〕，到達解除梗阻的目的。經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)的種類及其特點：目前用于治療BPH的激光主要包括Ho:YAG激光〔鈥激光〕，KTP激光〔綠激光〕及2μm激光(銩激光)。激光手術(shù)的共同特點是術(shù)中出血相對較少及無TURS，尤其適合于高危因素的患者〔如高齡、貧血、重要臟器功能減退等〕，但是各種激光的作用原理及其激發(fā)波長均不同,因此具有各自的組織作用特性及不同的手術(shù)效果?！?〕Ho:YAG激光〔鈥激光〕：其原理是通過激發(fā)連接于釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生波長為2100nm的脈沖激光及其瞬間釋放的強大能量，到達組織切割與凝固作用，同時由于其能量的水吸收特征，故能量主要為表淺組織吸收并到達較高溫度而汽化組織，但熱損傷深度僅為0.4mm。因此，鈥激光特別適合于組織的精細切除。目前已廣泛采用的是經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)〔Transurethralhomiumlaserenucleationofprostate,HoLEP〕：鈥激光所產(chǎn)生的峰值能量可導致組織的汽化、和前列腺組織的準確和有效的切除，具有切除徹底、適合于各種大小體積的前列腺增生患者。HoLEP術(shù)后留置導尿時間短,術(shù)后逆行射精的發(fā)生率與其他經(jīng)尿道手術(shù)方式類似，沒有術(shù)后勃起功能障礙的報道。術(shù)后1年Qmax優(yōu)于TURP，術(shù)后5年再手術(shù)率低于TURP?！?〕KTP激光〔綠激光〕:其原理是當Nd:YAG〔釹激光〕穿過碳酸鈦氧鉀〔KTP〕晶體時產(chǎn)生波長為532nm〔位于可見光譜綠光區(qū)域〕的脈沖激光，故稱綠激光。其能量優(yōu)先為被氧合血紅蛋白吸收，其次為水吸收，因此有利于血管的凝固和組織的汽化，熱損傷深度為1～2mm。目前主要采用經(jīng)尿道激光汽化術(shù)〔TransurethralLaserVaporization〕：通過激光能量汽化前列腺組織，以到達外科治療的目的。短期IPS