3-1 液體復(fù)蘇與肺水腫-休克治療的困惑

1/13-1液體復(fù)蘇與肺水腫_休克治療的困惑3-1液體復(fù)蘇與肺水腫_休克治療的困惑304中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4專家論壇液體復(fù)蘇與肺水腫休克治療的困惑楊毅邱海波休克是外科患者常見(jiàn)的臨床綜合征，早期積極干預(yù)治療有利于改善患者預(yù)后。

有效循環(huán)血量減少是休克的核心病理生理過(guò)程，恢復(fù)有效循環(huán)血量是治療休克的首要任務(wù)，液體復(fù)蘇在休克治療中具有重要作用。

但創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細(xì)血管通透性明顯增加，液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善是外科患者由于手術(shù)、器官灌注的同時(shí)，也可能導(dǎo)致組織水腫。

臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇后循環(huán)維持，但外科休克的液體復(fù)蘇是一把雙刃劍，也患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭。

因此，是困惑臨床醫(yī)生的難題。

臨床醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時(shí)避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。

一、早期充分液體復(fù)蘇在休克治療中的重要地位充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克患者有效循環(huán)血量不足，防治多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要和必要手段[1]。

液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注，一旦臨床診斷休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇。

在感染性休以早期充分液體復(fù)蘇為基本手克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（earlygoal-directedtherapy,EGDT）的研究中，段，如能在嚴(yán)重感染發(fā)生6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，其28d病死率降低約16%，60d病死率降低約13%[2]。

這一研究確定了感染性休克早期充分液體復(fù)蘇的重要作用，同時(shí)也為早期液體復(fù)蘇提出了具體的目標(biāo)，成為國(guó)際休克治療指南的重要組成部分。

通過(guò)積極液體復(fù)蘇，力爭(zhēng)休克患者6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，包括維持：

CVP8～12mmHg；1尿量＞0.5mlkg-h-1；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞平均動(dòng)脈壓＞65mmHg；70%。

若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～2mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞壓積或輸注多巴酚丁胺。

此后，以EGDT為核心的感染的集束化治療策略（sepsisbundle）的實(shí)達(dá)到30%以上，施被證實(shí)能夠顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者病死率[3]。

液體復(fù)蘇在休克治療中強(qiáng)調(diào)要早期。

對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克患者，在6h內(nèi)完成復(fù)蘇集束化治療能而是在急明顯降低病死率，改善患者預(yù)后。

但是患者發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克的第一地點(diǎn)往往不在ICU，診室或普通病房，只有將EGDT等早期集束化治療措施落實(shí)在第一地點(diǎn)，才有可能提高復(fù)蘇的效率。

因此，重視休克的早期積極液體復(fù)蘇具有重要的臨床意義。

二、休克患者發(fā)生肺水腫的機(jī)制及液體復(fù)蘇面臨的挑戰(zhàn)早期液體復(fù)蘇在休克治療中具有重要臨床意義，但外科休克患者往往存在微血管壁通透性增加、血漿膠即使靜水壓不高的情況下也容易出體滲透壓下降等情況，易導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換失衡而發(fā)生組織水腫[4]，現(xiàn)肺水腫。

又由于休克患者有效循環(huán)血量不足必須盡早實(shí)施液體復(fù)蘇，大量的液體正平衡可能導(dǎo)致毛細(xì)血管休克患者自身存在肺水腫的高危因靜水壓升高，從而加重組織水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫和呼吸衰竭。

因此，素，積極液體復(fù)蘇可能加重肺水腫，兩者之間存在矛盾，使休克患者液體復(fù)蘇面臨兩難的困境。

1.休克患者液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫的機(jī)制：

血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。

休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關(guān)，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。

缺氧和酸中毒也是導(dǎo)致休克微血管內(nèi)液體易進(jìn)入組織間隙導(dǎo)致肺水腫，特別是在積極液血管壁通透性增高的原因。

微血管通透性增高時(shí)，體復(fù)蘇毛細(xì)血管流體靜壓可能增高的情況下。

血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙可導(dǎo)致有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，加重休克。

毛細(xì)血管靜水壓增高是休克患者易發(fā)生肺水腫的機(jī)制之一。

休克時(shí)心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。

同時(shí)，休克早期液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細(xì)血管流體靜水壓也相應(yīng)隨之升高，導(dǎo)致肺水腫加重[4]。

血漿膠體滲透壓降低也參與了休克患者肺水腫的發(fā)生。

外科休克患者往往存在蛋白攝入不足或吸收不DOI：

10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.04.003作者單位：

210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4305良、蛋白質(zhì)合成障礙；應(yīng)激的高代謝狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，引起血漿膠體滲膠體滲透壓下降可加重透壓相應(yīng)下降。

而膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素，肺水腫。

在休克液體復(fù)蘇時(shí)，短時(shí)間內(nèi)輸注大量晶體液可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓進(jìn)一步降低，加重肺水腫。

因此，休克液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況選擇復(fù)蘇液體的種類，避免肺水腫惡化。

2.休克患者液體復(fù)蘇面臨的挑戰(zhàn)：

如何權(quán)衡充分液體復(fù)蘇和肺水腫兩者的利弊關(guān)系意義重大，有時(shí)臨床評(píng)估非常困難。

液體復(fù)蘇改善組織灌注的首要途徑是增加心輸出量（CO），由Frank-Starling定律得知，只右兩心室均處于心功能曲線陡峭的升支部分時(shí)，患者對(duì)容量的反應(yīng)性好，液體復(fù)蘇增加前負(fù)荷才可有當(dāng)左、能導(dǎo)致心輸出量增加，提高氧輸送。

而只要有一心室處于心功能曲線的平臺(tái)段，患者對(duì)容量的反應(yīng)性差，即使增加心臟前負(fù)荷，也難以進(jìn)一步增加CO，液體復(fù)蘇反而可能帶來(lái)肺水腫等容量過(guò)負(fù)荷的危害。

EGDT雖然提出了具體的中心靜脈壓（CVP）值作為復(fù)蘇目標(biāo)，但以CVP這一壓力指標(biāo)來(lái)反映心臟的前負(fù)荷存在很大的局限性[6,7]，特別是在休克可能存在心臟順應(yīng)性異常的情況下。

其他常用的反映壓力負(fù)荷指標(biāo)（如肺動(dòng)脈嵌頓壓）同樣受到心率、心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等影響，也被證實(shí)不能用來(lái)預(yù)測(cè)和判斷容量反應(yīng)性[7,8]。

有學(xué)者提出直接采用容積指標(biāo)（如RVEDVI、GEDVI、ITBVI等）預(yù)測(cè)和判斷容量反應(yīng)性，但結(jié)果也令人失望[9]。

液體復(fù)蘇的臨床治療目標(biāo)點(diǎn)是患者不再能從擴(kuò)容中獲益。

雖然臨床上可根據(jù)容量負(fù)荷試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)等簡(jiǎn)便的方法幫助我們判斷患者是否能從繼續(xù)擴(kuò)容中獲益，也可以通過(guò)心率、血壓、尿量、混合靜脈血準(zhǔn)確地反映真正的局部組氧飽和度及乳酸等常用臨床指標(biāo)對(duì)容量復(fù)蘇進(jìn)行評(píng)估，但這些指標(biāo)仍難以及時(shí)、織灌注情況。

因此，在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者對(duì)容量的反應(yīng)性和耐受性，在充分復(fù)蘇的同時(shí)避免容量過(guò)負(fù)荷和肺水腫的發(fā)生。

三、液體復(fù)蘇治療的策略休克不同時(shí)期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。

休克早期炎癥反應(yīng)激活，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。

此時(shí)機(jī)體容量狀態(tài)處于退潮期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴(yán)重不足；大量液體進(jìn)入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。

如果病情能夠好轉(zhuǎn)，機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，血管張力相對(duì)恢復(fù)，心輸出量增加，組織灌注恢復(fù)正常，機(jī)體容量狀態(tài)處于漲潮期，此時(shí)不再需要大量的液休克患者早期充分的液體復(fù)蘇與體復(fù)蘇，反而需要利尿以排出過(guò)多的容量，減輕第三間隙水腫。

研究顯示，晚期限制性液體復(fù)蘇策略對(duì)患者預(yù)后均有重要的影響[10,11]。

1.早期充分液體復(fù)蘇策略：

休克早期應(yīng)實(shí)施充分的液體復(fù)蘇，改善有效循環(huán)血量不足和提高組織灌注。

液體復(fù)蘇之前需評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，提高液體復(fù)蘇有效性，減少其盲目性，降低容量過(guò)負(fù)荷在液體復(fù)蘇的過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)患者的組織灌注狀況及對(duì)容量的耐受情況，在肺及肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。

液體復(fù)蘇并非改善組織灌注的唯一方法。

在充分液體復(fù)蘇的前提下如患者平均動(dòng)脈壓仍小于65mmHg時(shí)，可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）以提高和保持組織器官的灌注，改善組織缺血。

對(duì)于合并心肌抑制或既往存在心功能不全的患者可選擇或加用有正性肌力作用的血管活性藥物，改善心臟功能，增加心輸出量，改善組織灌注。

若患者存在心臟舒張功能障礙，心室順應(yīng)性下降，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)使用硝酸酯類藥物改善心肌順應(yīng)性。

對(duì)于合并急性肺損傷的休克患者，如存在低蛋白血癥，大量的晶體液復(fù)蘇可能導(dǎo)致肺水腫和氧合障礙加重，使液體復(fù)蘇受到限制，可考慮應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺水腫。

2.晚期限制性液體復(fù)蘇策略：

晚期限制性液體管理策略對(duì)于休克的預(yù)后同樣重要。

但并非所有休克患者均有條件實(shí)施限制性液體管理。

限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)。

此時(shí)，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩裕龠M(jìn)超負(fù)荷容量的排出。

治療后期液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)。

Wiedemann等[11]的研究顯示，盡管限制性液體但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU住院時(shí)間。

但對(duì)于休克無(wú)法管理并不能降低ARDS患者的病死率，逆轉(zhuǎn)的患者，其組織灌注尚無(wú)法保證，根本不具備限制性液體管理的條件，其最終的結(jié)局可能走向死亡。

四、休克復(fù)蘇的液體類型選擇目前可供臨床復(fù)蘇的液體包括晶體液和膠體液，兩者孰優(yōu)孰劣近幾十年來(lái)一直有爭(zhēng)議。

晶體液的優(yōu)點(diǎn)很多，缺點(diǎn)是很難停留在血管腔內(nèi)。

臨床上為了達(dá)到休克復(fù)蘇目標(biāo)而輸注大量的晶體液，使得膠體滲透壓下306中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg（ElectronicEdition），August2010，Vol4，No.4降，大量液體滲出到第三間隙，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少。

大量晶體液既不能有效維持循環(huán)，反而可能加重組織水腫，導(dǎo)致器官功能惡化。

人工膠體液常常用于休克的液體復(fù)蘇。

與晶體液比較，膠體液在血管內(nèi)存留的時(shí)間較長(zhǎng)，能有效提高膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血量，休克復(fù)蘇時(shí)所需液體的絕對(duì)量較少，且膠體滲透壓升高能促進(jìn)液體從血管外對(duì)于合并ARDS的休克患者，無(wú)論應(yīng)用何種液體復(fù)轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，可減輕肺水腫[12-14]。

當(dāng)然也有學(xué)者認(rèn)為，蘇，其肺滲漏指數(shù)、肺水腫、肺損傷評(píng)分無(wú)明顯差異[15]。

因此，目前沒(méi)有明確證據(jù)表明膠體液明顯優(yōu)于晶體液。

人血白蛋白是一種膠體液，并不常規(guī)用于休克復(fù)蘇。

最近的RCT研究結(jié)果顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水組無(wú)明顯差異[16]。

但由于膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染和休克患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致肺損傷進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加。

因此，對(duì)低蛋白血癥的患者補(bǔ)充白蛋白或人工膠體很有必要，以提高膠體滲透壓。

在維持循環(huán)的同時(shí)，減輕肺水腫。

總之，液體復(fù)蘇是休克治療的首要任務(wù)，但是必須充分認(rèn)識(shí)到液體復(fù)蘇可能加重肺水腫。

臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)休克不同時(shí)期的病理生理特征實(shí)施不同的液體管理策略，根據(jù)患者的具體情況選擇合適液體，盡可能在維持有效循環(huán)與避免肺水腫之間尋求的平衡點(diǎn)。

參12345吳在德.外科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:44-45.RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377.GaoF,MelodyT,DanielsDF,etal.Theimpactofcompliancewith6-hourand24-hoursepsisbundlesonhospitalmortalityinpatientswithseveresepsis:aprospectiveobservationalstudy.CritCare,2005,9(6):R764-770.ArthurCG,ArthurWL.Effectofelevatedleftatrialpressureanddecreasedplasmaproteinconcentrationonthedevelopmentofpulmonaryedema.CircRes,1959,7(4):649-657.RackowEC,FeinIA,SiegelJ.Therelationshipofthecolloidosmotic-pulmonaryarterywedgepressuregradienttopulmonaryedemaandmortalityincriticallyillpatients.Chest,1982,82(4):433-437.6MonnetX,TeboulJL.Invasivemeasuresofleftventricularpreload.CurrOpinCritCare,2006,12(3):235-240.7MichardF,TeboulJL.PredictingfluidresponsivenessinICUpatients.Acriticalanalysisoftheevidence.Chest,2002,121(6):2000-2008.8910111213141516KumarA,AnelR,BunnellE,etal.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed,2004,32(3):691-699.TousignantCP,WalshF,MazerCD.Theuseoftransesophagealechocardiographyforpreloadassessmentincriticallyillpatients.AnesthAnalg,2000,90(2):351-355.MurphyCV,SchrammGE,DohertyJA,etal.Theimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshock.Chest,2009,136(1):102-109.WiedemannHP,WheelerAP,BernardGR,etal.Comparisonoftwofluid-managementstrategiesinacutelunginjury.NEnglJMed,2006,354(24):2564-2575.FinferS,BellomoR,McEvoyS,etal.Effectofbaselineserumalbuminconcentrationonoutcomeofresuscitationwithalbuminorsalineinpatientsinintensivecareunits:Analysisofdatafromthesalineversusalbuminfluidevaluation(SAFE)study.BMJ,2006,333(7577):1029