心力衰竭課幻燈片

心功能不全Cardiacinsufficiency第十四章心力衰竭-3體循環(huán)心臟的功能概述肺循環(huán)心力衰竭-3各種致病因素

心肌收縮和（或）舒張功能障礙

心泵功能降低

心輸出量(CO)絕對(duì)或相對(duì)減少

不能滿足機(jī)體組織代謝需要概述心力衰竭(heart

failure)概念心功能不全(cardiacinsufficiency)心力衰竭-3心力衰竭的病因和分類心力衰竭的病因1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌病變病因及分類心肌代謝異常冠心病、高血壓晚期、嚴(yán)重貧血及VitB1缺乏等心肌病、心肌炎、心肌梗死等心力衰竭-3心力衰竭的病因2.心臟負(fù)荷過(guò)重

左心主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全右心肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全

全心高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)病因及分類1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙

前負(fù)荷過(guò)重

后負(fù)荷過(guò)重主動(dòng)脈瓣狹窄高血壓肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓血液粘性增大心力衰竭-3心力衰竭的誘因

病因及分類全身感染以上呼吸道感染最常見心律失常妊娠和分娩其他酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭-3

心力衰竭的分類1.按病情嚴(yán)重程度分類病因及分類

輕度心力衰竭：一級(jí)心功能(活動(dòng)不限)

（代償）二級(jí)心功能(活動(dòng)略受限)

中度心力衰竭：三級(jí)心功能(活動(dòng)明顯受限)

（代償不全）

重度心力衰竭：四級(jí)心功能(不能活動(dòng))

（失代償）心力衰竭-3

心力衰竭的分類病因及分類2.按起病及病情發(fā)展速度分類

急性心力衰竭

慢性心力衰竭3.按心輸出量高低分類低輸出量型心力衰竭:CO絕對(duì)↓高輸出量型心力衰竭:CO相對(duì)↓（高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)）心力衰竭-3

心力衰竭的分類病因及分類5.按心肌舒縮功能障礙分類收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭4.按發(fā)生部位分類

左心衰竭常見而重要右心衰竭

全心衰竭常見、嚴(yán)重心力衰竭-3心肌舒縮性發(fā)病機(jī)制心衰的基本機(jī)制：心泵功能心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心肌舒縮的分子基礎(chǔ)(收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白)粗肌絲細(xì)肌絲肌球蛋白橫橋肌動(dòng)蛋白肌鈣蛋白向肌球蛋白心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心肌舒縮的分子基礎(chǔ)

(Ca2+、ATP)

興奮－收縮耦聯(lián)心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制心肌收縮性減弱心室舒張功能異常心室各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮性減弱心肌能量代謝紊亂心肌興奮收縮-偶聯(lián)障礙心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制①收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮性減弱心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡喪失心肌量＞左室20％心衰心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮性減弱氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常凋亡缺血缺氧中毒壞死收縮相關(guān)蛋白破壞心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制①收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮力減弱②心肌能量代謝紊亂心力衰竭-3心肌能量代謝過(guò)程發(fā)病機(jī)制ATP產(chǎn)生ATP儲(chǔ)存ATP利用有氧氧化磷酸肌酸鈣瞬變肌絲滑動(dòng)化學(xué)能機(jī)械能心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心肌能量代謝紊亂心肌能量生成障礙心肌缺血缺氧心肌過(guò)度肥大VitB1缺乏壓迫冠脈影響氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)彌散線粒體變化心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心肌能量代謝紊亂心肌能量生成障礙

NAD+NADH

三羧酸循環(huán)丙酮酸＋CoA乙酰CoA+CO2

丙酮酸脫氫酶系（TPP等）

CO22H+α－酮戊二酸琥珀酰CoA

α－酮戊二酸脫氫酶系

(TPP、NAD+等)心力衰竭-3ATP減少引起收縮性減弱肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP↓發(fā)病機(jī)制？肌漿網(wǎng)和胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)鈣異常收縮蛋白、調(diào)節(jié)蛋白更新↓鈣泵↓鈉泵↓鈣超載Na+/Ca2+交換↑細(xì)胞及線粒體腫脹肌漿網(wǎng)Ca2+↓→線粒體Ca2+↑磷酸鈣胞漿鈉↑心力衰竭-3心肌能量代謝紊亂心肌能量利用障礙發(fā)病機(jī)制心肌過(guò)度肥大ATP利用障礙×

肌球蛋白ATP酶活性↓心力衰竭-3組成

活性最高較低最低肌球蛋白三種同工酶比較V1V2V3代償時(shí)，V1增多發(fā)病機(jī)制心衰時(shí)肌球蛋白ATP酶活性↓？失代償時(shí)，V3增多心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制①收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮力減弱②心肌能量代謝紊亂③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心力衰竭-3

關(guān)鍵在于心肌興奮時(shí)，胞漿Ca2+濃度迅速升高（即鈣瞬變），發(fā)病機(jī)制心肌興奮-收縮耦聯(lián)過(guò)程

以及Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合心力衰竭-3正常心衰發(fā)病機(jī)制胞外鈣內(nèi)流肌漿網(wǎng)釋鈣心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣與肌鈣蛋白結(jié)合心力衰竭-3心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制發(fā)病機(jī)制ⅰ.肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙(攝取、儲(chǔ)存&釋放Ca2+障礙)心力衰竭-3鈣結(jié)合蛋白鈣鈣鈣鈣釋放通道鈣鈣鈣鈣鈣泵受磷蛋白鈣ATP鈣鈣鈣鈣鈣鈣鈣心力衰竭-3心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制發(fā)病機(jī)制肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存&釋放Ca2+障礙缺血缺氧→ATP生成↓心肌內(nèi)NE↓、β受體↓→受磷蛋白磷酸化↓鈣泵活性↓或蛋白表達(dá)↓SR攝取鈣↓SR攝鈣↓,線粒體攝鈣↑Na+-Ca2+交換激活→胞漿鈣濃度↓SR儲(chǔ)存鈣↓RyR蛋白及RyRmRNA均↓SR攝取及儲(chǔ)存鈣↓酸中毒→鈣與鈣儲(chǔ)存蛋白結(jié)合緊密SR釋放鈣↓心衰時(shí)心力衰竭-3肌漿網(wǎng)鈣處理功能障礙結(jié)果發(fā)病機(jī)制SR攝取Ca2+障礙心肌收縮力↓線粒體攝取Ca2+↑線粒體釋Ca2+少而慢

線粒體內(nèi)Ca2+

與磷酸根反應(yīng)而沉積線粒體功能↓ATP合成↓胞漿Ca2+不能迅速↑SR儲(chǔ)存、釋放

Ca2+障礙胞漿Ca2+↑舒張功能↓心力衰竭-3心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制發(fā)病機(jī)制ⅰ.肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙ⅱ.胞外Ca2+內(nèi)流障礙（Ca2+通道、鈉鈣交換）心力衰竭-3電壓依賴性鈣通道（L型鈣通道）

膜去極化CaCaCaCaKHHKCaCa發(fā)病機(jī)制心力衰竭-3受體操縱性鈣通道β受體NE腺苷酸環(huán)化酶cAMPCaCaCaCaCaNENE發(fā)病機(jī)制3Na+Ga2+心力衰竭-3心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制發(fā)病機(jī)制胞外Ca2+內(nèi)流障礙酸中毒、高鉀血癥→H+↑、K+↑

與Ｃa２＋競(jìng)爭(zhēng)鈣經(jīng)L型鈣通道內(nèi)流↓心肌內(nèi)源性NE↓(合成↓消耗↑)心肌細(xì)胞膜上β受體密度↓與NE親和力↓(H+↑)AC活性↓鈣經(jīng)受體操縱性鈣通道內(nèi)流↓心衰時(shí)交感神經(jīng)密度↓心力衰竭-3心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制發(fā)病機(jī)制ⅰ.肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙ⅱ.Ca2+內(nèi)流障礙ⅲ.Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心力衰竭-3

心肌興奮時(shí)，胞漿Ca2+濃度迅速升高，發(fā)病機(jī)制

Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制心力衰竭-3

心衰時(shí)，ATP↓，SR釋放Ca2+減少，胞漿Ca2+濃度不能迅速升高；發(fā)病機(jī)制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制心力衰竭-3

心衰時(shí)，缺氧導(dǎo)致酸中毒，H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)與肌鈣蛋白（TnC）的結(jié)合位點(diǎn)；發(fā)病機(jī)制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制HHH心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙的機(jī)制

a.ATP↓→肌漿網(wǎng)鈣泵運(yùn)轉(zhuǎn)Ｃa２＋↓

b.Ｈ＋↑→競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ｃa２＋與肌鈣蛋白結(jié)合心力衰竭-3Ca2+內(nèi)流障礙

肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存釋放Ca2+

Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙發(fā)病機(jī)制心力衰竭-3心肌交感神經(jīng)心肌線粒體未相應(yīng)增加毛細(xì)血管數(shù)未相應(yīng)增加肌球蛋白ATP酶活性下降心肌表面與體積比↓肌漿網(wǎng)鈣處理↓心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)分布密度下降心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制①收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮力減弱②心肌能量代謝紊亂③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙2.心室舒張功能異常④心肌肥大不平衡生長(zhǎng)心力衰竭-3正常心衰發(fā)病機(jī)制胞內(nèi)鈣外流肌漿網(wǎng)攝鈣鈣與肌鈣蛋白解離心室舒張功能異常機(jī)制心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心室舒張功能異常機(jī)制Ca2+復(fù)位延緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能減少肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性↓鈉鈣交換體與Ca2+

親和力↓→Ca2+

外排↓ATP不足、Ca2+與肌鈣蛋白親和力↑舒張勢(shì)能↓冠脈充盈↓心力衰竭-3壓力

容積心室壓力-容積（P-V）曲線發(fā)病機(jī)制順應(yīng)性降低順應(yīng)性正常順應(yīng)性升高室壁厚度↑室壁成分改變：炎性水腫間質(zhì)增生纖維化順應(yīng)性降低機(jī)制順應(yīng)性降低結(jié)果心室充盈量↓P-V曲線明顯左移冠脈灌流量↓

心包炎、心包填塞心室順應(yīng)性降低心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心力衰竭-3心力衰竭的發(fā)病機(jī)制①收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞發(fā)病機(jī)制1.心肌收縮力減弱②心肌能量代謝紊亂③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙2.心室舒張功能異常3.心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)病變呈區(qū)域性分布、程度不同、心律失常④心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心力衰竭-3發(fā)病機(jī)制心力衰竭-3心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)心外代償反應(yīng)代償機(jī)制心臟代償反應(yīng)神經(jīng)-體液的代償反應(yīng)心力衰竭-3代償機(jī)制心率加快正性肌力作用心臟擴(kuò)張心肌肥大心臟代償心力衰竭-3心臟代償1.心率加快代償機(jī)制---心臟發(fā)動(dòng)最快、見效最迅速的一種代償方式心力衰竭-3心臟代償1.心率加快代償機(jī)制心率加快的機(jī)制心排血量↓壓力感受器的刺激↓血壓↓心房、腔靜脈壓↑心交感傳入神經(jīng)興奮缺氧、CO2、H+等化學(xué)感受器的刺激↑交感興奮呼吸興奮心率↑心力衰竭-3心臟代償1.心率加快

心輸出量=每搏輸出量心率不變代償機(jī)制可代償代償意義心力衰竭-3心臟代償1.心率加快心率

180次/分，無(wú)代償意義心肌耗氧量↑代償機(jī)制冠脈灌流量↓失代償?shù)臉?biāo)志心室充盈量↓心輸出量=每搏輸出量心率？代償有限心力衰竭-3心臟代償2.正性肌力作用代償機(jī)制

概念：交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮性增強(qiáng)。1.心率增快兒茶酚胺

心肌的收縮性增加

機(jī)制心力衰竭-3

細(xì)胞膜

腺苷酸環(huán)化酶β細(xì)胞膜Ca2+通道開放肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+↑促進(jìn)收縮蛋白磷酸化胞漿

Ca2+↑收縮力↑加強(qiáng)糖、脂肪分解ATP↑NEATPcAMPPKA心力衰竭-3前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量正性肌力作用的代償意義代償機(jī)制————等長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)代償有限心力衰竭-3心臟代償3.心臟擴(kuò)張代償機(jī)制1.心率增快

心功能曲線2.正性肌力作用

心力衰竭-3心臟每搏功最大活動(dòng)中度活動(dòng)安靜輕度心衰重度心衰正常2.02.2

舒張末期容積和肌節(jié)長(zhǎng)度(um)

心功能曲線代償機(jī)制心臟擴(kuò)張心力衰竭-3心臟擴(kuò)張心臟擴(kuò)張機(jī)制代償機(jī)制根據(jù)Frank-Starling定律2.2um異長(zhǎng)性自身調(diào)節(jié)粗細(xì)肌絲相互重疊情況心力衰竭-3心臟擴(kuò)張代償機(jī)制

當(dāng)靜脈回心血量>心排血量，前負(fù)荷↑→心室舒張末期容積和壓力↑→心室擴(kuò)張、心肌的初長(zhǎng)度↑心肌收縮力和心搏出量↑正常肌節(jié)的初長(zhǎng)度1.7~2.1μm范圍心力衰竭-3心臟擴(kuò)張代償機(jī)制急性心室擴(kuò)張

肌源性擴(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張可代償失代償心收縮力↑每搏功↑心輸出量↑心室慢性過(guò)度擴(kuò)張心收縮力↓每搏功↓心輸出量↓心臟擴(kuò)張意義心力衰竭-3心臟代償

3.心臟擴(kuò)張代償機(jī)制1.心率增快4.心肌肥大概念

心肌細(xì)胞體積增大、重量增加；達(dá)到一定限度→心肌細(xì)胞數(shù)量增多2.正性肌力作用

心力衰竭-3代償機(jī)制

心肌肥大機(jī)制對(duì)生長(zhǎng)因子和激素的應(yīng)答機(jī)械性因素：壓力負(fù)荷、牽張刺激→磷脂酶C神經(jīng)體液因素：兒茶酚胺→α、β受體→G蛋白→蛋白激酶A血管緊張素Ⅱ→G蛋白耦聯(lián)系統(tǒng)→蛋白激酶C心力衰竭-3每搏功心肌肥大++心肌肥大+正常

左室舒張末期壓(kPa)心功能曲線代償機(jī)制心肌肥大意義P1P2SW1SW2SW4SW3①心肌總收縮力↑心力衰竭-3心肌肥大意義代償機(jī)制根據(jù)Laplace定律②心肌耗氧量↓T=P·r/2hT:室壁張力——與心肌耗氧量成正比P:室內(nèi)壓r:心室半徑h:室壁厚度室壁厚度↑，相同室內(nèi)壓及心室半徑心室半徑↑，相同室內(nèi)壓及室壁厚度心室半徑及室壁厚度均↑，相同室內(nèi)壓？？？心力衰竭-3

向心性肥大離心性肥大心肌肥大的2種形式代償機(jī)制壓力負(fù)荷過(guò)大所致容量負(fù)荷過(guò)大所致室壁增厚明顯室腔擴(kuò)大明顯心力衰竭-3心臟代償

正性肌力作用代償機(jī)制心率增快心肌肥大急性代償機(jī)制

（機(jī)能代謝）---慢性代償機(jī)制

（形態(tài)結(jié)構(gòu)）心肌過(guò)度肥大，心功能由代償轉(zhuǎn)為失代償。心肌肥大是慢性心衰最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！心臟擴(kuò)張心力衰竭-3代償機(jī)制心外代償反應(yīng)

交感-兒茶酚胺作用血容量增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用

降低GFR，增加ADH作用腎小管對(duì)水鈉的心房利鈉因子的作用重吸收前列腺素作用血液重新分布（保證心、腦血供）紅細(xì)胞增多組織利用氧的能力增強(qiáng)心力衰竭-3代償機(jī)制神經(jīng)體液代償反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)改變—

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)↑體液因素變化—腎素－血管緊張素Ⅱ↑醛固酮↑內(nèi)皮素↑

ADH↑代償結(jié)果：血壓↑，血液重新分布，正性肌力作用，血容量↑心力衰竭-3代償機(jī)制長(zhǎng)期持續(xù)過(guò)度代償反應(yīng)引起：心臟負(fù)荷增加心肌耗氧增加心律失常細(xì)胞因子（炎癥介質(zhì)）增加氧自由基增加心肌重構(gòu)水鈉潴留

失代償（CO↓）心力衰竭-3代償機(jī)制

心力衰竭時(shí)為適應(yīng)心臟負(fù)荷增加→心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型等方面發(fā)生適應(yīng)性、增生性變化的過(guò)程，稱心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)神經(jīng)體液代償反應(yīng)常見因素：

AgⅡ、TNF、ET-1、醛固酮、氧化應(yīng)激、負(fù)荷↑等。心力衰竭-3心肌重構(gòu)代償機(jī)制心肌細(xì)胞表型改變

胎兒期基因激活或抑制肌球蛋白橫橋ATP酶（重鏈）：

V1(αα鏈)型V3(ββ鏈)型（活性高）（活性低）

代償

失代償心力衰竭-3心肌重構(gòu)代償機(jī)制心肌間質(zhì)改建膠原合成↑，分解↓→膠原沉積間質(zhì)→室壁僵硬，順應(yīng)性↓血管緊張素Ⅱ等纖維母細(xì)胞增殖、分泌抑制金屬蛋白酶Ⅰ心力衰竭-3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)最基本的關(guān)鍵性變化——心泵↓

CO↓A供血不足肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)心力衰竭-3肺循環(huán)充血

-----左心衰時(shí)最早出現(xiàn)的癥狀臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：肺水腫和呼吸困難機(jī)制：左室輸出量↓→左房壓↑→肺靜脈回流受阻→肺淤血→肺水腫心力衰竭-3肺循環(huán)充血

１、

勞力性呼吸困難２、

端坐呼吸３、

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）呼吸困難表現(xiàn)形式：

臨床表現(xiàn)心力衰竭-3勞力性呼吸困難——體力活動(dòng)所致呼吸困難，休息后減輕或消失機(jī)制：

（1）活動(dòng)需氧↑（2）心率↑，舒張期↓→冠脈血↓，心室充盈↓（3）回心血↑→肺淤血↑臨床表現(xiàn)心力衰竭-3端坐呼吸——患者被迫采取端坐位或半臥位，以減輕呼吸困難機(jī)制：端坐位

（1）因重力機(jī)體下半身靜脈回流↓（2）橫膈下降改善呼吸運(yùn)動(dòng)（3）水腫液吸收入血↓臨床表現(xiàn)心力衰竭-3夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制：

（1）端坐呼吸→平臥位→不利于通氣（2）睡眠→迷走神經(jīng)↑→支氣管平滑肌收縮→氣道阻力↑（3）睡眠→神經(jīng)反射敏感性↓→缺氧嚴(yán)重→呼吸困難臨床表現(xiàn)心力衰竭-3（二）肺水腫

（急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)）肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力＞血漿膠體滲透壓（約3.5kPa，25mmHg）、通透性↑→急性肺水腫。肺循環(huán)充血

臨床表現(xiàn)心力衰竭-3體循環(huán)淤血

----全心衰或右心衰時(shí)的癥狀（一）靜脈淤血及靜脈壓增高

右心衰→水鈉潴留，右房壓↑→體循環(huán)淤血、靜脈壓升高（頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性）（二）水腫

心性水腫（三）肝腫大壓痛和肝功能異常肝淤血、腫大，牽張肝包膜→壓痛；肝淤血、缺氧→肝細(xì)胞變性壞死，肝功能障礙；長(zhǎng)期→纖維組織增生，心源性肝硬化。臨床表現(xiàn)心力衰竭-3（一）皮膚