處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告

———處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告15.3訂立并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，供應(yīng)藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（7分）整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進(jìn)中藥合理使用加強(qiáng)了專業(yè)技術(shù)力氣。5.3.2依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求訂立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥引導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干涉。（7分）整改措施：醫(yī)院成立了處方點(diǎn)評(píng)小組，訂立了處方點(diǎn)評(píng)制度，并定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果在《醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行全院通報(bào)。5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)。（3分）整改措施：醫(yī)院訂立了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。5.3.4醫(yī)院訂立抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（6分）整改措施：依據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理原則，對(duì)抗菌藥物及臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行分級(jí)管理，定期檢查。5.3.5抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口防備性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）整改措施：20xx年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值）為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口防備性抗菌藥物使用率為40.38%。今后連續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)病歷的點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。二〇XX八月七日處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告2為全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療本錢，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證藥品使用的安全和有效掌控藥品質(zhì)量和價(jià)格，我們?cè)谏霞?jí)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，在臨床合理用藥方面取得了肯定的成績(jī)?，F(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下:一、開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真做好處方點(diǎn)評(píng)總結(jié)。為了認(rèn)真做好此項(xiàng)工作，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)專家組，專為處方點(diǎn)評(píng)工作供應(yīng)專業(yè)技術(shù)咨詢，同時(shí)藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作，定期對(duì)門診及病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方。處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，依據(jù)《處方管理方法》進(jìn)行相關(guān)規(guī)定和參數(shù)指標(biāo)的點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合藥品說明書和藥典等有關(guān)書籍對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其中存在問題的處方和病歷醫(yī)囑要在全院進(jìn)行通報(bào)公示。通過堅(jiān)持不懈對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、通報(bào)批判等措施，我院重要存在的“臨床診斷不全”“書寫不規(guī)范”等問題得到了明顯改善，近來幾個(gè)月的處方合格率比去年同期有了明顯的提高。全院基本不存在不合理處方現(xiàn)象。二、藥事管理制度健全，工作到位。1、設(shè)有由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科和臨床科室主任構(gòu)成的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，構(gòu)成人員以中高級(jí)技術(shù)任職資格為主。2、醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員2名，占本院衛(wèi)技人員總數(shù)比例未達(dá)標(biāo)，包含主管藥師1名，藥士1名；藥劑科負(fù)責(zé)人為主管藥師職稱。高校專科學(xué)歷。3、我院執(zhí)行國家有關(guān)藥品管理的法律法規(guī)，建立了藥劑科管理相關(guān)制度。4、醫(yī)院成立了ADR領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)有ADR工作小組，訂立了工作制度，并做好工作記錄。5、醫(yī)務(wù)科有專職人員負(fù)責(zé)參加本院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。6、嚴(yán)格執(zhí)行山西省藥品集中招標(biāo)采購管理的有關(guān)規(guī)定，按中標(biāo)目錄購進(jìn)招標(biāo)藥品。本院所需藥品統(tǒng)一由藥學(xué)部門采購，嚴(yán)禁從非法渠道采購藥品,保證臨床用藥安全。三、規(guī)范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經(jīng)濟(jì)、適合。1、訂立了藥物臨床應(yīng)用管理工作制度、合理用藥實(shí)施方法及本院《基本用藥目錄》。2、訂立了本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范或?qū)嵤┘?xì)則》，并進(jìn)行了抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)，采取了干涉措施。3、認(rèn)真落應(yīng)用藥總量監(jiān)控公示，醫(yī)師用藥情況通報(bào)和醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等工作。4、從嚴(yán)監(jiān)管臨床用藥，執(zhí)行設(shè)定的臨床用藥“紅線”（科室藥占比），不違規(guī)，不突破，促進(jìn)臨床藥物的合理使用。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理:在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)組，明確院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，主管院長(zhǎng)為具體責(zé)任人，并層層簽訂責(zé)任狀。訂立了《抗菌藥物臨床應(yīng)用引導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》實(shí)施細(xì)則等。并落實(shí)到臨床實(shí)際工作中。每月對(duì)抗菌藥物用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)臨床各科抗菌藥物使用前10名醫(yī)師予以排名公示，對(duì)使用數(shù)量和金額前10名的抗菌藥物和?？朴盟幥闆r進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話和警示教育。四、特殊藥品使用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行國家麻醉、精神的藥品管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全并完善了特殊藥品采購、儲(chǔ)存、保管和使用制度。2、建立了麻醉的藥品、精神的藥品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用及報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查制度。3、嚴(yán)格實(shí)行“五?！惫芾砺樽淼乃幤?、精神的藥品，驗(yàn)收記錄完整規(guī)范，具有安全的儲(chǔ)存防護(hù)措施，專人負(fù)責(zé)、雙人雙鎖，建立了進(jìn)出專用帳冊(cè)，專用處方進(jìn)行專冊(cè)登記。無發(fā)生違反使用、丟失現(xiàn)象。五、存在問題及改進(jìn)措施。1、藥學(xué)技術(shù)人員比例未達(dá)標(biāo)；臨床藥師人員未達(dá)標(biāo)。院領(lǐng)導(dǎo)特別重視，準(zhǔn)備樂觀引進(jìn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，以達(dá)要求。2、本院沒有建立靜脈用藥調(diào)配中心。院領(lǐng)導(dǎo)已開始動(dòng)手準(zhǔn)備建立靜脈配藥中心，目前正在進(jìn)行中心位置的規(guī)劃等工作。3、處方書寫方面?zhèn)€別新上崗醫(yī)師仍存在劑型含量書寫錯(cuò)誤的現(xiàn)象。針對(duì)此情況，醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備再次對(duì)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)《處方管理方法》、處方書寫中常見錯(cuò)誤的培訓(xùn)，以提高處方的合格率。4、臨床用藥方面仍存在不合理現(xiàn)象:例如Ⅰ類切口術(shù)后用藥時(shí)間部分患者仍較長(zhǎng)；住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對(duì)此情況，我們又重新對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了一次相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并對(duì)臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會(huì)議上予以通報(bào)。要求大家嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的適應(yīng)癥及分級(jí)管理要求，目前我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，臨床用藥日趨合理，但部分指標(biāo)離上級(jí)的要求還有較大差距，在今后的工作中將勇往奮進(jìn)讓我院的臨床用藥使用更規(guī)范、更合理。處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告3一、改善服務(wù)環(huán)境，提高患者滿意度（一）落實(shí)門診自助設(shè)備及預(yù)約診療工作，醫(yī)院供應(yīng)2臺(tái)自助掛號(hào)設(shè)備與4種方式的預(yù)約診療方式匯總?cè)缦?備注：20xx年6月加添了微信平臺(tái)預(yù)約?？傮w來說20xx年我院預(yù)約掛號(hào)比例有大幅提升，但總的還達(dá)不到要求，原因重要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無法支持，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預(yù)約掛號(hào)排隊(duì)系統(tǒng)，以求實(shí)現(xiàn)平衡病人就高峰與低谷的診療習(xí)慣。同時(shí)連續(xù)加強(qiáng)對(duì)預(yù)約掛號(hào)處及導(dǎo)診人員的`各種本領(lǐng)的培訓(xùn)，包含禮儀、對(duì)初次就診患者的分診本領(lǐng)等，努力建設(shè)一支業(yè)務(wù)精湛、講求效率、親近患者的預(yù)約隊(duì)伍，培訓(xùn)將成為我門診部的一項(xiàng)常抓不懈的工作。再者就是創(chuàng)造良好的門診部預(yù)約文化，把人性的預(yù)約就診管理滲透到醫(yī)療服務(wù)的全過程。自動(dòng)收集病人反饋看法，并及時(shí)改進(jìn)，漸漸完善醫(yī)院就診服務(wù)。（二）漸漸完成改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃20xx年，我院在連續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全掌控監(jiān)督的基礎(chǔ)上重開展了日間手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關(guān)懷、急診急救，供應(yīng)多種形式檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢服務(wù)，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。以上各項(xiàng)都落實(shí)責(zé)任科室與責(zé)任人，并進(jìn)行連續(xù)改進(jìn)與監(jiān)督整改。二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為（一）急診急救設(shè)施相對(duì)完善，且增設(shè)ICU病房。我院急診科運(yùn)行多年，布局與設(shè)施相對(duì)完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想方法整改。急診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，設(shè)計(jì)急診分診臺(tái)。12月ICU開科，設(shè)置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護(hù)的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長(zhǎng)期以來，我院120醫(yī)護(hù)人員始終堅(jiān)守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20xx年依據(jù)院前急診工作需求，我院向上級(jí)部門備案申請(qǐng)?jiān)儋徶眉痹\車2輛，擬采購救助車上用的除顫儀、急救包等應(yīng)急設(shè)備，全力加大院前急診投入。（二）細(xì)化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病種結(jié)算方式，推動(dòng)臨床路徑落實(shí)。20xx年搭配醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對(duì)較低，全院開展臨床路徑共14個(gè)學(xué)科49個(gè)病種，為醫(yī)護(hù)人員配備相關(guān)書籍，供他們學(xué)習(xí)，并貫徹落實(shí)?？偟膩碚f，年度路徑執(zhí)行率不足理想，重要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關(guān)系比較大，手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒方法監(jiān)督。（三）推動(dòng)醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認(rèn)工作檢驗(yàn)科互認(rèn)項(xiàng)目包含（1）臨床生化12項(xiàng)、（2）臨床免疫5項(xiàng)、（3）臨床微生物：細(xì)菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查。我科參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)，總計(jì)參加年度質(zhì)評(píng)次數(shù)為兩次，參評(píng)項(xiàng)目總數(shù)為81項(xiàng)，其中互認(rèn)項(xiàng)目參加質(zhì)評(píng)數(shù)為36項(xiàng)，且年度除尿十項(xiàng)有3項(xiàng)沒有通過外其余全部質(zhì)評(píng)合格（由于上傳網(wǎng)絡(luò)填寫時(shí)疏忽導(dǎo)致結(jié)果出差錯(cuò)，并已對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)）。暫不能網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱外院檢查結(jié)果。（四）完善病案管理我院設(shè)有病案室，今年專職工作人員由2人加添到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專業(yè)，1人為信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書記負(fù)責(zé)分管病案室。我院目前使用實(shí)達(dá)病案首頁系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁單項(xiàng)或者復(fù)合項(xiàng)或者任意項(xiàng)的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務(wù)部設(shè)質(zhì)控小組，每個(gè)月由質(zhì)控小組特地做病案的相關(guān)質(zhì)量檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施；病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員，并在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過病案疾病編碼的編碼分類，醫(yī)院病案首頁信息錄入基本符合保管規(guī)范。（五）開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系我院藥劑科每月開展點(diǎn)評(píng)門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中藥、輔佑襄助治療藥物。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過書面形式反饋到各科室，落實(shí)整改措施；有藥品不良反應(yīng)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施。全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開展培訓(xùn)，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷售額大于40%。醫(yī)院設(shè)有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會(huì)議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測(cè)情況，對(duì)全院每年2次的細(xì)菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況并成分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（六）加強(qiáng)醫(yī)用耗材、一次性使用無菌器械管理20xx年7月后我院嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)高值醫(yī)用耗材集中陽光采購，加強(qiáng)了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領(lǐng)用、審批、報(bào)廢等制度，醫(yī)務(wù)科還組織了關(guān)于植入性醫(yī)療器械的培訓(xùn)，對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告的人員與科室進(jìn)行嘉獎(jiǎng)。（七）規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。我院設(shè)有專職人員院感管理人員，按規(guī)范開展院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃并記錄，定期通報(bào)總結(jié)、對(duì)異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)照臨床進(jìn)行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測(cè)內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。同時(shí)，我院也樂觀探究院感的信息系統(tǒng)支持，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、防備和掌控等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行掌控。落實(shí)手衛(wèi)生制度，重點(diǎn)患者有多重耐藥菌監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。（八）加強(qiáng)輸血管理醫(yī)院開展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會(huì)監(jiān)督全院的輸血管理內(nèi)容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術(shù)的安全開展。通過建立環(huán)境監(jiān)測(cè)、儀器設(shè)備管理及操作維護(hù)制度，保證儲(chǔ)存血液與輸血需要的相關(guān)設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)，確保血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的開展。通過組織全院的輸血培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能樂觀開展輸血工作。20xx年我院無開展自體輸血，無法實(shí)現(xiàn)自體輸血率實(shí)現(xiàn)10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率；我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML，與上年度用血量相比為“零”增長(zhǎng)。我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌辦階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗(yàn)科有血液庫存管理制度包含血液的預(yù)訂、接受核對(duì)、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整及庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。血庫有保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸符合國家相關(guān)冷鏈掌控的標(biāo)準(zhǔn)和要求，做好冰箱溫濕度的及時(shí)監(jiān)控并配備冷鏈掌控自動(dòng)溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保管。處方點(diǎn)評(píng)自查報(bào)告4縣食品藥品監(jiān)督管理局：依據(jù)0000〔20xx〕21號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)全縣藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域集中整治行動(dòng)工作方案的通知》精神，我0立足實(shí)際，突出重點(diǎn)，對(duì)本0藥品安全管理工作進(jìn)行全面自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)藥品安全責(zé)任。3月10日，衛(wèi)生院成立了由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任、藥房人員等構(gòu)成的衛(wèi)生院藥品安全集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行統(tǒng)籌用藥安全專項(xiàng)整治工作，組織開展了藥品安全形勢(shì)分析，及時(shí)除去了本院的藥品安全隱患。二、廣泛宣傳，著力營造良好的安全用藥環(huán)境。3月15日我院組織開展藥品安全知識(shí)講座，加強(qiáng)合理用藥和基本藥物知識(shí)的宣傳