21例原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的臨床分析

1/121例原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的臨床分析21例原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的臨床分析【摘要】目的探討肝切除治療原發(fā)性肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。

方法回顧性分析21例原發(fā)性肝癌手術(shù)治療情況，其中右半肝切除8例、左半肝切除2例、肝左外葉切除5例、肝右后葉切除4例、局部肝切除2例。

結(jié)果21例患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后出血1例，漏膽2例，胸腔積液2例,膈下感染1例，均治愈；隨訪病例中術(shù)后1年內(nèi)死亡3例，3年內(nèi)死亡13例，5年以上者存活2例，余病例隨訪中，現(xiàn)均存活。

結(jié)論掌握肝切除手術(shù)指征及肝切除量、嚴(yán)格控制術(shù)中肝出血、正確處理肝創(chuàng)面及術(shù)后并發(fā)癥，才能保證手術(shù)治療的效果。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；肝切除；臨床經(jīng)驗(yàn)Clinicalanalysison21casesofprimarylivercancerbysurgicaloperationTongZongpeiDepartmentofGeneralSurgery,ChuzhouHospitalofIntergratedChineseTraditionalandWesternMedicine,Chuzhou239000，China［Abstract］ObjectiveToprobetheclinicalexperienceofhepatectomyonprimarylivercancer.MethodsInretrospectivestudy21casesofprimarylivercancertreatedfromjuly1999toDecember2007.Inthe21cases,8weretreatedwithrighthemibepatectomy,2withlefthemibepatectomy,5withleftoutwardlobectomy.4withrightposteriorlobectomy,2withlocalizationlobectomy.Results21casesallrecoveredfromperioperation,onecasewithpostoperativehemorrhea;twocaseswithbiliaryfistula;twocaseswithpleuraleffusion;onecasewithdiaphragminferiorinfection,Allwerecured.3diedinoneyear.13diedinthreeyears,2casessurvivaledthrough5years,therestsurivednow.ConclusionControltheindicationandamountofhepatectomy,contralhemorrhea,treatincisedwoundoflivercorrectlyandpreventpostoperativecomplications,thatcanguaranteetheeffectofhepatectomy.［Keywords］Primarylivercancer;Hepatectomy;Clinicalexperience肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高，非手術(shù)治療方法眾多，進(jìn)展迅速，但手術(shù)切除腫瘤仍是治療肝癌最有效的治療方法［1］。

自1999年7月至2007年12月，我院手術(shù)治療原發(fā)性肝癌21例，無(wú)手術(shù)死亡病例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法1.1一般資料本組21例，男性16例，女性5例；平均年齡40.5歲；合并肝硬化16例（76.2%），AFP陽(yáng)性者15例（71.4%），大于400ng/ml者10例（47.6%），有乙肝相關(guān)病史者13例（61.9%）。

肝功能ChildA級(jí)16例（76.2%），B級(jí)5例（23.8%）。

腫瘤直徑4～15cm,平均8.5cm。

合并門(mén)靜脈癌栓2例（9.5%）。

術(shù)后病理證實(shí)肝細(xì)胞型16例，膽管細(xì)胞型5例。

1.2手術(shù)方式本組病例均選擇全麻，行右半肝切除8例、左半肝切除2例、肝左外葉切除5例、肝右后葉切除4例、局部肝切除2例。

左半肝手術(shù)取雙側(cè)肋緣下人字形切口,右半肝手術(shù)取右側(cè)肋緣下切口，應(yīng)用懸吊拉鉤將右肋弓懸吊，充分顯露術(shù)野。

術(shù)中采用肝門(mén)區(qū)分離結(jié)扎血管切肝法2例，常溫下間歇阻斷肝門(mén)切肝法19例。

阻斷時(shí)間15～38min,平均25min。

手術(shù)時(shí)間2.5～4.2h，平均3.5h。

出血量300～1200ml，平均750ml。

所有病例均作肝斷面對(duì)攏縫合，部分并予大網(wǎng)膜覆蓋縫合固定。

通過(guò)肝切面門(mén)靜脈的斷端,采用鉗夾、刮除、抽吸、沖洗、血流沖刷等方法清除門(mén)靜脈癌栓。

術(shù)后均在肝創(chuàng)面下置多側(cè)孔乳膠管引流。

2結(jié)果21例患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后出血1例，量約300ml，可能系肝創(chuàng)面止血不徹底所致，后經(jīng)止血治療后治愈；漏膽2例，經(jīng)腹腔引流治愈；胸腔積液2例,膈下感染1例,均對(duì)癥治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率28.6%。

隨訪病例中術(shù)后1年內(nèi)死亡3例，3年內(nèi)死亡13例，5年以上者存活2例，余病例隨訪中，現(xiàn)均存活。

3討論自1891年Lucke成功切除1例肝臟惡性腫瘤，1952年LortatJacob用解剖肝門(mén)技術(shù)行大肝癌規(guī)則肝切除以來(lái)，肝癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了巨大的跨越。

手術(shù)治療的關(guān)鍵是正確掌握手術(shù)適應(yīng)證,包括切除時(shí)機(jī)的選擇、切除范圍、術(shù)中處理、圍手術(shù)期的治療，其目的是提高肝癌患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量。

3.1手術(shù)指征術(shù)前評(píng)估除了患者的一般情況如心、肺、腎的功能外，主要是對(duì)肝功能要有正確的評(píng)估，根據(jù)對(duì)肝功能的分級(jí)，預(yù)測(cè)剩余肝組織能否在術(shù)后得到代償。

肝功能Child分級(jí)簡(jiǎn)便，可靠，易于掌握，而且與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。

李克善手術(shù)治療87例原發(fā)性肝癌，1例在術(shù)后21d因肝衰竭死亡，認(rèn)為肝功能差、大量腹水、深度黃疸、白球倒置者只能給于內(nèi)科保守治療,而肝功能分級(jí)B級(jí)或以上者則應(yīng)積極采取剖腹手術(shù)［2］。

本組ChildA級(jí)16例，ChildB級(jí)5例,所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)肝衰竭或死亡，我們認(rèn)為與手術(shù)病例的選擇密切相關(guān)。

對(duì)確診為原發(fā)性肝癌的患者，符合以下條件者應(yīng)積極予以手術(shù)治療：

①全身一般情況良好，無(wú)重度黃疸及腹水，無(wú)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；②肝功能代償良好，血清總蛋白不低于6.0g/L，清蛋白3.0g/L以上，凝血酶原時(shí)間不低于50%；③心、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害，估計(jì)能耐受手術(shù)；④腫瘤局限于肝的一葉或半肝以?xún)?nèi)而無(wú)嚴(yán)重肝硬化。

3.2麻醉、手術(shù)姿位與切口的選擇3.2.1麻醉術(shù)前估計(jì)腫瘤較小且位于肝臟周?chē)?，如左外葉、VI肝段等可選擇連續(xù)硬膜外麻醉；當(dāng)腫瘤較大或位于肝門(mén)區(qū)的肝癌，宜選用全身麻醉。

我院一般選擇硬膜外聯(lián)合全身麻醉。

肝癌患者常伴有不同程度肝硬化等肝功能受損情況，所以對(duì)手術(shù)、麻醉耐受性差，存在術(shù)畢蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒質(zhì)量差等缺點(diǎn)，麻醉醫(yī)師盡量采用對(duì)肝功能影響較小的藥物。

薛亞軍等［3］認(rèn)為硬膜外聯(lián)合全身麻醉，應(yīng)用合適的藥物不僅鎮(zhèn)痛完善，應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且麻醉用藥量相對(duì)較少，對(duì)肝功能影響小，更有利于肝癌肝葉切除患者的手術(shù)。

3.2.2手術(shù)體位及切口選擇左葉肝癌可采用平臥位，右前葉肝癌可采用右側(cè)墊高30～45，右后葉肝癌右側(cè)墊高60，裸區(qū)或近下腔靜脈右側(cè)壁之右葉肝臟面的肝癌選用90側(cè)位，有利于顯露手術(shù)野。

常用右肋緣下切口，左葉肝癌可選用劍突下人字形切口，切口右側(cè)要足夠長(zhǎng)，選用懸吊式自動(dòng)拉鉤有助于顯露。

懸吊拉鉤可將胸廓拉起，很好顯露手術(shù)野，避免開(kāi)胸即可完成各類(lèi)肝癌手術(shù)。

3.3肝切除量的選擇肝切除量取決于腫瘤的大小、部位、數(shù)目、肝硬化程度、肝功能代償及患者的全身情況，力求以較小的肝切除量獲得較好的遠(yuǎn)期效果。

肝臟具有強(qiáng)大的再生功能，正常情況下肝組織切除70%～80%仍可維持正常的生理功能，而對(duì)有肝硬化者不宜超過(guò)50%。

本組有1例合并重度肝硬化，僅行局部腫瘤切除，術(shù)后出現(xiàn)黃疸，所有血清肝酶均呈一過(guò)性升高，后經(jīng)保肝治療后，黃疸消退，肝酶恢復(fù)正常。

3.4肝創(chuàng)面出血控制方法肝臟儲(chǔ)有大量血液，其血流量1000～1800ml/min,這為肝臟手術(shù)的控制出血帶來(lái)一定的困難。

肝臟具有復(fù)雜的管道系統(tǒng)，血流豐富，盡可能減少肝切除手術(shù)中出血，同時(shí)使肝缺血時(shí)間盡量縮短，減少術(shù)后肝功能損傷，是肝臟切除手術(shù)成功的關(guān)鍵。

常溫下間歇性肝門(mén)阻斷法最為常用，此法簡(jiǎn)便有效，適用于各個(gè)部位肝臟腫瘤的切除。

肝臟對(duì)缺氧非常敏感，常溫下阻斷肝臟血流超過(guò)20～30min，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞壞死［4］。

目前對(duì)常溫下正常肝臟一次耐受入肝血流阻斷的安全時(shí)限尚無(wú)明確規(guī)定。

術(shù)中控制肝創(chuàng)面出血的方法眾多，劉江文等［5］采用第一肝門(mén)阻斷法和常溫下全肝血流阻斷法相結(jié)合切除12例肝門(mén)區(qū)腫瘤，術(shù)后肝功能中ALT、膽紅素有不同程度升高,經(jīng)治療2～3周后恢復(fù)正常，未發(fā)生肝衰竭、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,全組均痊愈出院。

蔡偉暉等［6］利用控制中心靜脈壓，配合阻斷第一肝門(mén)的方法控制術(shù)中出血，結(jié)論是在大肝癌切除術(shù)中，使用擴(kuò)張靜脈血管藥物，中心靜脈壓控制在3～4cmH2O，減少手術(shù)創(chuàng)面中靜脈血的反流出血，再配合阻斷第一肝門(mén)，能有效地控制手術(shù)中出血，同時(shí)也較單純阻斷第一肝門(mén)縮短了肝臟缺血的時(shí)間。

我們認(rèn)為常溫下間歇性肝門(mén)阻斷法一般認(rèn)為不宜超過(guò)30min,伴有肝硬化者以10～25min為宜，若需延長(zhǎng)可間歇5min后再作阻斷。

本組2例肝門(mén)一次阻斷38min，術(shù)后并無(wú)肝功能不全表現(xiàn)，恢復(fù)順利。

我們認(rèn)為以下情況適當(dāng)延長(zhǎng)一次肝門(mén)阻斷時(shí)間不會(huì)影響術(shù)后患者恢復(fù)：

①患者無(wú)肝硬化或肝硬化很輕；②肝門(mén)阻斷不全，手術(shù)中肝斷面門(mén)靜脈仍出血，說(shuō)明門(mén)靜脈有側(cè)支循環(huán)者。

另外，根據(jù)肝門(mén)阻斷后肝臟缺血輕重，表面色澤變化，可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短肝門(mén)阻斷時(shí)間。

3.5肝創(chuàng)面的處理和引流肝臟手術(shù)創(chuàng)面的處理目前臨床上以?xún)煞N方法比較普遍，一種是創(chuàng)面的対攏縫合技術(shù)，一種是創(chuàng)面敞開(kāi)，可加生物膠噴灑及止血材料貼敷。

吳滌塵等［7］認(rèn)為對(duì)肝斷面的處理，如能對(duì)攏縫合時(shí)以對(duì)攏縫合為佳，可以節(jié)約時(shí)間，減少術(shù)后出血、膽瘺的發(fā)生；如果肝斷面不能縫合，可以敞開(kāi)，但應(yīng)精細(xì)操作，結(jié)扎所有細(xì)小管道，以免并發(fā)癥的發(fā)生，并保留引流通暢。

肝切除后，我們通常用鹽水紗布熱敷肝創(chuàng)面3～5min，少量滲血可自行停止；對(duì)活動(dòng)性出血可行縫扎止血。

無(wú)明顯出血及膽瘺后，肝創(chuàng)面應(yīng)盡量對(duì)攏縫合，不留死腔，同時(shí)少用或不用填塞物，避免縫合的張力過(guò)大。

對(duì)攏縫合后可能對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈的血流造成一定的影響，應(yīng)注意觀測(cè)。

預(yù)防的方法是第一、第二肝門(mén)部位盡可能不縫，保持寬松狀態(tài)，徹底止血，局部用明膠海綿覆蓋。

無(wú)法對(duì)攏縫合的肝創(chuàng)面，可采用傳統(tǒng)的大網(wǎng)膜覆蓋法，但止血效果不確切。

手術(shù)后腹腔內(nèi)出血多與術(shù)中止血不徹底，縫合結(jié)扎不緊，局部引流不暢，感染，凝血功能障礙有關(guān)［8］。

本組出血1例，可能系肝創(chuàng)面止血不徹底所致。

術(shù)后常規(guī)在肝創(chuàng)面附近置引流管。

本組漏膽2例，均經(jīng)5～7d引流治愈。

綜上所述，我們認(rèn)為只要嚴(yán)格把握肝切除的手術(shù)指征、準(zhǔn)確判斷肝臟的儲(chǔ)備功能、術(shù)中有效地控制出血、掌握手術(shù)中肝切除量、正確處理肝創(chuàng)面及引流，才能降低肝癌患者的手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)病死率降低到最低限度，取得良好的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】［1］楊廣順，楊寧.原發(fā)性肝癌近20年的診治進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（1）：

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