泌尿系結(jié)核課件

泌尿外科

泌尿系結(jié)核12021/7/23病因、病理臨床表現(xiàn)泌尿系結(jié)核輔助檢查治療手段術前護理術后護理健康教育22021/7/23結(jié)核菌可侵及全身各器官，全球每年約有300萬人死于結(jié)核病，據(jù)2000年統(tǒng)計，我國每年死于結(jié)核病的人數(shù)約13萬。結(jié)核菌主要危害是肺，但對泌尿系統(tǒng)的危害也不容忽視，它會讓腎萎縮無功能，還會讓膀胱也攣縮。概述32021/7/23腎結(jié)核(renaltuberculosis)

：20~40歲的青壯年，約占70％男性：女性=2：1。老齡病人增多10歲以下少見男性

女性腎結(jié)核42021/7/23病 因52021/7/23結(jié)核病的基本病理變化：

炎性滲出：組織充血、水腫及白細胞浸潤

增生：結(jié)核結(jié)節(jié)形成

干酪樣壞死：細胞脂肪變性、溶解碎裂及壞死特點是：破壞與修復同時進行。病理生理62021/7/23病理生理特點：高度纖維化，是細胞免疫的表現(xiàn)。72021/7/2382021/7/23

腎皮質(zhì)的阻塞性缺血性萎縮。

腎髓質(zhì)的干酪樣壞死、空洞形成。

尿路的纖維化和梗阻改變以及下行性擴散。主要病理改變—腎臟及尿路92021/7/23主要病理改變—輸尿管

輸尿管纖維化、狹窄，可致腎積水或結(jié)核性膿腎。

輸尿管完全閉合，含結(jié)核菌的尿液不能進入膀胱，膀胱病變反而好轉(zhuǎn)，膀胱刺激癥狀逐漸緩解，尿液檢查趨于正常——腎自截。102021/7/23主要病理改變——膀胱結(jié)核性膀胱攣縮：結(jié)核病變侵及膀胱肌層造成

嚴重的纖維化。頸部病變 尿失禁。繼發(fā)對側(cè)腎積水：輸尿管下端機械性梗阻，尿液返流、膀胱高壓。結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂：病變累及膀胱全層，當下尿路梗阻及腹壓突然增高導致破裂。112021/7/23早期最早出現(xiàn)無癥狀尿頻臨床表現(xiàn)病灶在腎臟，癥狀在膀胱。122021/7/23局部癥狀膀胱容量小于50ml典型癥狀：膀胱刺激征尿頻尿急尿痛夜間白天瘢痕攣縮嚴重尿頻尿失禁病變嚴重，廣泛潰瘍132021/7/23血 尿（2/3）

膿 尿

其他：分段排尿、腰部不適、腰痛終末血尿：膀胱全程血尿：腎鏡下膿細胞\米湯樣膿尿\呈膿血尿局部癥狀142021/7/23全身結(jié)核病征象：消瘦、乏力、午后發(fā)熱、腎功能不全表現(xiàn)（雙腎結(jié)核，或?qū)?cè)腎積水）高血壓盜汗全身癥狀生殖系統(tǒng)癥狀：血精、精液減少全身癥狀152021/7/23體征腫塊腎積膿巨大腎積水附睪硬塊輸精管串珠樣改變162021/7/23對于有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，一般抗菌藥物治療無明顯效果，夜尿明顯增多患者，特別是反復化驗尿常規(guī)中有紅細胞、白細胞、少量蛋白，而普通培養(yǎng)無細菌生長，應高度懷疑腎結(jié)核的可能。診斷臨床表現(xiàn)

輔助檢查172021/7/23輔助檢查輔助檢查實驗室檢查影像學檢查CT及MRI泌尿系造影腹部x線平片B超檢查膀胱鏡檢查沉渣找結(jié)核菌尿結(jié)核菌培養(yǎng)血常規(guī)和生化檢查血

沉尿培養(yǎng)182021/7/23

晨7時起排空膀胱后，留取24小時尿于小桶中，在冰箱內(nèi)保存，每次排尿時將前一次尿上層瀝掉，只留下層的沉渣，至第二日晨7時起留尿于桶中，冰箱內(nèi)保存半小時后，瀝去上層，留沉渣10ml送檢，一般連續(xù)留三天。尿沉渣找結(jié)核菌標本留取方法192021/7/23尿普通細菌培養(yǎng)：為陰性，即所謂“無菌性膿尿”。尿結(jié)核菌培養(yǎng)：其陽性率高達90%，但培養(yǎng)時間長，需8周才有結(jié)果。尿培養(yǎng)202021/7/23PPD試驗硬結(jié)直徑<5mm陰性5-9mm弱陽性10-19mm陽性>20mm或局部有水泡強陽性212021/7/23

典型表現(xiàn)：腎盞破壞，邊緣不整呈蟲蛀樣改變。

腎盞擴張甚至消失。

空洞影。

不顯影。

輸尿管常有狹窄、僵硬或繼發(fā)性擴張等表現(xiàn)。靜脈腎盂造影222021/7/23靜脈腎盂造影232021/7/23

B超檢查:

可作為篩查手段，有助發(fā)現(xiàn)腎積水和腎實質(zhì)的鈣化灶。彩超可見：1.腎結(jié)構(gòu)紊亂；2.結(jié)核空洞；3.鈣化可以有強回聲；4.對側(cè)腎有無積水，膀胱是否攣縮。

B超檢查242021/7/23CT、MRI1.CT對中晚期腎結(jié)核能顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。如果泌尿系統(tǒng)造影圖像不清時，可以采用。2.MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有特殊優(yōu)越性。CT、MRI檢查252021/7/23CT影像右腎結(jié)核CT影像262021/7/23膀胱鏡檢查

不常規(guī)采用，膀胱攣縮或急性膀胱炎時不宜做。1.早期可見粘膜充血水腫，淺黃色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)；2.后期有潰瘍，潰瘍處有肉芽組織；3.病側(cè)輸尿管口呈“洞狀”，邊緣不光滑，噴尿混濁或不噴尿。272021/7/23膀胱鏡檢查洞穴狀輸尿管口已愈合的膀胱結(jié)核病灶正常輸尿管開口282021/7/23臨床型腎結(jié)核是進行性疾病，不會自愈。治療前了解：

身體其他部位器官有無結(jié)核?。?/p>

是否已伴有男生殖系統(tǒng)其他部位結(jié)核；

病變以下部位有無尿路梗阻及對側(cè)腎臟的情況。處理原則292021/7/23(1)支持療法：營養(yǎng)、休息、居室環(huán)境清潔、身心愉快。(2)藥物治療：聯(lián)合用藥，常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。用藥原則：早起、聯(lián)合、規(guī)律、適量、足療程：6-9個月非手術治療302021/7/231)單純藥物治療的適應證：①早期腎結(jié)核，腎盂、腎盞形態(tài)未發(fā)生改變；②雖已發(fā)生空洞破潰但病變范圍不超過兩個腎盞，

且無輸尿管梗阻；③不能采用手術治療的病人。用藥期間應定期查尿常規(guī)，尋找結(jié)核菌，3～6個月后復查尿路造影。非手術治療312021/7/23藥物治療6-9個月無效，泌尿系統(tǒng)破壞嚴重者。根據(jù)腎結(jié)核的病變范圍選擇手術方式：（1）病灶清除術：個別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞長期不愈者。（2）部分腎切除術：局限于1～2個腎小盞的破壞性病變，經(jīng)抗結(jié)核藥療無效。（3）腎切除術：病灶破壞范圍50以上，或全腎破壞以及結(jié)核性膿腎。（4）解除輸尿管狹窄手術（5）攣縮膀胱的手術治療手術治療322021/7/23膀胱擴大術主要用于小容量、低順應性膀胱，其目的是為了增加膀胱容量及順應性，降低膀胱內(nèi)壓，避免上尿路損害，并獲得良好的貯尿功能，提高患者生活質(zhì)量。臨床上應用于膀胱擴大的腸道主要有回腸回盲腸、乙狀結(jié)腸、胃等，甚至還有應用擴張的輸尿管。膀胱擴大術332021/7/23適應癥1.泌尿系結(jié)核，病腎已切除，膀胱已經(jīng)瘢痕化，膀胱容量不足100ml，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療半年以上，尿內(nèi)無膿球、結(jié)核菌，體內(nèi)其他部位結(jié)核已穩(wěn)定者。2.非炎癥性尿頻，膀胱容量在50ml以內(nèi)者。3.女性間質(zhì)性膀胱炎久治不愈者。4.膀胱腫瘤行膀胱部分切除術膀胱容量太小。膀胱擴大術342021/7/23禁忌癥1.嚴重尿道狹窄，短期內(nèi)不能治愈者。2.膀胱尿道括約肌功能不良者。3.回腸或結(jié)腸有病變者（如結(jié)核性病變或多發(fā)性憩室等）。4.全身或泌尿系統(tǒng)仍有進行性結(jié)核者。膀胱擴大術352021/7/232)手術前后用藥：術前：防止結(jié)核菌播散。

腎切除術前抗結(jié)核治療不應少于2周。術后：繼續(xù)用藥2年或采用短療程。手術治療362021/7/23

術前評估

健康史及相關因素一般情況相關誘發(fā)因素發(fā)病情況既往史及家族史護理評估372021/7/23

身體狀況：局部全身輔助檢查

心理和社會支持狀況：病人和家屬對泌尿系結(jié)核的治療方法、預后的認知程度，對晚期病變多次手術治療的心理和經(jīng)濟承受能力。護理評估382021/7/23術后評估有無術后殘留病灶、繼發(fā)出血及結(jié)核瘺管形成等并發(fā)癥。護理評估392021/7/231、病情觀察2、心理護理：減輕焦慮和恐懼3、飲食、活動指導4、各種檢查指導5、用藥指導6、疾病相關知識宣教7、擬行手術病人圍手術期護理常規(guī)術前護理措施402021/7/231、病情觀察：嚴密觀察病人尿頻、尿急、尿痛情況，觀察記錄病人的尿色、尿量，了解腎功能情況，指導患者晨換內(nèi)褲，保持會陰部的清潔衛(wèi)生。2、心理護理：相關知識宣教，肌肉放松訓練、看書報、電視等分散病人注意力，保持心情愉快。術前護理措施412021/7/233.飲食活動指導：進食高熱量、高蛋白、高維

生素、清淡易消化食物，如蛋、魚、肉等，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，防止腹壓增高，尿液返流。注意休息，適當活動。4.各種檢查指導：術前護理措施422021/7/231、異煙肼（INH,雷米封）

易產(chǎn)生耐藥性，強調(diào)聯(lián)合用藥毒副反應：

外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：服用后會出現(xiàn)四肢乏力、反應遲鈍、麻木，手指、腳趾疼痛等癥狀。是因為異煙肼致維生素B6缺乏，所以要合用維生素B6

預防。肝損害，定期復查肝功能，同時服用保肝藥。術前護理措施——用藥指導432021/7/231、異煙肼（INH,

雷米封）——服用方法

空腹服用，為提高血藥濃度，以一日量一次頓服為佳。

應避免與制酸藥同時服用。

不宜與乳類、糖類及含乳糖類食品同時服用。因為這些食品可妨礙異煙肼的吸收，要間隔2小時以上。

合用維生素B6要注意在服用時間上需與異煙肼錯開。異煙肼要求在早晨與其他抗癆藥一起空腹服用，那么，維生素B6就要在中午或晚上服用，這樣既可預防抗結(jié)核藥副作用發(fā)生，又可使異煙肼充分發(fā)揮藥效。術前護理措施——用藥指導442021/7/232、利福平

毒副反應：

胃腸刺激反應： 較常見

肝功受損：少數(shù)人出現(xiàn)，用藥期間要定期檢查肝功

能，與異煙肼合用時發(fā)生率增加。

過敏反應

致畸胎作用：孕期禁用

其代謝產(chǎn)物為磚紅色，故可使糞、尿、淚、痰、汗液呈紅色，應告知病人，以免病人驚恐。術前護理措施——用藥指導452021/7/232、利福平——服用方法

利福平的正確用藥方法必須在餐前2小時空腹頓服?？崭範顟B(tài)利于藥物最大限度的吸收。

不宜與茶水、豆?jié){、米湯、藕粉、蛋花稀飯、牛奶及其他奶制品同時服用。因為這些食品蛋白類含量較高，易與利福平類結(jié)合而影響胃腸道對利福平類藥物吸收。術前護理措施——用藥指導462021/7/233.乙胺丁醇：主要與異煙肼、利福平合用毒副反應：長期—球后視神經(jīng)炎，視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小但發(fā)生率低，應定期作眼科檢查。服用方法：空腹頓服為佳4.鏈霉素毒副反應：易產(chǎn)生耐藥性，耳毒性術前護理措施——用藥指導472021/7/235.吡嗪酰胺(PZA)毒副反應：? 易產(chǎn)生耐藥性? 長期大量應用有肝毒性，聯(lián)合用藥采用短程療法，不良反應明顯減少。服用方法：空腹頓服為佳

。術前護理措施——用藥指導482021/7/236.疾病相關知識宣教：講解該病發(fā)生的原因、主要表現(xiàn)、對機體的主要影響、主要用藥及治療手段等等。術前護理措施492021/7/231、全麻術后護理常規(guī)：保持呼吸道通暢、生命征監(jiān)測、安全指導等等。2、引流管的護理：妥善固定、保持通暢、觀察量、色、性狀、預防感染。尿量觀察非常重要，尤其是術后3天要準確記錄24小時尿量，以觀察健腎功能，若術后6小時無尿或者24小時尿量減少，說明健腎功能有可能減退，要及時通知醫(yī)生協(xié)助處理。術后護理要點502021/7/233、切口滲血滲液的觀察4、體位：

全腎切除：去枕平臥6小時后改半臥位。

病灶清除及腎部位切除：絕對臥床2周。術后護理要點512021/7/235、出血的觀察：尤其是腎部分切除及局部病灶清除

腹膜后引流出大量血性液體：每小時大于100ml，連續(xù)3～5小時，或24小時大于500ml。

大量血尿。切口滲血多。血壓下降、脈搏加速、面色蒼白。Hb下降。術后護理要點522021/7/236、漏尿的觀察：腎窩引流管及導尿管引流量減少切口疼痛、滲尿切口觸及皮下有波動感等。術后護理要點532021/7/23活動指導：

全腎切除：當天床上四肢主動、被動活動，術后第1天可床邊坐立、站立及室內(nèi)活動。第2天可根據(jù)體力情況適當增加活動量。

腎部分切除：絕對臥床期間，床上肢體主動、被動活動。滿2周后，床邊坐立、站立及室內(nèi)活動，以后逐漸增加活動量。術后護理要點542021/7/236、飲食指導：肛門未排氣前，禁食，排氣后流質(zhì)-半流質(zhì)-普食。高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化。保持大便通暢，防止排便用力。7、預防感染：有效呼吸防肺部感染，導尿管護理、尿道口消毒，防

泌尿系感染。8、預防下肢深靜脈血栓：下肢肢體主、被動活動指導。術后護理要點552021/7/231、康復指導：加強營養(yǎng)，注意休息，適當活動，避免勞累，以增強肌體抵抗力，促進康復。2、管道護理：有造瘺管者指導患者注意管道的護理和觀察，防止繼發(fā)感染。健康教育562021/7/233、用藥指導(1)術后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上，以防結(jié)核復發(fā)。(2)用藥要保持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程，不可隨意間斷