病史詢問、診斷思維、病歷書寫課件

病史詢問、診斷思維、病歷書寫病史詢問、診斷思維、病歷書寫第一部分病史詢問病史詢問、診斷思維、病歷書寫成功問診所需的人文素質診斷疾病的第一步醫(yī)患溝通醫(yī)生儀表患者對醫(yī)生的揣摩、接受問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫成功問診所需的人文素質問診過程中，醫(yī)生應掌握5要素：傾聽、詢問、察言觀色、理解患者、尊重患者問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫成功問診所需的人文素質關愛貫穿診治全過程影響患者對醫(yī)生的信任減少患者的心理障礙，如抑郁、焦慮對某些疾病有預防和治療作用要求醫(yī)生有較高的道德規(guī)范和人文修養(yǎng)問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫關愛問診問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫

成功問診所需的人文素質

了解病人的心態(tài)門診患者住院患者要求過高的患者自我壓抑的患者癌癥患者：疑慮期、驚恐期、悲觀期、認可期、失望或樂觀期問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫自我壓抑患者問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫成功問診所需的人文素質溝通：良好的醫(yī)患溝通是優(yōu)質服務的開始主動創(chuàng)造放松和諧的交談環(huán)境尊重所有的患者溫和的語調(diào)隨患者的陳述，提出專業(yè)方面的詢問注意傾聽患者的陳述注意核實患者陳述中不確切或有疑問的情況注意患者外表----望診問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫良好的環(huán)境？問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫特殊情況的問診焦慮：鼓勵、解釋抑郁：安撫、鎮(zhèn)靜否認：耐心解釋偏執(zhí)：態(tài)度坦然、緩慢而清晰提問多話和嘮叨：有禮貌而巧妙地打斷危重、晚期患者：理解、等待、關心殘疾患者：更多的同情、關心、愛心老年人與兒童精神疾病患者問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫老人與兒童問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫成功問診所需的人文素質患者對醫(yī)生的不滿：醫(yī)患溝通時間太短、對患者缺乏關心、難于溝通、態(tài)度傲慢、漫不經(jīng)心或無所謂、患者對診治措施不能充分知情減少醫(yī)療糾紛問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫問診？溝通？問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫問診？問錢？問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫問診的內(nèi)容與記錄一般項目（generaldata）主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)個人史(personalhistory)婚姻史(familyhistory)月經(jīng)史和生育史(menstrualhistoryandchildbearinghistory)家族史(familyhistory)問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫現(xiàn)病史起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過疾病中的一般情況問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫沒有什么可以替代觀察、觸摸病人以及和病人面對面的交談。

----Dr.B.J.Wood問診病史詢問、診斷思維、病歷書寫

第二部分診斷思維

第六篇疾病診斷的步驟與臨床思維方法病史詢問、診斷思維、病歷書寫電腦診斷

門診部，醫(yī)生對一位七旬老頭說：“不用懷疑，這是科學，只要將你的病情輸入電腦，電腦就會給出百分之百正確的診斷！”老頭：“我頭暈、惡心、嘔吐、渾身乏力還。。?！?/p>

醫(yī)生：“噢，等一下，電腦說，你懷孕了！”診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫沒有正確的診斷，就沒有正確的治療！診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫疾病診斷的步驟調(diào)查研究，搜集資料病史：詳盡、完整體格檢查檢驗及輔助檢查分析綜合，形成印象臨床實踐，證或修證診斷診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床思維方法科學的臨床思維是醫(yī)生以邏輯思維為基礎，運用己有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程。

臨床思維兩大要素=臨床實踐+科學思維

診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床思維方法基本方法：10個步驟解剖---異常？生理---功能改變？病理生理---病理變化和發(fā)病機制的可能性致病原因---可能的幾個？病情輕重？假說提出----檢驗假說----鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性？進一步檢查及處理措施病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床思維方法臨床診斷思維的基本原則實事求是，“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則器質性疾病為先的原則可致性疾病為先的原則簡化思維程序的原則避免見病不見人病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床思維方法減少誤診、漏診的原因病史資料不完整、不確切觀察不細致或檢驗結果誤差先入為主，主觀臆斷，妨礙客觀而全面地搜集分分析資料醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗疾病表現(xiàn)復雜，不典型診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫如何培養(yǎng)科學的臨床思維

拓寬自己的知識面

牢固掌握基礎醫(yī)學知識有技巧地收集病史認真且有針對性的查體全面理解和合理解釋各種檢查結果與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式直接診斷排除診斷鑒別診斷診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式病因診斷：風濕性心瓣膜病病理解剖診斷：二尖瓣狹窄和關閉不全病理生理診斷：心房纖維顫動疾病的分型與分期：心功能III級并發(fā)癥的診斷：慢性扁桃體炎伴發(fā)疾病診斷：腸蛔蟲癥診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式診斷：1.風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關閉不全心房纖維顫動心功能III級

2.慢性扁桃體炎

3.腸蛔蟲癥診斷病史詢問、診斷思維、病歷書寫第三部分病歷書寫第五篇病歷書寫病史詢問、診斷思維、病歷書寫病歷是診療過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等的總和是全部醫(yī)療活動收集的資料，進行正確診斷、決擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)臨床醫(yī)師從實習開始就要嚴格、認真的書寫病歷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫病歷書寫的基本要求內(nèi)容客觀真實反映病情和診療經(jīng)過，完整、系統(tǒng)、重點突出、層次分明、條理清楚書寫規(guī)范：墨水、字體及字跡、規(guī)范修改須按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷下級醫(yī)生（進修和實習醫(yī)生）書寫病歷上級醫(yī)生修改病歷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫病歷書寫的基本要求中文，外文醫(yī)學術語疾病診斷、手術、各種治療操作名稱和編碼應按照《國際疾病分類》規(guī)范書寫各項紀錄必須有完整日期藥物過敏史---紅筆檢查、檢驗單特殊檢查、特殊治療、手術等簽字病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫第二章病歷的種類、格式與內(nèi)容住院病歷

門診病歷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫第一節(jié)住院病歷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫一、住院病歷格式與內(nèi)容一般項目：姓名、性別、年齡等主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史家族史病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫一、住院病歷格式與內(nèi)容體格檢查實驗室及其它檢查病史摘要初步診斷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫二、常用醫(yī)療文件入院錄：由住院醫(yī)師書寫，24h完成24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄病程記錄：首次病程、病程記錄會診記錄轉科記錄：轉出記錄、轉入記錄出院記錄搶救記錄、死亡記錄其它：術前記錄、術后記錄、手術記錄病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫三、再次住院病歷因原病復發(fā)再次入院：將過去住院摘要及本次疾病情況記入病歷中，既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史可從略因新患疾病再次入院：須按首次住院病歷編寫，將過去住院診斷按疾病性質分別列入既往史或系統(tǒng)回顧病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫四、表格式住院病歷內(nèi)容、形式與上述住院病歷相同表格式記錄簡便、省時病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫五、電子病歷病歷病史詢問、診斷思維、病歷書寫第二節(jié)門診病歷書寫要求：簡明扼要、重點突出書寫內(nèi)容：初診一般項目、主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查、初步診斷、處理措施復診：上次就診后代病情變化及治療反