國際泌尿系結(jié)石尿石癥聯(lián)盟經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)指南2024解讀

國際尿石癥聯(lián)盟經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)指南解讀前言雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是一項廣泛應(yīng)用于臨床的成熟技術(shù)，但是也存在一定的嚴(yán)重并發(fā)癥，而且學(xué)習(xí)曲線長，迫切需要專業(yè)的指導(dǎo)意見?，F(xiàn)有的相關(guān)指南主要側(cè)重于腎結(jié)石PCNL治療原則，缺乏對PCNL技術(shù)細節(jié)詳細的推薦意見和指引。2021年，國際尿石癥聯(lián)盟（InternationalAllianceofUrolithiasis，IAU）組建IAU-PCNL指南委員會，制訂了IAU-PCNL指南。在IAU-PCNL指南中，專家提出針對PCNL技術(shù)細節(jié)的推薦意見，對開展PCNL的泌尿外科醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義，本文就此指南的要點內(nèi)容進行介紹和解讀。適應(yīng)證和禁忌證最大直徑≥2cm腎結(jié)石一直是經(jīng)典的PCNL適應(yīng)證，但是對于一些體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）治療失敗的患者，即便是結(jié)石最大直徑＜2cm，PCNL也可順行處理，因此納入適應(yīng)證。PCNL禁忌證主要考慮通道建立和碎石取石過程中的風(fēng)險：因腎臟異位、穿刺路徑存在臟器、腫瘤，或因解剖結(jié)構(gòu)變異等，無法建立經(jīng)皮腎通道；因抗血小板治療、抗凝治療導(dǎo)致出血風(fēng)險高，需要橋接或者停藥[2]；尿路感染未控制導(dǎo)致碎石取石存在嚴(yán)重感染風(fēng)險，術(shù)前需控制感染。術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.術(shù)前影像：指南推薦PCNL術(shù)前接受非增強螺旋CT（non-contrastenhancedcomputedtomography，NCCT）檢查，有效評估腎臟結(jié)構(gòu)、腎周臟器以及結(jié)石的位置、結(jié)石負荷和硬度等特征，對于規(guī)劃穿刺路徑具有重要指導(dǎo)作用，優(yōu)于X線和B超檢查。靜脈尿路造影（intravenousurogram，IVU）和增強CT等需要造影劑增強的影像學(xué)檢查，主要有選擇性地用于需進一步明確解剖細節(jié)的特殊病例。術(shù)前評估可采用以下4種系統(tǒng)[4]：Guy'sStoneScore（GSS）、STONEnephrolithometry、CROESnomogram、S-ReSCscore。在預(yù)測PCNL術(shù)后結(jié)石清除率（stonefreerate，SFR）上，它們的預(yù)測能力相似，但是各有側(cè)重點。GSS是唯一可預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的評分系統(tǒng)；STONE評分參照CT檢查，客觀性優(yōu)于GSS和CROES；如沒有CT檢查，可選擇GSS；CROES側(cè)重于小兒PCNL術(shù)后SFR預(yù)測。術(shù)前評估與準(zhǔn)備2.術(shù)前抗生素使用：PCNL術(shù)前應(yīng)常規(guī)行中段尿培養(yǎng)（midstreamurineculture，MUC）和尿液分析。對于MUC陽性患者，IAU指南推薦予敏感抗生素治療5d，盡管其他專家共識或指南推薦了不同的抗生素應(yīng)用時間（7d或以上）[5]；對于MUC和尿常規(guī)檢查均陰性患者，僅需術(shù)前預(yù)防性使用抗生素1次即可。研究結(jié)果表明尿培養(yǎng)陰性而尿常規(guī)（尿白細胞或亞硝酸鹽）陽性也是PCNL術(shù)后感染的危險因素[6]，指南指出這類人群的抗生素應(yīng)用策略還需要進一步開展多中心隨機對照研究來論證。術(shù)前評估與準(zhǔn)備3.抗血栓治療的管理：PCNL為高出血風(fēng)險手術(shù)，接受抗凝或抗血小板治療的患者，PCNL術(shù)前應(yīng)停用相應(yīng)藥物才能減少出血風(fēng)險。但停藥之后，患者血栓風(fēng)險增加，因此應(yīng)請心血管科醫(yī)生會診評估。在接受抗凝治療的患者中，血栓栓塞風(fēng)險中低危者應(yīng)在PCNL術(shù)前停藥，血栓風(fēng)險高危者則需要橋接。抗凝治療停止的時間取決于國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）或腎功能：服用維生素K拮抗劑（華法林、阿昔洛爾等）者，根據(jù)INR值不同，停藥2～6d；口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班等）者，根據(jù)腎功能停藥2～4d。對于接受預(yù)防性使用抗血小板治療的患者或血栓風(fēng)險較低的患者，應(yīng)在PCNL術(shù)前停止抗血小板治療（停藥時間：阿司匹林7～10d，替格瑞洛3～5d，氯吡格雷5d，普拉格雷7d）。中高血栓風(fēng)險患者應(yīng)推遲PCNL，直至血栓風(fēng)險較低PNCL手術(shù)過程管理1.麻醉和體位：指南推薦PCNL采用全麻和區(qū)域麻醉（硬膜外或椎旁阻滯麻醉），前者更方便患者的呼吸管理，后者復(fù)蘇快、可術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。局麻主要用于簡單的病例或二期手術(shù)。PCNL的體位主要有仰臥位、俯臥位和一些改良體位。俯臥位PCNL可選擇的穿刺范圍更大，但肥胖患者俯臥位時呼吸和循環(huán)會受限；仰臥位不影響呼吸，但穿刺范圍局限[11]；改良體位主要用于多鏡聯(lián)合手術(shù)（endoscopiccombinedintrarenalsurgery，ECIRS）。目前沒有研究結(jié)果證明哪種體位更優(yōu)，PCNL體位的選擇主要取決于患者情況和術(shù)者經(jīng)驗等。PNCL手術(shù)過程管理2.術(shù)中定位方式：X線是PCNL經(jīng)典的定位方式。近年來B超定位應(yīng)用越來越多，超聲可以實時監(jiān)測腎周臟器、穿刺針與目標(biāo)盞位置，但容易受血塊、尿外滲等干擾，對于小目標(biāo)的辨識存在一定難度。X線雖然存在輻射，但更容易監(jiān)測導(dǎo)絲位置、通道擴張情況和小的殘留陽性結(jié)石。對于復(fù)雜腎結(jié)石病例，尤其是需要多通道者，X線定位或聯(lián)合定位優(yōu)于單純B超定位[12]。CT引導(dǎo)穿刺也是可以選擇的，但臨床應(yīng)用少；可視穿刺使穿刺通道可視化，能有效判斷穿刺點位置。PNCL手術(shù)過程管理3.通道的選擇：基于通道大小對PCNL分類，F(xiàn)24～30通道為標(biāo)準(zhǔn)PCNL，≤F18通道為mini-PCNL。研究結(jié)果顯示，mini-PCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相比，損傷更小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快；手術(shù)時間雖有所延長，但SFR類似[13]。帶負壓吸引的mini-PCNL較傳統(tǒng)mini-PCNL能提高取石效率并維持較低的腎盂內(nèi)壓[14]。對于多發(fā)性腎結(jié)石或分枝狀鹿角形腎結(jié)石，實施多通道PCNL是可行的，但出血風(fēng)險會增加；ECIRS可減少通道需求，降低出血風(fēng)險。PNCL手術(shù)過程管理4.通道擴張：筋膜擴張器、可拉伸金屬擴張器、球囊擴張器是最常用的經(jīng)皮腎通道擴張器，均安全有效。筋膜擴張器和可拉伸金屬擴張器采用逐步擴張，比較耗時；球囊一步擴張能節(jié)省手術(shù)時間，但是費用昂貴。5.碎石取石：目前碎石工具主要有氣壓彈道、超聲、氣壓彈道和超聲聯(lián)合、鈥激光、銩激光[15]。氣壓彈道碎石可處理相對較硬的結(jié)石（無論草酸鈣、胱氨酸，還是混合結(jié)石）；超聲主要處理軟一些的結(jié)石（感染性結(jié)石等）；鈥激光可以處理幾乎所有成分的結(jié)石，但碎石效率較低，比較耗時。碎石工具的選擇取決于結(jié)石的負荷、硬度、術(shù)中實時碎石效果和術(shù)者經(jīng)驗。在mini-PCNL尤其是帶負壓吸引技術(shù)的mini-PCNL中，高能量鈥激光更受青睞。Shockpulse、Trilogy和銩激光是最新出現(xiàn)的碎石工具，需要進一步的臨床研究驗證。PNCL手術(shù)過程管理6.術(shù)中殘留結(jié)石的評估：為提高PCNL術(shù)后SFR，術(shù)中需要評估結(jié)石是否殘留，可采用X線、B超或軟性內(nèi)鏡，極少數(shù)情況下也可使用CT。B超容易受血塊、尿外滲等影響，難以發(fā)現(xiàn)小結(jié)石；X線相對直觀，可探測陽性殘留小結(jié)石；軟鏡的應(yīng)用受限于費用和視野。7.結(jié)束策略：PCNL術(shù)后留置腎造瘺管主要用于引流、壓迫止血和作為二期手術(shù)入路等，但無管化（tubeless）可減少術(shù)后疼痛，縮短住院時間，近年來開展越來越成熟。無管化PCNL可以有選擇地實施，對于沒有殘留結(jié)石、無集合系統(tǒng)穿孔、無輸尿管梗阻和嚴(yán)重出血者，可以完全無管化（totaltubeless）[16]。也有文獻報道通過主動處理經(jīng)皮腎通道實施無管化PCNL，如對出血點進行電凝、應(yīng)用纖維蛋白膠或止血劑封閉經(jīng)皮腎通道等。PNCL手術(shù)過程管理8.術(shù)后SFR評估和隨訪：PCNL術(shù)后1周內(nèi)的影像學(xué)檢查主要用于評估初步SFR，明確支架管和造瘺管位置；最終SFR的確定一般以術(shù)后4周NCCT為準(zhǔn)。盡管CT的敏感性和特異性最高，但存在費用和輻射問題；在日常隨訪中，KUB、B超就足以了解結(jié)石復(fù)發(fā)和腎積水狀態(tài)。無癥狀、無梗阻、＜4mm的殘留結(jié)石稱為臨床無意義殘留結(jié)石，但也應(yīng)密切隨訪；＜2mm的殘石是可以接受的[17]。并發(fā)癥防治PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%～19.6%，其中Clavien1、2、3、4、5級并發(fā)癥分別占88.1%、7.0%、4.1%、0.6%、0.04%[18]。1.出血：出血是PCNL最常見的并發(fā)癥。孤立腎、多通道、糖尿病、尿路感染、大負荷結(jié)石是PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的獨立危險因素。精準(zhǔn)的穹窿部穿刺、減少通道數(shù)量、小通道和避免暴力操作可以減少術(shù)后出血風(fēng)險[19]。如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)留置腎造瘺管并終止手術(shù)，盡早將患者置于仰臥位嚴(yán)密觀察。夾閉腎造瘺管可促使集合系統(tǒng)中的血凝塊填塞止血，一般靜脈出血容易停止。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛、造瘺管或?qū)蚬芤黪r紅色液體、血紅蛋白持續(xù)下降、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，應(yīng)盡早介入選擇性腎動脈栓塞治療。并發(fā)癥防治2.術(shù)后感染：長時間腎盂高壓引起反流導(dǎo)致細菌內(nèi)毒素吸收是PCNL術(shù)后感染的重要影響因素，因此術(shù)前尿路感染的有效治療、術(shù)中維持腎內(nèi)低壓和控制手術(shù)時間是必要的[20]。術(shù)前中段尿和術(shù)中結(jié)石標(biāo)本應(yīng)送細菌培養(yǎng)，有助于指導(dǎo)臨床選用敏感抗生素。PCNL術(shù)后嚴(yán)重感染甚至膿毒癥和感染性休克可危及生命，必須盡早識別和干預(yù)。血常規(guī)檢查中過低或過高的白細胞計數(shù)（≤3×109/L或≥20×109/L）表明可能發(fā)生膿毒癥，IL-6、CRP和PCT等生化指標(biāo)可用來監(jiān)測感染進展[21]。膿毒癥的治療原則包括：盡早應(yīng)用敏感抗生素治療、復(fù)蘇支持治療和并發(fā)癥治療。早期應(yīng)用敏感抗生素可以顯著提高生存率；液體復(fù)蘇、輸血和血管升壓藥物治療用于維持循環(huán)；氣管插管和機械通氣則用于維持呼吸，促進肺損傷的修復(fù)。并發(fā)癥防治3.腎周臟器損傷：腎周臟器損傷在PCNL術(shù)中發(fā)生率很低。術(shù)前CT檢查結(jié)合術(shù)中B超定位，可以減少腎周臟器的損傷風(fēng)險。第10肋間穿刺會增加損傷胸膜的風(fēng)險，進而造成氣胸、胸腔積液或血胸可能。當(dāng)患者呼吸窘迫、血氧飽和度下降，應(yīng)高度懷疑，胸部X線片或CT檢查可確診。少量氣胸或胸腔積液可行保守治療，嚴(yán)重氣胸及大量胸腔積液則需行閉式引流。PCNL導(dǎo)致肝脾損傷臨床上少見，但可合并嚴(yán)重出血，超聲或CT檢查可以診斷，通?？赏ㄟ^延長腎造瘺管置管時間來保守處理，但如出血無法控制，則應(yīng)考慮介入或剖腹探查。PCNL術(shù)后結(jié)腸損傷的報道相對較多。如患者PCNL術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，應(yīng)考慮腹膜內(nèi)腸道損傷可能，多需剖腹探查；若患者為腹膜外結(jié)腸損傷且不伴腹膜炎癥狀，可將腎造瘺管留置于損傷的結(jié)腸附近，為泄漏的腸內(nèi)容物提供有效的外引流，同時采取