臍靜脈插管術

關于臍靜脈插管術臍靜脈插管術新生兒及胎兒自然通暢的臍靜脈是通向人體重要血循環(huán)——門靜脈系統(tǒng)的奇妙途徑。早在20世紀60～70年代，學者們已發(fā)現(xiàn)這一通路在疾病診斷、治療、醫(yī)學科研方面的重要價值，臍靜脈插管已經(jīng)成為NICU治療的重要手段。隨著對臍靜脈及靜脈導管胚胎發(fā)育的深入了解和現(xiàn)代醫(yī)療科技的進步，臍靜脈通道已獲得更為廣泛的應用第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月臍靜脈插管術出生后3～5天內(nèi)靜脈導管尚未閉合，經(jīng)臍靜脈的插管一般可進入下腔靜脈。此外也可經(jīng)臍動脈插導管進入主動脈形成雙導管，監(jiān)測中心動脈壓測定或動態(tài)血氣分析等。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月臍靜脈解剖

足月兒的臍靜脈長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。從臍部向頭側稍微偏右，與門靜脈左支匯合。靜脈導管為起于門靜脈左支旁的臍靜脈的一個連續(xù)，正好位于與臍靜脈匯合處的對面，長2-3cm，直徑0.4-0.5cm。出生時在第9和第10胸椎間水平位。與肝靜脈一起終止于下腔靜脈。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月臍靜脈解剖臍靜脈一端通過臍門連于胎盤，另一端連于門靜脈和靜脈導管。臍靜脈、靜脈導管、門靜脈左支交匯處的膨大為門靜脈竇。靜脈導管是臍靜脈的直接延續(xù)，近心端通下腔靜脈，遠心端連接門靜脈左支囊部，其將一部分臍靜脈血分流至下腔靜脈，出生后l～2周閉合，形成靜脈韌帶，未閉鎖的則形成靜脈導管未閉。生后1周臍靜脈仍是開放的，可以用于插管。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月適應癥中心靜脈壓監(jiān)測（通過靜脈導管）緊急情況下靜脈輸液的快速通路換血或部分換血（導管有側孔）極低出生體重兒長期中心靜脈通路第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月禁忌癥：1.下肢或臀部有局部血供障礙2.腹膜炎3.壞死性小腸炎4.臍膨出第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月器械臍靜脈插管1根（3.5F或5F）三通開關5-0縫合針線無菌紗布10mL注射器肝素鹽水(每毫升鹽水含肝素1-3u)第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月器械無菌孔巾持針器剪刀止血鉗鑷子—眼科鑷，彎頭鑷手術刀消毒用品膠布第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月臍導管的選擇：臍動脈導管：小于1.5kg的新生兒，用3.5Fr（1.1mm）的，大于1.5kg的用5.0Fr的。如果有2.5F的管，可用于小于1.0kg新生兒。推薦使用單腔的管，胃管不推薦使用。推薦使用頂端開口的導管，不建議側面開口的導管（凝血的可能性大）。臍靜脈導管：臍靜脈比動脈粗好多，所以，不用太在意，都用5F的也沒問題，如果要分的細點：早產(chǎn)兒使用3.5F的，足月兒使用5F的。或者：體重<3.5>3.5kg的,使用5F或者8F的。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月消毒.消毒：助手使用直蚊式止血鉗夾住臍帶夾，術者消毒，消毒范圍上界平劍突,下界平恥骨聯(lián)合,左右為腋中線，尤其臍凹皺褶處，臍帶夾也要消毒。上下共三次。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月鋪巾每塊鋪巾，反折處靠近切口。確保切口處的鋪巾是雙層的。順序：先對側，然后會陰側，然后頭側，然后自己這側，最后洞巾第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟將患兒放置仰臥位,用尿布包裹雙下肢,以穩(wěn)定患兒(注意保暖)用絡合碘消毒臍帶及其周圍,穿無菌手術衣,戴手套,口罩,帽子用20mL的注射器抽取肝素鹽水將臍靜脈插管與三通開關以及盛有肝素鹽水的注射器相連,將肝素鹽水充滿插管系統(tǒng),不得有任何氣泡。第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟在臍帶根部系上一根絲線,打個活結，以減少出血用剪刀或手術刀切斷過長的臍帶,保留1cm的殘端鑒別血管?？梢?個臍動脈和1個臍靜脈開口。動脈壁厚，孔小，通常位于4點和7點的位置。靜脈壁薄，腔大，通常位于11點—1點處。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟用止血鉗夾住臍帶切面邊緣固定將臍靜脈插管插入臍靜脈——插管時，提起臍帶與下腹部呈30-450角，略偏左腿，導管插入時，方向稍偏右上方約300角，可與腹內(nèi)臍靜脈成一直線?？捎芍謪f(xié)助牽拉，有助于插入。若導管有阻力，可能因為進入門脈系統(tǒng)或嵌在其分支，或進入腸系膜或脾靜脈，這時可拔出導管2cm，輕輕轉(zhuǎn)動重新慢慢推入。導管通過靜脈導管后即進入下腔靜脈。第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟如果在送導管的過程中遇到阻力，或者感覺到導管“擺動”時(為什么呢？感覺是從臍靜脈轉(zhuǎn)向門靜脈，是向右下走形的，這時導管也動不了了，只能收到血液的沖擊，出現(xiàn)擺動的感覺)，提示進入門靜脈啦，可以通過以下方式解決：a.回撤導管1-2cm，然后螺旋著插入。b.一邊注射液體，一邊進導管，這樣容易進入靜脈導管。第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟再插一個小號的導管，例如3.5F的，因為上一根進入門靜脈啦，那么這一根一定會進入靜脈導管的。進入門靜脈后，不可能再次進入下腔靜脈，因為門靜脈分支越來越小，不和下腔靜脈連接。理想的位置是下腔靜脈和右心房的連接處，對應的導管位置是在T8-T9胸椎第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月

確定需要插入導管的長度

根據(jù)出生體重(BW)計算式:1.5*BW+5.6+臍帶殘端長度體重*2+5cm+臍帶殘端長度肩峰至臍的距離÷1.7+0.6+臍帶殘端的長度劍突到臍的距離+1cm+臍帶殘端的長度第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月操作步驟固定：在臍帶切面作荷包縫合并將線繞插管數(shù)圈后系牢，然后用敷貼固定插管，防止牽拉時導管脫出。第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月導管尖端位置：急診：臍靜脈；非急診：下腔靜脈-右心房交界處。常規(guī)定位方法：前后位X片，可加側位X片。膈上0-1cm。如有條件，可行超聲心動圖檢查。第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月導管在抵達已測量距離前有阻力：一、最常見原因：1、插入門靜脈；2、插入肝內(nèi)臍靜脈的一個分支。二、將導管退出2-3cm,輕輕轉(zhuǎn)動，再次插入，使導管通過靜脈導管。第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月管端位置異常深淺打折第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月深第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月淺第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月打折第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥

與深靜脈置管有關的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細菌主要來自皮膚、導管接頭等。同時，若病兒有免疫力下降、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞。③導管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內(nèi)所致。另外，若導管沖洗不徹底，亦會形成堵塞第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥心律失常、心包積液、心臟壓塞：插管進入右心房可引起心率失常，一旦發(fā)生應將插管抽出1～2cm，觀察病情變化。心包積液和心臟壓塞的發(fā)生率低，主要與導管位置過深，進入右心房甚至經(jīng)過卵圓孔進入左心房有關。血管破裂：放置導管時，禁止使用蠻力。在極少情況下，有可能造成大血管破裂，從而造成出血性休克第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥、肝壞死、門靜脈血栓、高血壓：輸注高滲液體和插管留置時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。避免插管長時間停留在門脈系統(tǒng)。第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥壞死性小腸結腸炎、結腸穿孔：為導管進入門脈系統(tǒng)等引起的并發(fā)癥。

第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月注意事項結扎過松可致出血。

注意預防空氣栓塞，應經(jīng)常用肝素化生理鹽水充滿管道。輸注高滲液體或插管時間過長，可引起肝壞死、門靜脈血栓和高血壓。第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月注意事項導管前端應遠離肝靜脈、門靜脈和卵圓孔開口處。導管端部應置于靜脈導管內(nèi)或下腔靜脈內(nèi)。有時導管可能無法通過靜脈導管進入。應避免強行進入。在緊急情況下，將導管退回到臍靜脈（約2cm）內(nèi)并確認血液回流后可緩慢輸入重要的液體。如導管尖端未達隔膜，仍可給予輸液，但應避免輸入高張液體如鈣劑，脂肪等第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月注意事項一旦導管固定，不要再向靜脈內(nèi)推入。不要使導管與空氣相通（有發(fā)生空氣栓子的危險）。輸血時應采用周圍靜脈通道。第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月術后護理臍靜脈插管時損傷了臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或因置管時間較長患兒哭鬧時腹壓增高，造成血流返流至導管內(nèi)，血流緩慢，致靜脈血栓形成堵塞導管。因此，應提高臍靜脈插管技術，避免反復穿刺，插管時動作要輕，治療抽回血時，勿抽至三通處，以免血液凝固。每24小時要用肝素鹽水正壓脈沖導管一次。患兒外出檢查停止輸液時，用濃度為2.5U/ml的肝素液2ml正壓封管。輸脂肪乳劑時，每6小時用生理鹽水2ml沖管一次，同時轉(zhuǎn)動導管外露部分，防脂肪乳劑沉積在導管。第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月術后護理臍靜脈置管可引起繼發(fā)感染。臍靜脈置管術應嚴格執(zhí)行無菌操作，每次接觸患兒前后均要洗手，觀察臍部及其周圍組織有無滲血、滲液、紅腫，臍部傷口保持紗布干燥，患兒采取擦浴的方式，不可淋浴，防止大小便浸濕或污染敷料。與臍靜脈導管連接的輸液管、三通每24h更換一次。置管期間還要觀察患兒的反應、體溫、血常規(guī)、CRP等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時拔管，拔管前常規(guī)做導管培養(yǎng)。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月術后護理應每日、每班記錄導管外露長度，及時發(fā)現(xiàn)導管移位。臍部每日換藥一次。注意外露導管固定，不要打折、扭曲。第39頁,共41頁，星期六，2024年，5月術后護理為了減少感染機會，一般常規(guī)使