代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）解讀

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(

4年版)解讀07.

療效評估和定期隨訪

08.總結(jié)、待解決的問題與展望01.

概述02.

相關(guān)術(shù)語和發(fā)病機制目

錄

03.流行病學(xué)

04.自然史05.

診斷與評估

06.

治療>非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是遺傳易感個體由

于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗(IR)引起的慢性進展性肝

病，疾病譜包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、

非酒精

性脂肪性肝炎(NASH)

及其相關(guān)纖維化和肝硬化。隨著肥胖和2型糖尿病(T2DM)

的流行，全球NAFLD

患病率和發(fā)病率不斷增高，尤以我國較為嚴(yán)

重。并且，NAFLD與代謝綜合征(MetS)和T2DM

互為因果，共同促進動脈硬化性心血管病(CVD)、慢性腎臟病(CKD)、

肝臟失代償，以及肝細(xì)胞癌

(HCC)

等惡性腫瘤的發(fā)病。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀概述相關(guān)術(shù)語FLD

簡稱脂肪肝，是一組由易感基因、表觀遺傳、飲食和生活方式等多因素復(fù)雜作用所致的高度異質(zhì)性疾病"。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深人，F(xiàn)LD

相關(guān)術(shù)語及其分型分期在不斷更新(

表

2

、

3

),除了酒精性肝病(ALD)

外，原先的NAFLD

已被MAFLD

和隱源性FLD

所取代而兩種及以上病因并存的混合型FLD

并不少見，并且各種原因的脂肪肝可以發(fā)生在慢性乙型肝炎(CHB)

等其他類型肝病患者。表

2脂

肪

性

肝

病

的

臨

床

分

型一組以影像學(xué)彌漫性脂肪肝或病理學(xué)大泡或大泡為主的顯著肝細(xì)胞脂肪變性為主要特征的異質(zhì)性疾病。

遺傳易感個體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗引起的慢性代謝應(yīng)激性肝病。長期過量飲酒引起的慢性進展性肝病，初期表現(xiàn)為單純性脂肪肝，繼續(xù)飲酒則進展為酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。

指藥物與中毒性肝病(環(huán)境毒素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、5氟尿嘧啶、伊立替康、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等)、營養(yǎng)不良、

基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、低β脂蛋白血癥、先天性脂質(zhì)萎縮癥、麥膠性腸病等特定原因?qū)е碌拇笈菪灾靖?。兩種及以上可以導(dǎo)致大泡性肝細(xì)胞脂肪變性的原因并存的慢性肝病，以肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征與酒精(乙醇)濫用并存最常見。指沒有找到任何原因的特發(fā)性脂肪肝，通常進展為代謝相關(guān)脂肪性肝病，但需警惕漏診的繼發(fā)性脂肪性肝病。一組以微泡性肝細(xì)胞脂肪變性為特征的急性肝病，包括妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征)、瑞氏綜合征、瑞氏樣綜合征(四氯化碳、丙戊酸鈉、四環(huán)素、水楊酸鹽、磷等藥物與中毒性肝損害)、乙

醇性泡沫樣肝細(xì)胞脂肪變性，以及線粒體脂肪酸氧化酶基因缺陷和急性丁型肝炎。注：HCV:丙型肝炎病毒；HELLP:溶血肝功能異常血小板減少

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀脂肪性肝病代謝相關(guān)脂肪性肝病

酒精性肝病繼發(fā)性脂肪性肝病混合型脂肪性肝病隱源性脂肪性肝病

特殊類型脂肪性肝病基本概念術(shù)語代謝相關(guān)脂肪肝MAFLD的早期階段，影像學(xué)脂肪肝或肝活檢組織學(xué)僅有≥5%的大泡或大泡為主的肝脂肪變性，伴或不伴肝臟非特異性炎癥。蘇木精伊紅染色光鏡下視野內(nèi)脂肪變性肝細(xì)胞占肝細(xì)胞總數(shù)的5%～33%、34%～66%、≥67%分別定義為輕度(S1)、中度(S2)、重度(S3)肝脂肪變性。代謝相關(guān)脂肪性肝炎MAFLD患者肝活檢組織學(xué)提示≥5%肝脂肪變性與小葉內(nèi)炎癥和氣球樣變性并存，根據(jù)纖維化程度可分為早期MASH(F0～1)、纖維化性MASH(F2～3)及MASH肝硬化(F4)。代謝相關(guān)脂肪性肝纖維化無創(chuàng)試驗或肝活檢提示顯著纖維化(F2)或間隔纖維化(F3)的MAFLD患者，伴或不伴血清肝酶增高和MASH的組織學(xué)特征。代謝相關(guān)脂肪性肝硬化

無創(chuàng)試驗或肝活檢提示肝硬化的MAFLD患者，伴或不伴MASH的組織學(xué)特征。注：MAFLD:代謝相關(guān)脂肪性肝病；MASH:代謝相關(guān)脂肪性肝炎

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀相關(guān)術(shù)語表3代謝相關(guān)脂肪性肝病的臨床分型術(shù)語

基本概念肝臟是機體調(diào)節(jié)能量和糖脂代謝的中樞器官，能量密集型飲食和久坐少動生活方式及其催生的肥胖、MetS,T2DM

是MAFLD

的主要危險因素(表4)。表4代謝相關(guān)脂肪性肝病的主要危險因素一種以體內(nèi)脂肪過度蓄積和體質(zhì)量超標(biāo)為特征的慢性代謝內(nèi)分泌疾病。BMI是測量人體肥胖程度的重要指標(biāo)，BMI介于24.0～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。指骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降與體脂含量過多并存的狀態(tài)，BMI會低估或漏診此類肥胖。糖尿病最常見的類型，由高胰島素血癥和胰島素抵抗引起血糖水平升高而導(dǎo)致。診斷依據(jù)為空腹血糖≥7.0mmol/L,

或者糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L、糖化血紅蛋白≥6.5%。3項及以上代謝心血管危險因素的聚集狀態(tài)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肥胖癥肌少癥性肥胖2型糖尿病代謝綜合征注：BMI:體質(zhì)量指數(shù)術(shù)語

工作定義發(fā)病機制脂肪組織和肝臟對營養(yǎng)素過剩的抵抗能力決定了MAFLD

的發(fā)生和進展。脂肪組織功能障礙及其相關(guān)IR

和低度炎癥反應(yīng)引起肝臟甘油三酯(TG)合

成

增多及其氧化利用和轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積：腸道菌群紊亂、糖脂毒

性等附加打擊通過誘發(fā)線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化損傷等機制導(dǎo)致肝臟炎癥損傷和星狀細(xì)胞活化，從而引起代謝相關(guān)脂肪性肝炎(MASH)

以及肝纖維化和HCC

的發(fā)病"。此外，脂肪沉積的肝臟還可通過IR、糖脂代謝改變、氧化應(yīng)激和炎癥損傷參

與MetS

和T2DM

的發(fā)病，從而形成惡性循環(huán)樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域蛋白3(PNPLA3)、跨膜6超家族成員2(TM6SF2)、

葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白(GCKR)

等基因多態(tài)性增加MASH、

肝

硬

化

和HCC

易感性。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀發(fā)病機制>乙醇作為誘因、危險因素、或共同病因參與MAFLD的發(fā)病，過量飲酒與能量過剩都可以

誘發(fā)代謝紊亂并能協(xié)同損傷肝臟，對于MetS

特別是合并進展期纖維化的MAFLD

患

者，即使少量飲酒也增加肝臟氧化應(yīng)激、脂

質(zhì)過氧化損傷和HCC風(fēng)險。此外，肌肉衰減

綜合征(肌少癥)、甲狀腺功能減退癥、睡

眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、全垂體功能減退癥等也可能參與MAFLD

發(fā)病.

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀發(fā)病機制NAFLD

是全球最常見的慢性肝病和健康體檢人群血清轉(zhuǎn)氨酶增高的主要原因，現(xiàn)已

取代病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病

(。回顧性分析流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，

95%以上的NAFLD患者滿足MAFLD

診斷

標(biāo)

準(zhǔn)

，NAFLD

的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可以類推用

于MAFLD。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀流行病學(xué)中

國NAFLD

流行現(xiàn)狀>過去20年我國成人NAFLD

匯總患病率為29

.

6%,男性(34

.8%)高于女性(23

.5%)

肥胖、T2DM

患者NAFLD

患病率分別為66.2%和51.8%。>2017至2022年我國575萬余例健康體檢成人基于瞬時彈性成像(TE)FibroTouch

超聲衰減參數(shù)(UAP)和肝硬度值(ISM)的數(shù)據(jù)顯示，脂肪肝(UAP>244db/m)、重度脂肪肝(UAP>296db/m)、進展期纖維化(LSM>10kPa)、肝硬化(LSM>13.5kPa)

患病率分別為44.4%、10.6%、2.9%和0.87%。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀中

國NAFLD

流行現(xiàn)狀男性、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂紊亂、MetS

、

轉(zhuǎn)氨酶增高、過量飲酒是脂肪肝和纖維

化的共同危險因素，并且脂肪肝、低白蛋白血癥、血小板計數(shù)減少、HBV

感染與進展期纖維

化密切相關(guān)。然而，這項研究不是基于一般人群的調(diào)查且沒有分析脂肪肝的原因。推薦意見1:MAFLD

是我國最常見的慢性進展性肝病，應(yīng)該加強篩查和防治(B.1)。>推薦意見2:肥胖、

T2DM

、MetS

組分、過量飲酒、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高等高風(fēng)險人群應(yīng)該篩查脂肪肝和纖維化(B,1)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀全球NAFLD

和NASH

患者匯總?cè)虿∷缆?分別為15.44/1000人年和25.56/1000人年)和肝臟相關(guān)病死率(分別為0.77/1000人年和11.77/1000

人年)較一般人群分別增加1.05和1.94倍，進展期纖維化對預(yù)后的影響高于NASH,

大約40.8%的NASH

患者隨訪中纖維化進展網(wǎng)。在1773例肝活檢確

診的NAFLD

患者中位隨訪4年期間，全因病死率因纖維化進展而增高，F(xiàn)O-F2

期

、F3期

、F4

期患者病死率分別為0.32/1000人年、0.89/1000人年、1.76/1000人年，肝臟失代償事件使NAFLD

患者全因病死率增加6.8倍，腹水、

食管靜脈曲張出血、肝性腦病及HCC

發(fā)生風(fēng)險都隨纖維化進展而增高。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝臟失代償和HCC

風(fēng)險增高心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險增加心血管腎臟MetS

是一種以代謝危險因素、CKD

和CVD之間的病理生理相互作用導(dǎo)致的全身性疾病，NAFLD

作為代謝性疾病參與其中。NAFLD

患者MetS、T2DM、CKD

發(fā)病率高于一般人群，NAFLD

獨立于傳統(tǒng)危險因素使T2DM

和CKD

風(fēng)險分別增高2.19倍和1.43倍[-。與FO-2期患者相比，F(xiàn)4期NAFLD

患者

T2DM(75.3/1000人年比44.5/1000人年)和腎功能惡化(29.8/1000人年比9.7/1000人年)風(fēng)險增

高，并且T2DM

與

NAFLD

協(xié)同增加CKD風(fēng)險。NAFLD

是CVD

的預(yù)警指標(biāo)，NAFLD

獨立于MetS

組分使冠心病和主要心血管事件發(fā)病風(fēng)險分別增加1.33倍和1

.45倍，NAFLD

患者臨床和亞臨床冠狀動脈疾病匯總患病率分別為38.7%和55.4%

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險增加并且NAFLD患者心力衰竭、心房顫動發(fā)病風(fēng)險也顯著增高。NAFLD患者頸動脈硬化、缺血性

和出血性卒中匯總患病率分別為35.0%、6.1%和2.2%,NAFLD

使頸動脈硬化和腦卒中風(fēng)險分

別增加3.2倍和1.9倍。NAFLD

對CVD

和全因病死風(fēng)險的影響在T2DM

和進展期纖維化患者中更顯著[4。PNPLA3、TM6SF2、膜結(jié)合0-酰基轉(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域蛋白7等基因多態(tài)性增加超重/肥胖

的NAFLD

患者肝臟相關(guān)病死率，但降低其CVD

相關(guān)病死率]

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀NAFLD

及其并存的代謝性炎癥、免疫監(jiān)控異常和腸道微生態(tài)失衡等有助于機體細(xì)胞癌變。全球NAFLD

患者非肝臟惡性腫瘤匯總發(fā)病率(10.58/1000人年)

是HCC的8倍，以子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌最常見，非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險增加獨立于患者年齡、性別、吸煙、肥胖、糖尿病及纖維

化分期。NAFLD使食管癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌風(fēng)險增加1.5-2.0倍，使

肺癌、乳腺癌、婦科或泌尿系統(tǒng)癌癥風(fēng)險增加1.2-1.5倍"。在開灤成年男性前瞻性隊列研究中NAFLD

與總體癌癥(風(fēng)險比1.22)、甲狀腺癌(風(fēng)險比2.79)、肺癌(風(fēng)險比1.23)風(fēng)險增加相關(guān)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險增加代謝功能障礙是影響NAFLD

患者預(yù)后的重要因素美國第3次全民健康與營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的12878例脂肪肝患者，中位隨訪時間23年病死

率

為

3

0

%

,IR

和代謝紊亂與NAFLD患者病死風(fēng)險增加相關(guān)，而并存的ALD

是MAFLD

患者肝臟相關(guān)病死率增加的主要原因2。肝纖維化4項(FIB-4)

指數(shù)>2.67可預(yù)

測MAFLD

(風(fēng)險比為17

.2)和NAFLD

(風(fēng)險比為9.3)患者肝臟相關(guān)病死，MAFLD

患者肝臟相關(guān)病死率較NAFLD

患者增高近50%。

MAFLD

患者全因病死率增

高

1

7

%

,

以CVD

相關(guān)病死率增高最顯著:MAFILD+/NAFILD-患者全因病死風(fēng)險增

高最顯著,而MAFLD-/NAFLD+

患者病死率低于無脂肪肝的對照人群。BMI

正常的

NAFLD

患者肝臟和非肝臟相關(guān)事件與超重和肥胖的NAFLD

患者相似，代謝功能障礙

和進展期纖維化同樣與“瘦人”NAFLD

預(yù)后相關(guān)-。此外，MetS

和T2DM

也是ALD和CHB

患者肝病進展的重要危險因素(5-5

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀推薦意見4:合并進展期纖維化的MAFILD

患者應(yīng)該篩查HCC,

明確診斷肝硬化時還應(yīng)篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件(B,1)。推薦意見5:MAFLD

患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測MetS

組分和T2DM(B,1)。推薦意見6:MAFLD

患者應(yīng)該篩查CKD

和亞臨床動脈硬化，并評估CVD風(fēng)險(B,1)。推薦意見7:MAFLD

患者應(yīng)該堅持參加基于年齡分層的各種常見惡性腫瘤的篩查(C,1)。代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀代謝功能障礙是影響NAFL

D患者預(yù)后的重要因素推薦意見3:MAFLD

患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測肝纖維化(B,1)。0504030201影像學(xué)診斷脂肪肝和/或病理學(xué)25%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性存在基因3型HCV否過量飲酒(乙醇攝入量男性2210g/

周和女性≥140g/

周)否合并肥胖和/或2型糖尿病、代謝綜合征HbAlc≥5.7%,或者2型糖尿病史，或者穩(wěn)態(tài)型評估法胰島素抵

抗指數(shù)≥2.5·空腹血清甘油三酯≥170mmolL,

或者正在接受降留藥物治療血清高密度脂蛋白<10mmol/L(男性)和13mmoVL

(女性),或者正在接受降酯藥物治·血壓2130/85mmHg,或者正在接受降血壓藥物治療否MAFLD

合并繼發(fā)性FLD

繼發(fā)性FLD診斷與評估確診MAFLD

需要排除過量飲酒(每周乙醇攝入量男性>210g,女性>140g)和可以導(dǎo)致

脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1項MetS

組分(圖1、表5)。注：HCV:

丙型肝炎病毒；MAFLD:

代謝相關(guān)脂肪性肝?。籉LD:

脂肪性肝?。籄LD:

酒精性肝??；BMI:

體質(zhì)量指數(shù)；HbAlc:糖化血紅蛋白；1mmHg=0.133kPa圖

1

脂

肪

性

肝

病的

病因

診斷

流

程圖代

謝

相

關(guān)

(

非

酒

精

性

)

脂

肪

性

肝

病

防

治

指

南

(

2

0

2

4

年

版

)

解

讀存在至少1項代謝心血管疾病危險因素：·BMl≥240kg/m2,

或者腰圖≥90cm

(男性)和85cm(女性),或者

體脂肪含量和體器百分比超標(biāo)·空腹血糖261mmol/L,或者糖負(fù)荷后2h血糖278mmolL或否MAFLD

合并ALDALD感染、藥物性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃院蜖I養(yǎng)不良等可導(dǎo)致脂肪肝的疾病合并肥胖和/或2型糖

尿病、代謝綜合征隱源性FLDMAFLD否診斷與評估確診MAFLD需要排除過量飲酒(每周乙醇攝入量男性>210g,

女性>140g)和可以導(dǎo)致

脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1項MetS組分(圖1、表5)。表5代謝綜合征組分的工作定義注：BMI:體質(zhì)量指數(shù)；HOMA-IR:胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)；HbAlc:糖化血紅蛋白；TG:甘油三酯；1mmHg=0.133kPa

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀BMI≥24.0kg/m2,或者腰圍≥90cm(男性)和85cm(女性),或者體脂肪含量和體脂百分比超標(biāo)。

動脈血壓≥130/85mmHg,或者在接受降血壓藥物治療。空腹血糖≥6.1mmol/L,或者糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L或HbAlc≥5.7%,或者2型糖尿病史，或

者HOM

A-

IR≥2

.

5?？崭寡錞G≥1.70mmol/L,或者正在接受降血脂藥物治療。血清高密度脂蛋白≤1.0mmol/L(男性)和1.3mmol/L(女性),或者正在接受降血脂藥物治療。超重/肥胖動脈血壓增高/高血壓病

糖尿病前期或2型糖尿病血液TG增高血液高密度脂蛋白膽固醇下降術(shù)語

工作定義診斷與評估疑似MAFLD

患者需要常規(guī)檢測血液生化分析指標(biāo)并無創(chuàng)評估肝脂肪變性和纖維化，同時系統(tǒng)篩查MetS

組分和評估CVD

風(fēng)險，并根據(jù)相關(guān)指南篩查常見的惡性腫瘤和食管靜脈曲張，肝活檢組織學(xué)檢查主要用于某些特殊病例，見圖2、表6。注：ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，F(xiàn)IB4:肝纖維化4項：ISM:肝硬度值，F(xiàn)AST:FbroSanAST,MASH:代謝相關(guān)脂肪性肝炎圖

2

代謝相關(guān)

脂

肪

性

肝

病的

篩

查、診斷與

評

估代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀風(fēng)險人群(越重/爬胖、代謝綜合征組分、2塑糖尿病、血清轉(zhuǎn)氨胰升高等)超聲薛查脂防肝0影像學(xué)發(fā)現(xiàn)醒肪肝指除過量飲酒等其他病因

t謝

相

肝0滿足代謝綜合征組分之一ALT異常肝韓查原發(fā)性肝鑫若SM≥20kPa

和/成血小板s150×10%L,

考

慮臨床顯著門靜脈高壓，胃鎮(zhèn)篩查食管靜脈曲張KPa分型

。分期

發(fā)癥肝活檢r應(yīng)用肝傷治療藥物或納入他床試驗Agil

Agile

4評估扦維化篇意參聽風(fēng)險分晨?？圃u估FAST<03

5低危FAST

預(yù)

測MASH

風(fēng)險0.35

SFAST<0.67期隨訪病史吸煙史，飲酒史(包括飲酒量、飲酒模式和時長),飲食和運動情況，體質(zhì)量及其變化，高血壓、糖尿病、血脂紊亂，高尿酸血癥/痛風(fēng)睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征(女性)等病史，近期和正在服用的藥物，肥胖、脂肪肝、糖尿病、冠心病、腦卒中、肝

硬化等家族史。體格檢查身高、體質(zhì)量、腰圍，動脈血壓，胰島素抵抗的特征(背頸脂肪墊、黑棘皮病等);進展期肝病的特征(肝腫大變硬、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、男性乳房發(fā)育、蜘蛛痣、肝掌、下肢水腫、黃疸等)。實驗室檢查全血細(xì)胞計數(shù)，超敏C反應(yīng)蛋白，肝腎功能生化分析，血脂全套，空腹血漿葡萄糖、胰島素、糖化血紅蛋白，甚至糖耐量試驗；疑似肝硬化者檢測甲胎蛋白。輔助檢查既往沒有篩查乙型肝炎和丙型肝炎時，檢測血液乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎抗體，進一步可以檢測HBVDNA和HCV

RNA。如果肝臟生化分析指標(biāo)明顯異常或疑似其他原因肝病則需要進行額外的評估，抗核抗體和抗平滑肌抗體(自身免疫性肝炎)、抗

線粒體抗體(原發(fā)性膽汁性膽管炎),銅藍(lán)蛋白和24h尿銅(肝豆?fàn)詈俗冃?,低密度脂蛋白、甘油三酯、載脂蛋白B(低β脂蛋白血癥)。超聲檢查(肝、膽、胰、脾、腎),肝臟瞬時彈性成像評估肝臟脂肪含量和纖維化，BMI正常者做人體成分分析；眼底鏡或頸動脈超聲觀察動脈硬化，必要時心電圖、心臟雙源CT、顱腦磁共振等篩查冠心病和腦卒中。注：HBV:乙型肝炎病毒；HCV:丙型肝炎病毒；BMI:體質(zhì)量指數(shù)；CT:X線計算機斷層攝影術(shù)

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀診斷與評估疑似MAFLD

患者需要常規(guī)檢測血液生化分析指標(biāo)并無創(chuàng)評估肝脂肪變性和纖維化，同時系統(tǒng)篩查MetS

組分和評估CVD

風(fēng)險，并根據(jù)相關(guān)指南篩查常見的惡性腫瘤和食管靜脈曲張，肝活檢組織學(xué)檢查主要用于某些特殊病例，見圖2、表6。表6疑似代謝相關(guān)脂肪性肝病患者的系統(tǒng)評估ALD

和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM,MetS

時需考慮合并存在MAFLD

(

混

合

型FLD)81)CHB、

非基因3型丙型肝炎病毒(HCV)感染的慢

性丙型肝炎(CHC)等其他類型慢性肝病患者經(jīng)常合并MAFLD,

我國以CHB

合

并MAFLD

最常見1此外，MAFLD

患者可能更易發(fā)生藥物性肝損害。綜合分析

病史、實驗室改變以及針對影像學(xué)診斷脂肪肝和/或病理學(xué)25%肝細(xì)胞大泡性

脂肪變性

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀診斷與評估診斷與評估存在基因3型HCV感染、藥物性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃院蜖I養(yǎng)不良等可導(dǎo)致脂肪肝的疾病否過量飲酒(乙醇攝入量男性>210g/周和女性z140g/

周)合并肥胖和/或2型糖合并肥胖和/或2型糖尿病、代謝綜合征

尿病、代謝綜合征MAFLD

合并繼發(fā)性FLD

繼發(fā)性FLDMAFLD

合并ALDALDMAFLD

隱源性FLD

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝脂肪變性的無創(chuàng)評估超聲顯像是基于圖像診斷脂肪肝最常用的影像學(xué)技術(shù)，包括彌漫性脂肪肝和不均質(zhì)

性脂肪肝1-21基于TE

的受控衰減參數(shù)(CAP)/UAP

比超聲顯像診斷脂肪肝的敏感性

高

，CAP/UAP

作為連續(xù)變量還可能用于監(jiān)測肝臟脂肪含量變化---慢性肝病患者基

于FibroScan"的M探頭檢測的CAP

值判斷顯著肝脂肪變性(>S1)、

中

-

重

度(

>S2)

和重度肝脂肪變性(S3)最佳界值分別為248dB/m、268dB/m、294dB/m。CAP對CHB患者顯著肝脂肪變性診斷的準(zhǔn)確性高于超聲顯像，但CAP判斷肝脂肪變性的

準(zhǔn)確性在其四分位間距大于中位數(shù)(30dB/m)

時下降，肥胖、皮膚至肝包膜距離

>25mm以及應(yīng)用XL.探頭都可能導(dǎo)致CAP

值“虛高”,CAP

診斷脂肪肝及其程度的

理想界值至今尚不統(tǒng)—-0-2.3,65Pibro

Touch檢測的UAP

與FibroScan

的CAP

值

相近

，

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝脂肪變性的無創(chuàng)評估慢性肝病患者可根據(jù)UAP

界值診斷肝脂肪變性>S1(244db/m)、>S2(269dB/m)和S3(296dB/m)。定

量超聲脂肪分?jǐn)?shù)診斷顯著肝脂肪變性的準(zhǔn)確性可能高于CAP。

磁共振技術(shù)質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(MRI-PDFF)客觀評估整個肝臟脂肪含量，已用于臨床試驗評估肝臟脂肪含量的變化，MRIPDFF>5%

和10%分別提示顯著和中-重度肝脂肪變性檢測成本高和可及性低等缺點限制其推廣應(yīng)用。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀脂肪性肝炎和纖維化的無創(chuàng)評估血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

和細(xì)胞角蛋白18片段(CK18M30)

分別反映NAFLD患者

肝細(xì)胞損害和凋亡，但診斷NASH

的準(zhǔn)確性不高腸道菌群及代謝物等新型生物學(xué)標(biāo)志物亦無法取代肝活檢用于NASH的診斷6。根據(jù)FIB-4(<1.30和>2

.67)和NAFLD

纖維化評分(<-1.455和>0.676)界值可以初步評估NAFLD

患者進展期纖

維化的低、中、高風(fēng)險，但準(zhǔn)確性受年齡和轉(zhuǎn)氨酶的影響。NAFLD

結(jié)局評分、增強

型纖維化組合、ADAPT算法等無創(chuàng)纖維化模型在我國鮮見報道?；贔ibroScan

的

LSM

診斷纖維化的準(zhǔn)確性優(yōu)于FIB-4等簡單纖維化評分，但受重度肥胖、非空腹?fàn)顟B(tài)、

血清ALT顯著升高，以及肝臟淤血、淤膽，甚至重度肝脂肪變性等因素的影響665。FIB-4評分和LSM

序貫或聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確性，NAFLD

患者FIB-4評分1.3-

2.67和LSM8-12kPa

提示顯著纖維化，

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀FIB-4評分>2.67和LSM>12kPa

提示進展期纖維化，F(xiàn)IB-4

評分≥3.48和LSM>20kPa

提示肝硬化，而FIB-4評分<1.3和LSM<8kPa

則基本排除進展期

纖維化。結(jié)合人體學(xué)指標(biāo)、基礎(chǔ)肝病、實驗室指標(biāo)，以及影像學(xué)資料可以提高

NIT

判斷MASH

和纖維化的效能6。由性別、T2DM

狀態(tài)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)/ALT

比值、血小板計數(shù)及LSM

組合的Agile評分可以提高NAFLD

患者

進展期纖維化(Agile3+)

和肝硬化(Agile4)的診斷效能。聯(lián)合FIB-4評分、

血液高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與

LSM

的判別模型可以提高T2DM

患者進

展期纖維化的診斷效能。Fibro

Touch和剪切波彈性成像檢測的1SM對進展期

纖維化的診斷效能與FibroScan"

可能相似。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀脂肪性肝炎和纖維化的無創(chuàng)評估脂肪性肝炎和纖維化的無創(chuàng)評估基于磁共振實時彈性成像(MRE)診

斷NAFLD

患者進展期纖維化和肝硬化的陽性預(yù)測值與FibroScan

相似，但陰性預(yù)測值更高，然而我國鮮見相關(guān)研究報道"?；贔ibroScan

的CAP、LSM

和AST

組合的FAST

評分，基于MRE

的LSM、MRI-PDFF和AST

的MAST

評分，以及MRE

的LSM

聯(lián)合FIB-4的MEFIB

評分，有助于準(zhǔn)確預(yù)測NASH

合并顯著纖維化2-]。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝活檢組織學(xué)評估病理學(xué)檢查是MAFLD

分型分期的金標(biāo)準(zhǔn)，肝活檢標(biāo)本需要通過蘇木精-伊紅染色觀察肝臟形態(tài)學(xué)特征，天狼星紅或Masson染色觀察肝纖維化。病理學(xué)報告需明確描述肝細(xì)胞脂肪變性、氣球樣變、炎癥壞死、纖

維化的程度和分布部位，以及有無肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)重建和假小葉等重要病變-2。診斷MAFLD

的顯著肝脂肪變

性指5%及以上肝細(xì)胞大泡或大泡為主的脂肪變性，同時存在肝細(xì)胞氣球樣變和肝臟炎癥時診斷為MASH。與美國NASH

臨床研究協(xié)作網(wǎng)推薦的NAFLD

活動性積分(肝脂肪變性、氣球樣變、小葉內(nèi)炎癥的未加權(quán)

總和)相比，歐洲脂肪肝協(xié)作組提出的SAF

評分(肝脂肪變性、炎癥活動、纖維化各自計分之和)可以減

少觀察者之間判斷NASH的誤差-25。然而，這些積分系統(tǒng)是通過半定量評估脂肪肝的病理特征，結(jié)合臨床才能做出病因診斷。人工智能和機器學(xué)習(xí)有助于提高病理醫(yī)生對NASH

和纖維化判斷的一致性[2

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝活檢組織學(xué)檢查的費用和風(fēng)險應(yīng)與

明確病因、闡明發(fā)病機制、評估預(yù)后和指導(dǎo)治療的價值相權(quán)衡，MAFLD

患者肝活檢指征包括：(2)兩種及以上NT

判斷纖維化的結(jié)果不一致或NIT

結(jié)果與患者臨床特征不一致；(1)MASH

新藥研發(fā)和NTT

的

臨床研究；(3)兩種及以上肝損傷因素并存時血清肝酶增高或進展期纖維化原因的判斷：代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝活檢組織學(xué)評估肝活檢組織學(xué)評估腹腔鏡減重代謝手術(shù)，(5)合并血液免疫球蛋白顯著增高、自身抗體高滴度陽性、轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀無論是肝活檢還是NIT

判斷的進展期纖維化和肝硬化患者都應(yīng)篩查和監(jiān)測HCC,為此FIB-4評分>2.67和LSM>15kPa的NAFLD

患者應(yīng)該通過血液甲胎蛋白和超聲篩查HCC,

超

聲檢查質(zhì)量不佳或疑似肝癌時進一步做X線計算機斷層攝影

術(shù)(CT)

和/或磁共振成像(疑似膽管細(xì)胞性肝癌時建議查癌

胚抗原和糖抗原199。LSM

和血小板計數(shù)有助于預(yù)測進展期

NAFLD

患者臨床顯著門靜脈高壓，LSM>20kPa

和/或血小

板計數(shù)≤150x10/L

的慢性進展期肝病患者需要胃鏡篩查食

管靜脈曲張。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝臟相關(guān)并發(fā)癥的評估肝外合并癥的評估脂肪肝患者應(yīng)常規(guī)測量身高、體質(zhì)量(計算BMI)、

腰圍、血壓，詳細(xì)詢問煙酒嗜好、飲食習(xí)慣及體力活動狀況，以及肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中病史和用藥情況，警惕可能增加體質(zhì)量或誘發(fā)肝損害的藥物。無糖尿病史的MAFLD

患者需檢測空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbAlc),空腹血糖介

于6.1～6.9mmol/L或HbAlc

介于5.7%～6.4%時需通過糖耐量試驗篩查T2DM:糖代謝正常者則通過空腹血糖和胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)(HOMA-IR)。

血脂全套和腎功能生化分析指標(biāo)有助于篩查血脂紊亂、

高尿酸血癥和CKD。BMI

正常的MAFLD

患者可以通過人體成分測定篩查肌少癥和肌少癥性肥胖。此外，還要通過眼底鏡或頸動脈超聲篩查動脈硬化，根據(jù)中國成人CVD10

年風(fēng)險和終身風(fēng)險評估模型明確是否

篩查CVD,并基于患者年齡等風(fēng)險因素篩查非肝臟惡性腫瘤I-511-]

甲狀腺功能減退、全垂體功能減退、

多囊卵巢綜合征等在MASH

和纖維化發(fā)病中的獨立作用仍待明確，不建議常規(guī)檢測甲狀腺功能、雄激素和

生長激素。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝外合并癥的評估(1)影像學(xué)診斷脂肪肝和/或肝活檢發(fā)現(xiàn)>5:肝細(xì)胞大泡性脂肪變性：

推薦意見8:診斷MAFLD基于以下3個標(biāo)準(zhǔn)：(2)存在1項及以上MetS

組

分

：

(3)排除過量飲酒、營養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤赡軐?dǎo)致脂肪肝的其他原因(B,1)。推薦意見9:ALD

和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS

時需要考慮合并MAFLD(C,1)推薦意見10:MAFLD

可以與慢性病毒性肝炎等其他類型肝病合并存在(B,1)。推薦意見11:超聲顯像是影像學(xué)診斷脂肪肝以及篩查和監(jiān)測HCC的首選方法(B,1)。代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀推薦意見12:瞬時彈性成像檢測的CAP/UAP

和LSM可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纖維化的無創(chuàng)診斷與評估(B,1)。推薦意見13:MRI-PDFF

可以準(zhǔn)確評估肝臟脂肪含量及其變化(B,1)。推薦意見14:FIB-4

可以初步評估MAFLD

及其高風(fēng)險人群進展期纖維化風(fēng)險，F(xiàn)IB-4>1.3者需通過瞬時彈性成像檢測LSM

以對纖維化進行風(fēng)險分層(B,1)。推薦意見15:FIB-4>1.3和LSM>8kPa

的MAFLD

患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進

一步診斷和評估(B,1)。推薦意見16:NTT

評估纖維化的結(jié)果不一致和/或血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的MAFLD

患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進一步診斷和評估(C,1)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝外合并癥的評估肝外合并癥的評估推薦意見17:MAFLD患者肝活檢指征包括：需要準(zhǔn)確評估MASH

和纖維化的臨床試

驗；兩種及以上肝損傷因素并存時的鑒別診斷或明確主要病因，NIT

對進展期纖維化

呈現(xiàn)不確定或不一致的結(jié)果；腹腔鏡減重代謝手術(shù)；以及有轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或

減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時(B,1)。推薦意見18:肝組織切片應(yīng)該要做蘇木精-伊紅染色和Masson

染色或天狼星紅染色，

并參照SAF

評分和NAFLD

活動性積分規(guī)范描述病理檢查結(jié)果(C,1)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀推薦意見19:診斷MASH

基于以下2個標(biāo)準(zhǔn)：(1

)

滿

足MAFLD

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2)>5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥

合并存在(C,1)。推薦意見20:疑似合并肝硬化的MAFLD

患者可以根據(jù)血小板計數(shù)和瞬時彈性

成像檢測的LSM

決定是否內(nèi)鏡篩查食管靜脈曲張(C,1)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀肝外合并癥的評估肝病科治療肝臟炎癥損傷及纖維化，預(yù)防肝硬化并發(fā)癥普外科代謝手術(shù)、肝臟移植圖

3

代謝相關(guān)脂肪性肝病的多學(xué)科治療代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀MAFLD

的治療需要多學(xué)科協(xié)作，治療對策為減少

體質(zhì)量和腰圍、改善IR、

防

治MetS和T2DM、緩解MASH

和逆轉(zhuǎn)纖維化

(圖

3

)臨床營養(yǎng)科飲食處方運動康復(fù)科運動處方生

活

方

式干

預(yù)臨床心理科心理、行為治療大數(shù)據(jù)中心數(shù)字治療和隨訪監(jiān)測內(nèi)分泌科減肥、改善胰鳥素抵抗、

降血糖藥物心血管內(nèi)科抗血小板聚集、調(diào)服及

降血壓藥物代謝相關(guān)脂肪性肝病多學(xué)科治療治療藥物/手術(shù)治療有MAFLD

患者都需通過健康宣教改變不良生活方式，并存代謝心血管危險因素和肝損傷時需要應(yīng)用相關(guān)藥物干預(yù)。減重呈劑量依賴方式改善MAFLD

患者

代謝紊亂和肝損傷，減肥藥、調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥、抗血小板聚集藥的選

擇需兼顧心血管、腎臟和肝臟獲益，并關(guān)注肥胖-代謝相關(guān)腫瘤的預(yù)防。即使

患者已發(fā)生肝硬化也應(yīng)強化代謝心血管危險因素及其相關(guān)疾病的藥物治療。符

合相關(guān)手術(shù)指征的MAFLD

患者可以考慮代謝手術(shù)和肝移植手術(shù)。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀治療通過健康宣教調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運動是治療MAFLD

的基石。重/肥胖患者體質(zhì)量減輕越多越有利于代謝心血管和肝臟獲益，1年內(nèi)逐漸減重3%-5%可以逆轉(zhuǎn)脂肪肝，

減重7%-

10%可以緩解NASH,減重10%以上可以逆轉(zhuǎn)纖維化，而減重15%甚至可以緩解T2DM

。BMI

正常的MAFLD

患者通常也需適當(dāng)減重。1.飲食治療：鑒于富含飽和脂肪、膽固醇、精制碳水化合物、含糖飲料、深加工食

品等能量密集或炎癥潛能食品與NAFLD

的流行相關(guān)，而健康飲食指數(shù)、降血壓飲

食得分、地中海式飲食評分以及具有高抗氧化能力的食物(新鮮水果、綠色蔬菜、

全谷物、富含-3多不飽和脂肪酸的食物)則降低NAFLD

風(fēng)險，建議此類患者兼顧

控制能量攝入和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)[0.-。能量限制程度與患者體質(zhì)量下降和肝功能改善

之間有量效關(guān)系，每天減少500-1000kcal可以逐步減重并減少肝臟脂肪含量，伴

IR改善和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀改變生活方式改變生活方式低碳飲食、低脂飲食、間斷性禁食、地中海飲食都可以減重且有代謝心血管和

肝臟獲益。為了便于實施和長期堅持，建議由臨床營養(yǎng)師根據(jù)患者合并癥及喜

好制定個性化飲食處方。此外，還需多飲水并將每天鈉(鹽)攝入限制在2300mg

以內(nèi)。至今缺乏隨機對照試驗(RCT)探討飲食干預(yù)、功能食品、益生

元、維生素D、葉酸等改善NAFLD

患者肝臟炎癥或纖維化的證據(jù)，類似地中海

飲食的江南飲食模式對我國患者的療效有待研究-25-6,1181-B2.運動治療：逐步增加運動量的鍛煉可以增加骨骼肌質(zhì)量和功能，并獨立于體

質(zhì)量減少肝脂肪含量B6.8.。每周3-5d中等強度有氧運動累計135min以上時改善NAFLD

患者心肺功能并減少肝脂肪含量，

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀每周累計150-240min

以上時還能減少體質(zhì)量和腰圍。每周3-5d高強度間歇訓(xùn)練(包括2-4min

內(nèi)進行1-5次高強度訓(xùn)練，間或進行2-3min

低強度恢復(fù)訓(xùn)

練)也可以減少肝脂肪含量，并可能改善心肺功能。為此，NAFLD

患者需要

堅持中等強度有氧運動和/或高強度間歇訓(xùn)練。運動量與肝脂肪含量減少之間

存在量效關(guān)系，每周150min

快走并堅持3個月以上可使NAFLD

患者肝臟MRI-

PDFF降低30%以上。飲食與運動聯(lián)合治療對NAFLD

患者的效果優(yōu)于飲食或運

動的單獨治療，而單純依靠鍛煉不能改善肝臟炎癥和纖維化%。此外，單純依

靠阻抗訓(xùn)練減少患者體質(zhì)量和肝脂肪含量的證據(jù)并不充分，目前僅對心肺功能

差或不能耐受有氧運動的患者單獨推薦阻抗訓(xùn)練。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀改變生活方式3.行為治療：MAFILD患者應(yīng)該接受能量負(fù)平衡的飲食模式，并避免吸煙、飲酒、不規(guī)則進食(不吃早餐、夜間加餐、快速進食、軟飲料)、熬夜，以及久

坐少動的惰性行為[0-8.9。每天飲用3杯及以上咖啡(含或不含咖啡因)與NAFLD

患者進展期肝病和HCC風(fēng)險下降相關(guān)，但綠茶和紅茶對肝臟的保健作

用仍有待證實。通過包括臨床營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、心理咨詢師等參與的多學(xué)

科協(xié)作或借助于移動醫(yī)療應(yīng)用程序的數(shù)字治療有助于患者從根本上改變不良生

活方式1.5.1]

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀改變生活方式1.減肥藥物：鑒于改變生活方式通常難以使患者1年減重5%以上，BMI>28kg/m的NAFLD

患者可以應(yīng)用奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽等藥物減重，合并T2DM者優(yōu)先選用二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑，以及司美格魯

肽等降糖藥物--6.1,11這些藥物對于NASH

特別是纖維化的改善作用仍需通過RCT

結(jié)果明確。此外，還應(yīng)避免使用可能增加體質(zhì)量的藥物。2.降血糖藥物：合并糖尿病前期或T2DM

的NAFLD

患者，可以優(yōu)先選擇有潛在肝

臟獲益的降血糖藥物-25-6111610。二甲雙服作為超重/肥胖患者防治T2DM

的

一

線用藥，雖不能緩解NASH

但有可能減少NAFLD

患者HCC

發(fā)生風(fēng)險。過氧化物酶

體增殖物激活受體Y(PPARy)

激動劑吡格列酮(30-45mg/d)顯著改善糖尿病前

期或T2DM的非肝硬化NASH

患者NAFLD

活動性評分和NASH,

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀藥物治療藥物治療但需警惕體質(zhì)量增加、浮腫，以及心力衰竭惡化和骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加等不良反應(yīng)"。達格

列凈、恩格列凈等SGLT-2

抑制劑對于合并T2DM

的NAFLD

患者可以減輕體質(zhì)量、改善IR、

改善心血管和腎臟結(jié)局、防治心力衰竭，并降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平及影像學(xué)評估的肝臟脂肪含量，不良反應(yīng)主要有泌尿生殖道感染、血容量減少和骨質(zhì)丟失3-106利拉魯肽，司美

格魯肽等胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑可以減輕NAFLD

患者體質(zhì)量和IR、降

低

CVD

風(fēng)險、減緩CKD

進展、預(yù)防腦卒中，并減少肝臟脂肪含量；司美格魯肽還能減少NAFLD

活動性積分和緩解NASH

并減緩纖維化進展，但現(xiàn)有GLP-1

受體激動劑未被證實

可以逆轉(zhuǎn)纖維化，不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，以及減重相關(guān)胰腺炎和膽石癥1-]至今尚

缺乏降血糖藥物在NASH

相關(guān)肝硬化患者中的研究數(shù)據(jù)，胰島素是目前唯一能夠安全用

于失代償期肝硬化和肝衰竭患者的降血糖藥物。沒有證據(jù)表明胰島素、阿卡波糖、二肽

基肽酶IV

抑制劑等對NAFLD

有治療作用。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀藥物治療3.降血脂藥物：合并血脂紊亂的NAFLD

患者可以根據(jù)CVD風(fēng)險分層選用降血脂藥物，將血液低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

、

非

HDL-C

、TG、載脂蛋白B等維持在目標(biāo)水平1.-6.0,他汀類藥物是降低CVD風(fēng)險

的一線用藥，可以從低劑量開始，但常需中等甚至高劑量才能確保血液LDL-C達標(biāo)。不能耐受他汀或血脂

未能達標(biāo)時，建議加用或換用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9(PCSK-9)抑制劑-6。他汀類藥物的

肝臟安全性良好，且可能延緩肝病進展、降低門靜脈壓力和延長肝硬化患者生存時間-6盡管他、二甲雙肌、

阿司匹林(抗血小板聚集)都可以降低HCC

風(fēng)險，但僅他汀與肝硬化、NAFLD,

以及聯(lián)用阿司匹林或二

甲雙胍亞組患者HCC

風(fēng)險下降獨立相關(guān)"。辛伐他汀可以改善失代償期肝硬化患者肝臟血循環(huán)并降低門靜

脈壓力，但需低劑量(20mg/d)

謹(jǐn)慎使用。然而，至今缺乏他汀改善NASH

和纖維化的組織學(xué)證據(jù)。貝

特類藥物并無CVD

獲益，主要用于血液TG>5.6mmol/L的NAFL.D

患者以降低急性胰腺炎發(fā)病風(fēng)險05-6.1

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀藥物治療4.降血壓藥物：合并高血壓病的NAFLD

患者應(yīng)將血壓控制在130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，首選藥物為血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

或

血管緊張素受體拮抗劑(ARB),

以兼顧降低CVD、CKD

及其并發(fā)癥風(fēng)險I.5611]1

血壓

控制不理想時加用鈣通道阻滯劑、B

受體阻滯劑(合并臨床顯著門靜脈高壓者首選卡

維地洛或普洛爾以預(yù)防食管靜脈曲張出血)、噻嗪類利尿劑。每日1片包含雙氫氯噻

嗪(12

.5mg)

、

依那普利(5mg)

或沙坦(40mg)

、

阿司匹林(81mg)

、

阿

托

伐他汀(20mg)的復(fù)方制劑顯著降低40-75歲成人主要心血管事件和CVD相關(guān)病死

率，合并MAFLD

的患者心血管獲益更高。這些降血壓藥物的肝臟安全性好，ACEI甚至還可以降低NAFLD

患者肝臟相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險。此外，有RCT

研究發(fā)現(xiàn)81mg/d

的阿司匹林顯著降低MAFLD

患者肝臟脂肪含量]

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀藥物治療5.MASH

的治療用藥：對于沒有糖尿病且無肝硬化的NASH

患者，18個月的抗氧化劑維生素E(a-

生育酚

800IU/d)顯著改善肝脂肪變性程度并可緩解NASH,

潛在的出血性卒中和前列腺癌風(fēng)險限制其大劑量常規(guī)使用[-1。我國多中心RCT

結(jié)果顯示維生素E(a-生育酚300mg/d)改

善NASH

患者轉(zhuǎn)氨酶水平和肝組

織學(xué)損傷。熊去氧膽酸無論是常規(guī)劑量還是大劑量都僅能改善肝功能生化分析指標(biāo)而不能緩解NASH,而

法尼酯X受體激動劑奧貝膽酸雖可逆轉(zhuǎn)纖維化，但瘙癢和血脂紊亂等不良反應(yīng)影響其獲批用于NASH。

肝臟選擇性甲狀腺素受體激動劑(Resmetirom)、

泛

PPAR

激動劑(Lanifbranor)、成纖維生長因子21類似物(Pegozafermin),以

及GLP-1受體/葡萄糖依賴性促胰島素多肽和GLP-1受體雙重激動劑(替爾

泊肽)等新藥RCT的初步結(jié)果令人滿意12-12,2024年3月美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)Resmetirom

治療合并顯著纖維化的NASH2。當(dāng)前應(yīng)該鼓勵NASH

及其相關(guān)纖維化和肝硬化患者參加RCT

研究。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀水飛薊素(賓)、多烯磷脂酰膽堿，雙環(huán)醇、甘草酸制劑(異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨等)、還原型谷胱甘肽等肝損傷治療藥物有助于改善NAFLD

患者肝臟生化分析指標(biāo)，但都無肝組織學(xué)獲益的足夠證據(jù)1-31-]1損傷

治療藥物可以用于以下類型MAFLD

患者：(1)肝活檢證實的MASH

和/或顯著纖維化：(2)肝酶持續(xù)增高或NIT

提示進展期纖維化風(fēng)險：(3)合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損

傷。建議根據(jù)患者肝損傷類型、程度以及藥物效能和價格，在綜合治療基礎(chǔ)上

選用1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年仍不能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶時可以換

用其他藥物。

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀藥物治療手術(shù)治療1.代謝手術(shù)：肥胖及相關(guān)疾病患者也可以通過腹腔鏡手術(shù)減重和治療代謝紊亂(。胃旁路術(shù)、袖狀胃術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)以及可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)對肥胖患者有顯著且

持久的減重效果，術(shù)后MetS

和T2DM

緩解率高，伴CVD、

惡性腫瘤(包括HCC)發(fā)

病率和病死率下降1-6.接受代謝手術(shù)的患者65%-90%有NAFLD,

術(shù)

后NASH

緩

解

率和纖維化逆轉(zhuǎn)率分別約為75%和70%對于符合代謝手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)且無明確肝硬化證據(jù)的超重/肥胖患者可以通過代謝手術(shù)治療NASH,

尤

其

是BMI>32.5kg/m2且合并

T2DM

時，但需警惕圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后營養(yǎng)不良和酒精(乙醇)濫用風(fēng)險。目

前缺乏將代謝手術(shù)及其類型與其他干預(yù)措施比較的RCT,

為此難以準(zhǔn)確評估代謝手

術(shù)治療NASH

的利弊。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)、胃內(nèi)球囊置入術(shù)等減重技術(shù)在肥胖及

相關(guān)疾病治療中具有潛在價值，但至今尚無足夠肝組織學(xué)獲益證據(jù)，

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)解讀手術(shù)治療暫不推薦這些新技術(shù)治療NASH.

代償期肝硬化患者代謝手術(shù)的類型、安全性和療效

有待明確，需要包括肝病專家在內(nèi)的多學(xué)科團隊評估患者獲益與風(fēng)險，并在有肝移

植資質(zhì)的醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的專家操作-SI

研究報道袖狀胃術(shù)治療重度肥胖合并肝硬化

門靜脈高壓患者的安全性好，術(shù)后患者體質(zhì)量、血壓、血糖以及CAP

和LS