呼吸道感染感染常見微生物-呼吸道感染感染常見細(xì)菌（病原生物）

呼吸道感染細(xì)菌經(jīng)呼吸道傳播引起呼吸系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)以外癥狀的細(xì)菌。想一想：已經(jīng)學(xué)習(xí)的細(xì)菌中有哪些可以通過呼吸道傳播？乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、肺炎克雷伯桿菌除前面所學(xué)細(xì)菌外分枝桿菌屬——結(jié)核分枝桿菌棒狀桿菌屬——白喉棒狀桿菌軍團(tuán)菌屬——嗜肺軍團(tuán)菌鮑特菌屬——百日咳桿菌嗜血桿菌屬——流感嗜血桿菌主訴：男，20歲，咳嗽數(shù)周。病史：病人1個月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個月內(nèi)，體重減輕10磅?；颊卟晃鼰?，沒有接觸過工業(yè)呼吸道污染物。查體：T38℃，胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞。病程記錄：痰的革蘭染色法顯示，無優(yōu)勢細(xì)菌的混合菌群?？顾崛旧@示有大量細(xì)長、粉紅色桿菌。痰標(biāo)本送去做分離培養(yǎng)。1、該患者最可能的診斷是什么？

2、該菌是怎樣傳播的？

3、怎樣在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)該菌？4、對于他的家庭成員應(yīng)做哪些預(yù)防？思考結(jié)核桿菌—結(jié)核?。ā鞍A病”）,肺結(jié)核最常見20世紀(jì)30年代，“十癆九死”的悲慘狀況。50年代后，抗結(jié)核藥物應(yīng)用，“十癆九愈”；卡介苗（BCG）的接種使結(jié)核疫情得到很大控制?？茖W(xué)家也預(yù)言：至2000年人類將消滅結(jié)核??？！*我國屬于22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)僅次于印度，位居世界第二全國至少5億以上人口感染了結(jié)核菌*現(xiàn)有肺結(jié)核病人600萬，其中具有傳染性的病人200萬，每年死于結(jié)核病的約15萬。

結(jié)核病與愛滋病結(jié)盟、耐藥結(jié)核的產(chǎn)生、吸毒、貧困、人員流動廣、患者治療不配合、忽視對結(jié)核病的防治等因素造成疫情回升。警鐘必須敲響?。?！WHO于1993年宣告“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”1996年定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日”基本病理：滲出，干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)◆細(xì)長略帶彎曲◆抗酸桿菌一、生物學(xué)性狀

1.形態(tài)染色2.培養(yǎng)特性◆專性需氧◆營養(yǎng)要求高——羅氏培養(yǎng)基◆生長緩慢：18～24h/代，一般2～4周可見菌落生長菌落特點(diǎn):呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀，乳白色或米黃色，不透明，表面粗糙

“四怕”◆對乙醇敏感——在70%乙醇中2min死亡◆對濕熱敏感——62～630C15min殺死（巴氏消毒）◆對紫外線敏感◆對鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對氨基水楊酸等抗癆藥物敏感，但長期用藥容易出現(xiàn)耐藥性3.抵抗力強(qiáng)4.變異性(1)毒力變異——卡介苗（BCG）卡介苗（BCG)——Calmette和Guerin2人將牛型結(jié)核分枝桿菌在含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗株，現(xiàn)廣泛接種用于預(yù)防結(jié)核。(2)耐藥性變異(3)L型變異

可能致病機(jī)制：①細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥；②菌體成分和代謝產(chǎn)物的毒性作用；③菌體成分對機(jī)體造成的免疫損傷。二、致病性

（一）致病物質(zhì)——莢膜和菌體成分莢膜：粘附、抗吞噬、防有害物質(zhì)

脂質(zhì)蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素——與蠟質(zhì)D結(jié)合注入體內(nèi)可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)?！羲鳡钜蜃印獡p傷線粒體膜、抑制WBC游走、引起慢性肉芽腫；◆磷脂——促使結(jié)核結(jié)節(jié)形成;◆硫酸腦苷脂——抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使MTB在吞噬細(xì)胞內(nèi)存活；◆蠟質(zhì)D——可激發(fā)遲發(fā)超敏反應(yīng)，引起機(jī)體損傷脂質(zhì)——細(xì)菌毒力最密切相關(guān)的菌體成份（二）所致疾病

1.感染方式呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入機(jī)體2.所致疾病疾病種類多樣化以肺結(jié)核多見（原發(fā)感染、繼發(fā)感染）原發(fā)感染（原發(fā)型肺結(jié)核）多發(fā)生于兒童原發(fā)病灶（滲出性炎性病灶）淋巴管炎肺門淋巴結(jié)腫大原發(fā)綜合征胸透為啞鈴形陰影結(jié)核菌潛伏結(jié)核菌的播散鈣化自愈誘發(fā)因素：原發(fā)病灶中潛伏的結(jié)核桿菌；外界的結(jié)核桿菌再次侵入。感染特點(diǎn)：病灶局限，鈣化、纖維化，一般不累及鄰近淋巴結(jié)，但易發(fā)生干酪樣壞死

和形成空洞，菌隨痰排出，稱為開放性

肺結(jié)核，傳染性強(qiáng)。原發(fā)后感染（繼發(fā)型肺結(jié)核）多發(fā)生于成人

進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核，也可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。大多與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān)結(jié)核性腦膜炎腎結(jié)核1.免疫機(jī)制◆MTB屬胞內(nèi)感染菌，其免疫主要是以

T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫◆結(jié)核的免疫屬于感染免疫(infectionimmunity)，又稱有菌免疫三、免疫性2.免疫與超敏反應(yīng)◆細(xì)胞免疫為主，遲發(fā)型超敏反應(yīng)同時存在◆郭霍現(xiàn)象◆結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)有毒MTB正常健康豚鼠10-14天,局部潰瘍壞死、經(jīng)久不愈全身擴(kuò)散曾感染過或已免疫豚鼠1-2天,局部紅腫、淺潰爛不擴(kuò)散、易愈合3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(1)含義是應(yīng)用結(jié)核菌素，進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測定機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌是否能引起超敏反應(yīng)，從而推測機(jī)體有無相應(yīng)免疫力的一種試驗(yàn)。(2)試劑

舊結(jié)核菌素（oldtuberculin,OT）

純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

--+++(3)試驗(yàn)方法與結(jié)果判定(3)試驗(yàn)方法與結(jié)果判定用5個單位PPD或OT于前臂皮內(nèi)注射，48～72h后紅腫硬結(jié)＞5mm者為陽性紅腫硬結(jié)＞10mm為強(qiáng)陽性，對臨床診斷有意義陽性反應(yīng)：表示感染過MTB（如隱性感染）或接種過BCG強(qiáng)陽性反應(yīng)：提示有MTB活動性感染陰性反應(yīng)：表明未感染過結(jié)核分枝桿菌(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)用途◆篩選BCG接種對象；◆檢測BCG免疫效果；◆輔助結(jié)核病的診斷；◆測定機(jī)體的細(xì)胞免疫；◆流行病學(xué)調(diào)查。四.微生物學(xué)檢查法1.標(biāo)本采集2.直接涂片鏡檢3.分離培養(yǎng)4.動物試驗(yàn)5.快速診斷預(yù)防五.防治原則◆控制傳染源——及時發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病人；◆提高對MTB的抵抗力——接種BCG治療◆一般治療◆抗癆藥物的應(yīng)用早期規(guī)律聯(lián)合適量全程細(xì)長彎曲，排列不規(guī)則，革蘭染色陽性，美藍(lán)或奈瑟法染色時，出現(xiàn)異染顆粒。（一）生物學(xué)特性

1、形態(tài)與染色●需氧或兼性厭氧2、培養(yǎng)特性●

含血清的呂氏培養(yǎng)基●亞碲酸鉀血平板形成細(xì)小、灰白色、光滑型菌落。最適PH：7.0~7.6。形成黑色菌落。對干燥、寒冷、日光抵抗力較強(qiáng)。3、抵抗力對濕熱、一般消毒劑、青霉素等敏感。白喉外毒素1.致病物質(zhì)（二）致病性與免疫性

2.所致疾病白喉經(jīng)飛沫傳播（1-5歲兒童）；最常侵犯咽喉、氣管、粘膜；早期致死原因：假膜脫落致呼吸道阻塞晚期致死原因：

心肌受損白喉的免疫主要依靠白喉抗毒素。

病后、隱性感染及預(yù)接種均可獲得免疫力。新生兒通過胎盤可由母體得到抗毒素。調(diào)查人群對白喉的免疫力可用錫克試驗(yàn)。3、免疫性（四）防治原則（一）人工自動免疫

注射白喉類毒素（白、百、破三聯(lián)疫苗）（二）人工被動免疫

白喉抗毒素+類毒素治療。（三）抗菌治療抗生素（青霉素、紅霉素）。G-小桿菌需氧菌，營養(yǎng)要求高，巧克力色血平板“衛(wèi)星現(xiàn)象”可用于鑒別細(xì)菌引起原發(fā)或繼發(fā)感染G-小桿菌，兩端濃染光滑型（有毒）菌株有莢膜，無芽胞；需氧菌，營養(yǎng)要求高，鮑金培養(yǎng)基培養(yǎng)所致疾?。喊偃湛炔〕谭秩冢嚎ㄋ诏d咳期恢復(fù)期預(yù)防：百日咳死疫苗（白百破三聯(lián)疫苗）治療首選紅霉素、氨芐青霉素等。G-小桿菌，常用鍍銀染色需氧菌，營養(yǎng)要求高，F(xiàn)-G培養(yǎng)基培養(yǎng)人工管道水源中常見引起軍團(tuán)病，分三型：流感樣型（輕型）肺炎型（重型/流行性暴發(fā)型肺炎，易發(fā)生于心肺疾患）肺外感染型首選紅霉素內(nèi)容1、概念

2、病因和發(fā)病機(jī)理：結(jié)核桿菌、流行環(huán)節(jié)、人體反應(yīng)性。3、結(jié)核病演變過程及常見臨床類型4、臨床表現(xiàn)5、輔助檢查：6、診斷：7、鑒別診斷：8．治療：抗結(jié)核藥物、化療原則學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：臨床表現(xiàn)及分型、治療原則。熟悉：痰結(jié)核菌檢查，結(jié)素檢查，卡介苗接種、肺結(jié)核X線診斷特點(diǎn)、咯血處理。了解：肺結(jié)核病理及病生。了解：外科手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。概述和定義結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核分枝桿菌主要累及全身各個系統(tǒng)，以肺結(jié)核最為常見。2012年，世界范圍860萬人患結(jié)核病，發(fā)病率為122人/10萬多耐藥結(jié)核發(fā)病率占新發(fā)病例3.6%，治療病例的20.2%病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核分枝桿菌

1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，需氧，生長緩慢，抵抗力強(qiáng)。人在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力

脂質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

2、菌體蛋白質(zhì)變態(tài)反應(yīng)

多糖免疫反應(yīng)3、結(jié)核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

4、按代謝狀態(tài)不同，結(jié)核菌分群：A、B、C、D

A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢快耐藥性

--天然耐藥（原發(fā)耐藥）

--獲得性耐藥（繼發(fā)耐藥）多于用藥不規(guī)則或中斷治療有關(guān)（二）流行環(huán)節(jié)

1、傳染源：排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性、未經(jīng)治療者)的痰液和飛沫。直徑＜5um的微滴

2、傳播途徑：飛沫傳播最常見

3、易感人群：（人類普遍易感，建立被動免疫，接種卡介苗）。

--自然抵抗力低下

--獲得性特異性抵抗力低下

流行環(huán)節(jié)4、影響傳染性的因素（1）患者排除結(jié)核分枝桿菌量的多少；（2）空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況；（3）接觸的密切程度及時間長短；（4）個體免疫力的狀況。減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫（CMI），形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)（DTH）

2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。2至3天后局部皮膚紅腫,潰爛，甚至播散至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，形成表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象

機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見于人體CMI---殺滅細(xì)胞內(nèi)吞噬的結(jié)核桿菌DTH---殺滅含菌的巨噬細(xì)胞和周圍組織

病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)。（一）基本病理改變滲出型病變增生型病變壞死型病變1．滲出型病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

2．增生型病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合3.壞死型病變特征為干酪樣壞死，常發(fā)生在滲出和增生病變的基礎(chǔ)上，是一種徹底的組織凝固性壞死。組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死干酪樣壞死（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部播散消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化臨床表現(xiàn)（一）癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急等全身癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振結(jié)核血行播散時可有高熱

呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀咯血：約1/3-1/2的患者有咯血。胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)為胸痛，為胸膜性胸痛。隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。全身癥狀發(fā)熱：為最常見癥狀，多為長期午后潮熱。倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕。育齡女性患者可有月經(jīng)不調(diào)。（二）體征多寡不一取決于病變性質(zhì)和范圍?

滲出病變范圍較大或干酪樣壞死：可有肺實(shí)變體征。繼發(fā)型：肩胛間區(qū)細(xì)濕羅音?？斩葱停郝犜\可聞及支氣管呼吸音，叩診呈鼓音。慢性纖維條索并空洞形成：患側(cè)胸廓塌陷，氣管和縱膈向患側(cè)移位，叩濁，呼吸音降低，聞及濕羅音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿，觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核：可有局限性哮鳴音。（一）影像學(xué)

是診斷肺結(jié)核重要的方法。

（二）痰結(jié)核分枝桿菌的檢查：肺結(jié)核的確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈、結(jié)核菌抗體

（三）纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左或右前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑≤4mm陰性，5～9mm弱陽性（+），10～19mm陽性（++），≥20mm或雖不足20mm，但有水泡、壞死強(qiáng)陽性（+++）。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核菌感染，但不代表現(xiàn)在正在感染結(jié)核菌。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的意義1、沒有結(jié)核病，也沒有建立免疫機(jī)制。2、初感染且短于4W，也可呈陰性。3、免疫功能低下。4、機(jī)體反應(yīng)低下。其它病毒感染時的干擾。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

主要可疑癥狀1、咳嗽持續(xù)2周以上2、咯血3、午后低熱、乏力、盜汗4、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)5、有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核病歷書寫時診斷的格式類型部位痰菌檢查初/復(fù)治情況例:慢性纖維空洞性肺結(jié)核右上肺涂（+）初治（一）類型

診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型結(jié)核分型(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化X線呈啞鈴型陰影(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核最易并發(fā)腦膜炎急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，慢性纖維空洞性肺結(jié)核等。是成人與繼發(fā)性肺結(jié)核里最常見的類型滲出性病變呈小斑片狀，云霧狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類型結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化。周圍可有或無衛(wèi)星病灶。右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者。（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱膈和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

右上肺肺炎

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則---十字方針

早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0

S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；

老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg標(biāo)準(zhǔn)化治療方案初治：肺結(jié)核（包括肺外結(jié)核）必須采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。對于新病例其方案分兩個階段，即2個月強(qiáng)化（初始）期和4～6個月的鞏固期。

WHO推薦的化療方案是：

初治標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ／4HR（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺2個月強(qiáng)化期／異煙肼、利福平4個月鞏固期復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者；③不規(guī)則化療超過1個月的患者；④慢性排菌患者。由于可能已經(jīng)產(chǎn)生獲得性耐藥，復(fù)治是一個困難的問題，推薦強(qiáng)化期5藥和鞏固期3藥的方案，療程亦需適當(dāng)延長。

耐多藥（MDR）--至少對包括異煙肼和利福平兩個或兩個以上的藥物同時耐藥強(qiáng)化期4-5種藥物，至少包括3種從未使用過的藥物或仍敏感的藥物，至少3個月；鞏固期至少2-3種藥物至少18-21個月（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

DOTS（直接督導(dǎo)下短程化療）

卡介苗（BCG）接種

（bacillusofCalmetteandGuerin）。

預(yù)防

病因及發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用，不產(chǎn)生毒素，多不引起原發(fā)性組織壞死可形成空洞。

病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消退后肺組織的結(jié)構(gòu)和功能大多恢復(fù)正常，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎（灰色肝樣變期）臨床表現(xiàn)

誘因受涼、勞累、淋雨等大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀

癥狀全身癥狀：起病急，惡寒、高熱，全身酸痛呼吸道癥狀：咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛。少見癥狀：1、休克。2、神經(jīng)、精神癥狀：恍惚、躁煩、譫妄。3、消化道癥狀：腹痛、黃疸。4、單純泡疹。

體征急性發(fā)熱面容，口周單純皰疹呼吸快、發(fā)紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反