醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施專業(yè)方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善實(shí)施方案（1月）醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理關(guān)鍵。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本方案，望各科室認(rèn)真實(shí)施。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》2、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（）3、衛(wèi)生部“三好一滿意”服務(wù)要求。4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理和連續(xù)改善需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)施院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定時專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部責(zé)任人管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)置醫(yī)院管理評價辦公室及教授督導(dǎo)檢驗(yàn)組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考評、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定時進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)檢驗(yàn)分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢驗(yàn)須有計(jì)劃、有統(tǒng)計(jì)、有分析、有反饋、有整改方法、有實(shí)際效果。建立實(shí)施部門和監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理和藥品診療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)設(shè)備管理委員會等，定時研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動統(tǒng)計(jì)，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢靠樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氣氛，提升全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定時進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制訂并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員練兵活動。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診療、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基礎(chǔ)功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善關(guān)鍵制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療原因引發(fā)意外傷害事件防范方法。按要求匯報(bào)處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)關(guān)鍵部門及關(guān)鍵崗位管理。各質(zhì)量安全實(shí)施及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供給室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作關(guān)鍵，和其它關(guān)鍵部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）管理，制訂可行質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和方法，關(guān)鍵查找醫(yī)療安全隱患和微弱步驟，加強(qiáng)整改，每個月有檢驗(yàn)、有監(jiān)控統(tǒng)計(jì)。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入要求，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損壞處理預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理和評價。八、充足學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制訂患者醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，確保并連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不停改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)步驟，提升工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制訂切實(shí)可行《醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不停完善。十一、關(guān)鍵專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診部（四）急診科（五）重癥醫(yī)學(xué)科（六）感染性疾病科（七）檢驗(yàn)科（八）病理科（九）醫(yī)學(xué)影像科（十）藥劑科（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)控辦（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護(hù)理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)施患者病情評定制度，遵照診療規(guī)范制訂診療計(jì)劃，并進(jìn)行定時評定，依據(jù)患者病情改變和評定結(jié)果調(diào)整診療方案?？荚u方法及改善方法：全方面推行《患者病情評定及通知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情改變和評定結(jié)果立即調(diào)整，檢驗(yàn)診療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控和管理，落實(shí)關(guān)鍵制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障診療安全、立即、有效、經(jīng)濟(jì)。考評方法及改善方法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫要求，病歷表現(xiàn)診療立即、檢驗(yàn)合理、診療合適，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、實(shí)施十五項(xiàng)關(guān)鍵制度情況進(jìn)行檢驗(yàn)監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，立即檢驗(yàn)、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題立即整改、處理。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。考評方法及改善方法：嚴(yán)格實(shí)施《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必需推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡可能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定時參與各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及步驟病歷進(jìn)行檢驗(yàn)、評價。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范診療，合理用藥，嚴(yán)格實(shí)施《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及其它藥品診療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、指南?？荚u方法及改善方法：根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及我院制訂《抗菌藥品分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥品應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制訂對應(yīng)檢驗(yàn)落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改善方法及統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救步驟，規(guī)范三級醫(yī)師匯報(bào)和職責(zé)，提升搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件匯報(bào)制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？荚u方法及改善方法：各專業(yè)制訂本專業(yè)危重病人搶救步驟，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師匯報(bào)制度和對應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件匯報(bào)制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？荚u方法及改善方法：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、步驟等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定時自查、考評、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7：開展關(guān)鍵病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？荚u方法及改善方法方法：分別制訂本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)施一定時段內(nèi)全部病例質(zhì)量考評。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用對應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診療和判別診療明確，診療方案合適，檢驗(yàn)處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理立即、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、小區(qū)取得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必需實(shí)施單病種質(zhì)量監(jiān)控病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)施患者病情評定制度，遵照診療規(guī)范制訂診療計(jì)劃，并進(jìn)行定時評定，依據(jù)患者病情改變和評定結(jié)果調(diào)整診療方案?？荚u方法及改善方法：全方面推行《患者病情評定及通知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情改變和評定結(jié)果立即調(diào)整，檢驗(yàn)、診療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)施手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)匯報(bào)、審批制度?？荚u方法及改善方法：各手術(shù)科室制訂本專業(yè)手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師手術(shù)實(shí)施分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按要求實(shí)施重大手術(shù)匯報(bào)、審批制度，有原始資料統(tǒng)計(jì)。由科室、職能部門檢驗(yàn)落實(shí)情況，反饋、改善。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，關(guān)鍵是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評定、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥預(yù)防和處理、醫(yī)患溝通制度落實(shí)。術(shù)前：診療、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充足，和患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理方法果斷、合理，術(shù)式改變等立即通知家眷或委托人。術(shù)后：觀察立即、嚴(yán)密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥善處理。提升術(shù)前診療和病理診療相符率。考評方法及改善方法：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后步驟控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警通知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)立案制度，要求全方面、細(xì)致，病歷中具體記載，正確統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充足，麻醉意外處理立即，實(shí)施規(guī)范麻醉復(fù)蘇全程觀察。考評方法及改善方法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，關(guān)鍵術(shù)前查房和術(shù)后訪視，針對不一樣麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察統(tǒng)計(jì)，提升麻醉安全性。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控和管理，落實(shí)關(guān)鍵制度和規(guī)范要求，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障診療安全、立即、有效、經(jīng)濟(jì)?？荚u方法及改善方法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫要求，病歷表現(xiàn)診療立即、檢驗(yàn)合理、診療合適，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、實(shí)施十五項(xiàng)關(guān)鍵制度情況進(jìn)行檢驗(yàn)監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，立即檢驗(yàn)、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺問題立即整改、處理。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？荚u方法及改善方法：嚴(yán)格實(shí)施《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必需推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下三級負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確要求各級醫(yī)師查房要求，盡可能能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定時參與各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及步驟病歷進(jìn)行檢驗(yàn)、落實(shí)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范診療，合理用藥，嚴(yán)格實(shí)施《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及其它藥品診療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、指南。考評方法及改善方法：根據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及我院制訂《抗菌藥品分級管理實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制訂對應(yīng)檢驗(yàn)落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改善方法及統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救步驟，規(guī)范三級醫(yī)師匯報(bào)和職責(zé)，提升搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件匯報(bào)制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考評方法及改善方法：各專業(yè)制訂本專業(yè)危重病人搶救步驟，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師匯報(bào)和職責(zé)，和不良事件匯報(bào)制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)9:采取有效方法，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考評方法及改善方法：對診療明確、符合手術(shù)指征部分病人，在收住院之前做好對應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。要求住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診療及處理意見，主動準(zhǔn)備手術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療步驟合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制要求?？荚u方法：以實(shí)地查看考評為主?？疾殛P(guān)鍵指標(biāo)：（1）門診掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家眷等候時間≤10分鐘；（2）門診檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目，自檢驗(yàn)始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢驗(yàn)開始到出具結(jié)果時間≤6小時。改善方法：（1）關(guān)鍵做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備忽然出現(xiàn)故障、就診病人忽然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公告醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診步驟圖、門診就診注意事項(xiàng)等。（3）完善門診就診路標(biāo)和指示牌，做到醒目、易懂、正確、規(guī)范。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度?？荚u方法：（1）檢驗(yàn)首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢驗(yàn)落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢驗(yàn)以實(shí)地查看和提問為主。改善方法：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)方法，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家眷投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)一般門診、?？崎T診、教授門診職責(zé)，提升門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。考評方法：（1）檢驗(yàn)一般門診、?？崎T診、教授門診職責(zé)。（2）查看一般門診、?？崎T診、教授門診排班表。（3）一般門診含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比≥40%改善方法：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提升門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥40%。（3）完善和公告當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診步驟圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提升門診確診能力。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控方法?？荚u方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控方法。（3）門診質(zhì)控組織活動統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控方法和統(tǒng)計(jì)。（3）設(shè)置門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上負(fù)擔(dān)一般門診工作一覽表；⑥法定傳染病匯報(bào)情況一覽表。建立門診行政查房制度，經(jīng)過檢驗(yàn)、分析、評價、反饋、整改等方法，連續(xù)改善門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5:制訂突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提升快速反應(yīng)能力。考評方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及步驟。改善方法：定時對門診全部醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6:開展多個形式門診診療服務(wù)，滿足患者不一樣就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？荚u方法：（1）開設(shè)糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。改善方法：（1）深入加強(qiáng)心理咨詢、糖尿病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功效，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為關(guān)鍵轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和小區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。（3）加強(qiáng)壯康教育工作，使我院門診、病區(qū)、小區(qū)健康教育工作形成協(xié)力，工作上臺階、上水平。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格實(shí)施傳染病預(yù)檢分診制度和匯報(bào)制度?？荚u方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診相關(guān)制度。（2）法定傳染病匯報(bào)率100％。改善方法：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，定時督查和考評科室相關(guān)傳染病防治法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定時檢驗(yàn)傳染病疫情匯報(bào)工作，完善門診傳染病匯報(bào)制度，充足應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)實(shí)施，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？荚u方法改善方法：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊(duì)伍相對固定，急診科固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師50%，固定急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士60%。（3）依據(jù)急診工作要求，不停優(yōu)化工作步驟，不停滿足急診病人需要。（4）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不停提升急危重癥患者搶救成功率?？荚u方法：科室質(zhì)控小組每個月檢驗(yàn)急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)、資料和急診搶救工作統(tǒng)計(jì)，查看標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況。改善方法：（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人知情通知制度落實(shí)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：搶救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用多種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇搶救技術(shù)。考評方法：（1）實(shí)地查看搶救設(shè)備是否定位放置；查看搶救設(shè)備、藥品交接班統(tǒng)計(jì)；（2）查看維修保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)及設(shè)備調(diào)配方案；現(xiàn)場查看多種無菌包及診療盤使用情況；現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；（3）查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和統(tǒng)計(jì)；查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）急診搶救設(shè)備天天有專員負(fù)責(zé)，做到定時檢驗(yàn)、保養(yǎng)、維修并統(tǒng)計(jì)交接班統(tǒng)計(jì)，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。根據(jù)要求建立各類設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格實(shí)施搶救藥品交接班制度。（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、搶救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每三個月組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救技能培訓(xùn)和考評，保障正確使用多種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇搶救技術(shù)，不停提升搶救技能。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，落實(shí)關(guān)鍵制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會診制度落實(shí)，急診服務(wù)立即、安全、便捷、有效，提升急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立和醫(yī)院功效任務(wù)相適應(yīng)關(guān)鍵病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)步驟和規(guī)范，保障患者取得連貫醫(yī)療服務(wù)。考評方法：（1）檢驗(yàn)急診質(zhì)量全程監(jiān)控和管理文件；定時抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救方法到位情況；（2）查看關(guān)鍵病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)步驟和規(guī)范文件建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）根據(jù)要求急診科設(shè)置為獨(dú)立醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不停完善搶救工作步驟。（2）加強(qiáng)關(guān)鍵制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商處理，科質(zhì)控小組定時檢驗(yàn)實(shí)施情況。（3）對于新來急危重病人，必需立即請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)步驟和規(guī)范，確保急診搶救工作立即，確保完成5分鐘內(nèi)搶救方法到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超根據(jù)要求二十四小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等步驟職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提升需要住院診療急診患者住院率，急診留觀時間平均不超出72小時?？荚u方法：質(zhì)控小組定時抽查留觀病歷，對留觀登記本定時進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)成急診留觀時間平均不超出72小時標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程統(tǒng)計(jì)，首次統(tǒng)計(jì)由首診醫(yī)師完成，病志中必需統(tǒng)計(jì)生命體征及關(guān)鍵陽性體征，統(tǒng)計(jì)每二十四小時不少于2次，急、危、重癥隨時統(tǒng)計(jì)；二十四小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程統(tǒng)計(jì)、有具體會診統(tǒng)計(jì)和急診留觀醫(yī)師實(shí)施統(tǒng)計(jì)；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)統(tǒng)計(jì)去向；每個月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、立即、完整?？荚u方法：質(zhì)控小組定時對急診搶救醫(yī)療文書書寫是否規(guī)范、立即、完整進(jìn)行抽查，并統(tǒng)計(jì)抽查情況。改善方法：（1）常常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、立即性、完整性關(guān)鍵性教育。（2）要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全方面檢驗(yàn)，立即確診，合理診療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)具體檢驗(yàn)，并立即請上級醫(yī)師會診；（3）遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和相關(guān)科室共同給搶救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋唬?）凡應(yīng)收治特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐相關(guān)科室先行診療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（7）立即進(jìn)行充足、有效醫(yī)患溝通，推行患者知情權(quán)、選擇權(quán)，必需時簽字。急診門診病人轉(zhuǎn)歸要統(tǒng)計(jì)到急診病歷上。（8）急診處方嚴(yán)格根據(jù)規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診療要寫清楚，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包含液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診療處嚴(yán)禁寫“取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)該使用患者及其家眷易于接收方法和了解語言，應(yīng)該保護(hù)尊重和維護(hù)患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度學(xué)習(xí)和落實(shí)，提升溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”決定要記入患者病歷，注明日期，并要通知患者預(yù)期效果、潛在不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢驗(yàn)、特殊診療、特殊材料及其它高危診療和操作前，應(yīng)推行通知義務(wù)。（4）要通知患者她們情況、診療計(jì)劃、診療效果（潛在好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生問題和不診療可能結(jié)果。（五）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配置和其功效、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？荚u方法：查看人事資料和證書，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改善方法：（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備天天有專員檢驗(yàn)，做到定時檢驗(yàn)、保養(yǎng)、維修并做好交接班統(tǒng)計(jì)，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；根據(jù)要求建立各類設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格實(shí)施搶救藥品交接班制度（3）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施?？荚u方法和改善方法：（1）深入完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格實(shí)施，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)施崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平?？荚u方法和改善方法：（1）完善重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均經(jīng)過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考評，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）。（2）定時組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備使用培訓(xùn)和考評及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考評，確保熟練掌握、正確使用，不停提升專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格實(shí)施患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。考評方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢驗(yàn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和制度情況。改善方法：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強(qiáng)危重患者管理制度學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)施“危重程度評分”評價制度。深入完善“危重程度評分”記載。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人隔離。對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)施監(jiān)控?？荚u方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房感染控制制度、預(yù)防方法和應(yīng)急預(yù)案。改善方法：（1）嚴(yán)格實(shí)施《醫(yī)院感染管理措施》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組作用，制訂重癥監(jiān)護(hù)病房感染控制制度、方法和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定時參與醫(yī)院舉行醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥品培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床使用標(biāo)準(zhǔn)》，實(shí)施醫(yī)院抗菌藥品合理使用管理制度和監(jiān)控方法。MRSA消毒隔離方法和步驟打印并上墻。（4）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制訂預(yù)防控制方法，實(shí)施監(jiān)控。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控和管理，落實(shí)關(guān)鍵制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、立即處理患者病情改變，提升危重患者搶救成功率。考評方法：抽查運(yùn)行病歷，關(guān)鍵查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況統(tǒng)計(jì)；推行通知義務(wù)，患者及其家眷有放棄復(fù)蘇和診療權(quán)利，并有統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）加強(qiáng)關(guān)鍵制度和崗位職責(zé)學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控和管理，科室質(zhì)控員推行職責(zé)，關(guān)鍵質(zhì)控危重病人處理情況統(tǒng)計(jì)；推行通知義務(wù)，患者及其家眷有放棄復(fù)蘇和診療權(quán)利統(tǒng)計(jì)。（3）定時舉行疑難病例討論、死亡病例討論、搶救專題講座，提升危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合要求，嚴(yán)格實(shí)施門診患者預(yù)檢分診制度?？荚u方法和改善方法：（1）感染性疾病科布局、設(shè)施和工作步驟嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理措施》要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格文件。（2）嚴(yán)格實(shí)施門診實(shí)施傳染病和其它疾病分診制度，并建立對應(yīng)控制方法。（3）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格實(shí)施《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病傳輸和醫(yī)源性感染?？荚u方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病方法。改善方法：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理措施及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制訂科室管理制度和人員職責(zé)。果斷落實(shí)《醫(yī)院感染管理措施》和《傳染病防治法》各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作步驟和規(guī)范。（2）依據(jù)感染性疾病科特點(diǎn)制訂無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定時抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度實(shí)施情況。（3）檢驗(yàn)每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢驗(yàn)可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密閉運(yùn)輸焚燒處理?；颊邍I吐物、排泄物，可用mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品標(biāo)準(zhǔn)上焚燒處理。便器、痰孟等用mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室內(nèi)桌、椅、門把用mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過器械以mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診療，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。（8）嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》要求，進(jìn)行分類搜集，密閉運(yùn)輸，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀察腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報(bào)工作，并根據(jù)要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)《傳染病疫情匯報(bào)制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善”學(xué)習(xí)，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理意識，確保感染性疾病科質(zhì)量和安全。（2）嚴(yán)格實(shí)施《傳染病疫情匯報(bào)制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情匯報(bào)責(zé)任人，根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，果斷杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病匯報(bào)率達(dá)成100%。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：定時對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)?？荚u方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃和考評統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）定時組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病傳輸和醫(yī)源性感染。（2）每三個月對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)和考評，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病意識，提升應(yīng)急能力。（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1:落實(shí)落實(shí)《病原微生物試驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理措施》等相關(guān)要求。臨床試驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，確保質(zhì)量。考評方法和改善方法：（4）加強(qiáng)對科室職員各項(xiàng)規(guī)章制度、要求、業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴(yán)格實(shí)施《江蘇省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)和管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施統(tǒng)計(jì)。（6）建立生物安全制度，并實(shí)施統(tǒng)計(jì)。（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用具處理及多種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。（8）根據(jù)上級要求，臨床檢驗(yàn)試驗(yàn)室集中設(shè)置。（9）有完善規(guī)章制度及質(zhì)量確保體系。（10）新開展檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格根據(jù)準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格實(shí)施衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。（11）科室質(zhì)量和安全管理小組每兩周檢驗(yàn)一次，做好統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科主任將檢驗(yàn)結(jié)果反饋至相關(guān)試驗(yàn)室，并限期改善；相關(guān)試驗(yàn)室制訂改善計(jì)劃及方案，上報(bào)科室質(zhì)量和安全管理小組同意，并負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后檢驗(yàn)匯報(bào)中隨時表現(xiàn)，直至改善到位。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：臨床試驗(yàn)室布局和步驟安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？荚u方法和改善方法：（1）試驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作步驟安全合理，符合醫(yī)院感染控制要求。（3）不停完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察統(tǒng)計(jì)，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關(guān)試驗(yàn)室配置二級以上生物安全柜。（5）不停完善各工作室非手觸式洗手裝置，配置個人防護(hù)用具、消毒用具及設(shè)備。（6）嚴(yán)格根據(jù)要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并統(tǒng)計(jì)。（7）靜脈采血嚴(yán)格實(shí)施一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定時抽查實(shí)施情況。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布目錄，不開展淘汰和未經(jīng)同意項(xiàng)目。特殊試驗(yàn)室取得審批許可?？荚u方法和改善方法：（1）嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)入制度，確保全部檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國家同意準(zhǔn)入，日常檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢驗(yàn)試驗(yàn)室工作。（3）開展新項(xiàng)目要有審批程序和統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供二十四小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值匯報(bào)”制度。考評方法和改善方法：（1）保障日常需要檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全，并符合國家同意準(zhǔn)入政策。遵守新項(xiàng)目審批程序，不停開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供二十四小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。（2）微生物試驗(yàn)室提供抗菌藥品藥敏種類和藥劑科提供臨床常見抗菌藥品種類（用量前20名）相對應(yīng)比率不低于50％。（3）定時向臨床提供抗菌藥品使用信息。（4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時要有質(zhì)量確保和管理要求。（5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不停提升檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)時間臨檢不超出30分鐘，生化不超出60分鐘服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。（6）深入完善危急值匯報(bào)制度，加強(qiáng)和臨床科室溝通，使危急值匯報(bào)制度發(fā)揮很好作用。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)全方面質(zhì)量管理和改善制度，根據(jù)要求開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間質(zhì)評。對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按要求進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制?？荚u方法和改善方法：（1）根據(jù)要求參與室內(nèi)質(zhì)控，參與室間質(zhì)評。（2）各試驗(yàn)室有失控統(tǒng)計(jì)和失控處理程序。（3）必需有省臨檢中心室間質(zhì)評合格證實(shí)，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。（4）深入完善對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)比對和質(zhì)量控制制度、方案、統(tǒng)計(jì)。（5）杜絕沒有質(zhì)控臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目標(biāo)，不得向臨床出具檢驗(yàn)匯報(bào)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)匯報(bào)立即、正確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)工作人員基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備操作規(guī)程，保障試驗(yàn)室全部檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)匯報(bào)時間符合要求要求。（2）嚴(yán)格遵守匯報(bào)審核制度，匯報(bào)單安排專員、專門路徑發(fā)放。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定時校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并立即淘汰經(jīng)檢定不合格設(shè)備和試劑。不使用未經(jīng)同意設(shè)備和試劑?？荚u方法和改善方法：（1）定時組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格根據(jù)操作規(guī)程做好定時保養(yǎng)、定時校準(zhǔn)、定時檢驗(yàn)并做好統(tǒng)計(jì)。（3）嚴(yán)格實(shí)施儀器、試劑實(shí)施準(zhǔn)入制度，未經(jīng)同意不得使用。（4）落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時淘汰不合格設(shè)備和試劑并做好統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意?？荚u方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及統(tǒng)計(jì)，查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考評整改方法。（2）建立用戶滿意度調(diào)查制度，各試驗(yàn)室要求不得低于90%。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不停提升臨床檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)水平。（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識培訓(xùn)，定時組織學(xué)習(xí)，不停提升窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對藥事部門服務(wù)滿意度不停提升。（6）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。（7）每三個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改方法。（八）病理科質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作步驟和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?？荚u方法和方法方法：（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。（2）深入完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診療、科研及教學(xué)工作需要。（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作步驟，并落實(shí)實(shí)施情況，對發(fā)覺問題進(jìn)行分析、總結(jié)，立即改善，從制度建設(shè)上不停補(bǔ)充、完善。（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和統(tǒng)計(jì)，建立職員培訓(xùn)檔案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：建立并實(shí)施病理質(zhì)量管理制度，定時開展質(zhì)量評價和改善工作，嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本查對制度。考評方法和改善方法：（1）嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本查對制度，兩人同時對標(biāo)本和送檢內(nèi)容是否相符；病史、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行查對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時簽字。（2）嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本、切片查對交接制度，交接步驟由診療醫(yī)師和病理技師同時查對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接統(tǒng)計(jì)”。（3）嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)本保留及銷毀制度，制訂工作步驟。（4）加強(qiáng)病理匯報(bào)發(fā)送制度落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度落實(shí)，做好各項(xiàng)信息查對和正確編寫病理號工作。（6）嚴(yán)格實(shí)施冰凍快速預(yù)約和匯報(bào)制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，具體填寫；病理醫(yī)師和病人或家眷溝通，共同簽署檢驗(yàn)同意書；檢驗(yàn)結(jié)果由病人家眷簽收送手術(shù)室。（7）科室質(zhì)控人員定時對各項(xiàng)制度實(shí)施情況進(jìn)行自查并統(tǒng)計(jì)。每個月召開質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：病理匯報(bào)立即、正確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？荚u方法：定時抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、通常病理檢驗(yàn)匯報(bào)時間。查看高級診療醫(yī)師審核診療、會診統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）嚴(yán)格工作步驟，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診療匯報(bào)質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、會診統(tǒng)計(jì)等。（2）嚴(yán)格實(shí)施病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強(qiáng)和上級醫(yī)院病理專業(yè)技術(shù)交流，常常性開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提升醫(yī)院病理診療能力。（3）加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每個月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不停提升工作人員診療技術(shù)水平。（4）科室質(zhì)控人員每日檢驗(yàn)標(biāo)本、切片查對交接紀(jì)錄和匯報(bào)審核實(shí)施情況；每七天總結(jié)切片質(zhì)量，和負(fù)責(zé)醫(yī)師立即溝通；每七天由科主任檢驗(yàn)疑難病理例統(tǒng)計(jì)及匯報(bào)發(fā)送統(tǒng)計(jì)和病理高級診療醫(yī)師按規(guī)程審核診療正確及規(guī)范情況，保障病理匯報(bào)立即、正確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘質(zhì)量指標(biāo)……檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：提升冰凍切片和石蠟切片診療符合率。病理切片、蠟塊保留符合要求?？荚u方法和改善方法：（1）不停提升標(biāo)本取材和標(biāo)本切片質(zhì)量，每個月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片和石蠟切片診療符合率，科主任檢驗(yàn)診療符合率，分析差錯原因，立即改善，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片和石蠟切片診療符合率≥95%質(zhì)量指標(biāo)。（2）安排專員負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定時察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％質(zhì)量指標(biāo)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合要求?？荚u方法和改善方法：（1）遵照程序進(jìn)行標(biāo)本搜集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境和安全。（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日根據(jù)要求進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定時檢驗(yàn)標(biāo)本實(shí)施情況和特殊標(biāo)本保留情況，以防污染環(huán)境。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意?？荚u方法：配適用戶服務(wù)部，定時、隨機(jī)對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改善方法：（1）科主任定時從客服部反饋中查找問題原因，提出處理方案并實(shí)施。（2）定時召開和臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題進(jìn)行協(xié)商并提出處理方案并實(shí)施。（九）醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：落實(shí)落實(shí)《放射性同位素和射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理要求》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)對科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，建立職員培訓(xùn)及教育檔案。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供二十四小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?？荚u方法：檢驗(yàn)專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況和常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。改善方法：（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）含有提供二十四小時急診檢驗(yàn)服務(wù)能力，滿足臨床急診需求。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：實(shí)施技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)施質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定時進(jìn)行質(zhì)量評價?？荚u方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)；隨訪統(tǒng)計(jì)；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考評檔案。改善方法：（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保留使用步驟和制度，有質(zhì)量失控處理改善方法。（2）加強(qiáng)專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范學(xué)習(xí)，建立職員教育和培訓(xùn)檔案，定時考評，做到熟練掌握，正確使用。（3）實(shí)施技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)施科學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定時進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR和手術(shù)病理診療對照分析。（4）天天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診療統(tǒng)一讀片。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：確保醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，匯報(bào)立即、正確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?？荚u方法和改善方法：（1）堅(jiān)持集體閱片制度，對特殊陽性發(fā)覺和陰性有上級醫(yī)師復(fù)核、更正匯報(bào)及簽字制度；對錯誤診療匯報(bào)，有上級醫(yī)師更正重新匯報(bào)及簽字制度。（2）定時組織影像專業(yè)人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和考評。確保醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。完成ＣＴ檢驗(yàn)陽性率、ＭＲＩ檢驗(yàn)陽性率、DSA檢驗(yàn)陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢驗(yàn)陽性率均≥７０％質(zhì)量指標(biāo)。（3）科室質(zhì)控小組定時對診療匯報(bào)單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否立即進(jìn)行自查自糾并立案，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢驗(yàn)完成后急診匯報(bào)時間≤45分鐘，平診≤12小時服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員和患者個人防護(hù)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)要求?？荚u方法和改善方法：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)部門對環(huán)境和設(shè)備年度監(jiān)測匯報(bào)立案。（2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)，有顯著科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。（3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員防護(hù)意識教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定時健康檢驗(yàn)，個人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?？荚u方法：查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考評整改方法。（2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定時組織學(xué)習(xí)，不停提升窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對部門服務(wù)滿意度不停提升。（3）每六個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。（十）藥劑科質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：落實(shí)落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行要求》、《處方管理措施》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。考評方法和改善方法：（1）成立科室質(zhì)量和安全管理小組，制訂藥事管理工作制度，嚴(yán)格實(shí)施藥品招標(biāo)采購要求，新藥臨床使用嚴(yán)格實(shí)施申請和審批制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定時進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理措施》和《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考評。（3）不停完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等關(guān)鍵崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（4）藥學(xué)部（科）主任含有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并含有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。（5）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作步驟合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、立即、有效藥學(xué)服務(wù)?？荚u方法：抽查最少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場問詢門診患者；查看100張?zhí)幏?。改善方法：?）門診藥房實(shí)施大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及條約，有合理用藥宣傳教育設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)方法。（2）門診設(shè)有藥品咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并統(tǒng)計(jì)合理用藥方面咨詢。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不停提升用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格實(shí)施“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不停完善藥品召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房二十四小時服務(wù)。（7）深入完善崗位操作規(guī)程，制訂標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供給和藥事管理機(jī)制。考評方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及對應(yīng)許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改善方法：（1）建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供給應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)要求進(jìn)行相關(guān)藥品貯備。（2）醫(yī)院有“常見藥品目錄”和“自制制劑目錄”，確保藥品供給。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學(xué)工作。制訂、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考評措施并連續(xù)改善?？荚u方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公告制度及實(shí)施情況；查看控制方法（制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）制訂控制方法（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。（2）深入加強(qiáng)抗菌藥品使用管理，經(jīng)過新HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥品使用不合理前5位醫(yī)師公告制度。每個月公告醫(yī)院抗生素用量前10位藥品，并有干預(yù)方法和統(tǒng)計(jì)。（3）加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，幫助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對方法等。（4）深入加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中作用，完善工作步驟。（5）深入加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品合理應(yīng)用干預(yù)，制訂干估計(jì)劃、干預(yù)方法。（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)百分比，藥品百分比控制符合上級衛(wèi)生部門要求要求≤48%。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥品安全性監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測和匯報(bào)、抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，幫助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，主動推廣個體化給藥方案?？荚u方法：查看臨床藥師工作步驟和工作統(tǒng)計(jì)，包含查房統(tǒng)計(jì)、藥歷和會診統(tǒng)計(jì)；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測統(tǒng)計(jì)及年度匯總表；查看文件及實(shí)施統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配置專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋全部內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診和搶救、病例討論工作并做好統(tǒng)計(jì)。（2）深入完善臨床藥師工作步驟，加大臨床合理用藥干預(yù)方法，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對方法。（3）依據(jù)《藥品不良反應(yīng)匯報(bào)和監(jiān)測管理措施》成立ADR監(jiān)測小組，制訂并落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和匯報(bào)制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按要求程序和時間匯報(bào)。（4）定時編印臨床藥品信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每十二個月6期），介紹新藥及相關(guān)藥品不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。深入增加臨床藥學(xué)通訊信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，主動推廣個體化用藥并做好統(tǒng)計(jì)。（6）定時組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員立即、正確報(bào)送不良反應(yīng)，不停提升不良反應(yīng)報(bào)表填寫質(zhì)量。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提升處方質(zhì)量，保障合理用藥?？荚u方法：查看制度及點(diǎn)評統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診療并和用藥相符；醫(yī)師簽字和留樣相符；藥師署名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）依據(jù)《處方管理措施》要求，每個月隨機(jī)進(jìn)行一天門診處方點(diǎn)評，對處方中存在較集中問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)完成。（3）依據(jù)衛(wèi)生部要求每個月抽查25%醫(yī)生，50張/人處方，關(guān)鍵評價抗菌藥品、注射劑正確使用。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品管理，包含毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用和安全保管?？荚u方法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理和使用情況。改善方法：（1）按國家相關(guān)要求對特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存和使用，有嚴(yán)格使用規(guī)范和程序，有安全確保方法。（2）成立特殊藥品管理小組，每個月定時檢驗(yàn)藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品管理情況。（3）嚴(yán)格實(shí)施特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定時考評藥劑人員特殊藥品管理常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考評工作。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)8：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)同意制劑?？荚u方法和改善方法：（1）依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格實(shí)施藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品立即處理，藥品報(bào)損率符合要求；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量和安全意識教育，質(zhì)控小組定時開展質(zhì)量和安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)同意制劑現(xiàn)象。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)9：患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意?？荚u方法：查看科室滿意度檔案。改善方法：（1）建立搜集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考評整改方法。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每三個月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不停提升藥事人員業(yè)務(wù)水平。（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識教育，定時組織學(xué)習(xí)，不停提升窗口人員服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師和護(hù)理人員對藥事部門服務(wù)滿意度不停提升。（4）每個月召開質(zhì)量管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。（5）每三個月召開一次和臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改方法。（十一）輸血質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律和規(guī)范?？荚u方法：查看委員會，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考評措施；文件及資料；教育和培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成份和血液制品合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作重大問題。（2）定時組織職員學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律和規(guī)范并落實(shí)落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不停提升業(yè)務(wù)能力。（3）制訂臨床用血管理制度，信息反饋等制度。（4）制訂《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成份輸血考評措施》等要求并實(shí)施和落實(shí)。（5）每十二個月組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識培訓(xùn)考評，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基礎(chǔ)知識。（6）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)置血庫，含有為臨床提供二十四小時配血、供血服務(wù)能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?？荚u方法：實(shí)地查看血庫設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度和操作規(guī)程情況及立案。改善方法：（1）加強(qiáng)血庫能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。（2）和指定供血單位簽署供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)成3天急癥用血量，含有二十四小時為臨床提供輸血服務(wù)能力。（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，血庫血液起源完全符合要求要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理措施》，嚴(yán)禁非正常路徑多種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血?？荚u方法：質(zhì)管辦定時抽查輸血病例，輸血科室立案。改善方法：（1）不停充實(shí)、改善、完善臨床用血管理制度，并在工作中落實(shí)落實(shí)。深入完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，確保輸血安全。（2）加強(qiáng)血液入庫、查對、交叉配血和出庫技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格實(shí)施輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量和安全。（3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成份輸血百分比≥90％質(zhì)量指標(biāo)。（4）血庫每個月對臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考評，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在問題立即反饋意見或通報(bào)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：制訂、實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格實(shí)施輸血技術(shù)操作規(guī)范?？荚u方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改善方法：（1）制訂并實(shí)施控制輸血感染方案。（2）嚴(yán)格實(shí)施報(bào)廢血液處理要求。（3）貯血冰箱每七天消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)。（4）輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用具購入和使用。（5）輸血完成后血袋按要求回收輸血科，保留二十四小時后銷毀，做好一次性器材銷毀統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請、登記制度，推行用血報(bào)批手續(xù)，實(shí)施輸血前檢驗(yàn)和查對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、匯報(bào)和調(diào)查處理制度?？荚u方法：查看多種制度文件及實(shí)施統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全查對工作。（2）嚴(yán)格實(shí)施輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣和預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方查對后登記立案，受血者血樣多種信息要齊全。（3）血庫工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷通知同意，在《輸血診療同意書》上簽字并存入病歷。（5）急診用血或患者及家眷不能簽字者時，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，立案并記入病歷，用血量超出毫升需報(bào)請醫(yī)院職能部門同意。（6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、匯報(bào)和調(diào)查處理。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理和連續(xù)改方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》要求，制訂并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度?？荚u方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。改善方法：依據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》及連續(xù)性發(fā)展改善方法，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不停修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2.依據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》要求和醫(yī)院功效任務(wù)，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系?？荚u方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場考評、檢驗(yàn)感染知識知曉度。改善方法：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專題培訓(xùn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。考評方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢驗(yàn)考評。改善方法：醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實(shí)可行感染管理控制措施，制訂醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，關(guān)鍵控制科室、崗位有對應(yīng)預(yù)案、方法，全員重視，多方合作。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施和工作步驟符合醫(yī)院感染控制要求。考評方法：現(xiàn)場查看布局、設(shè)施、工作步驟。改善方法：依據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院建筑設(shè)計(jì)關(guān)鍵科室建設(shè)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)設(shè)施和工作步驟進(jìn)行審查，針對現(xiàn)在布局存在以往遺留有待改善問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入以后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在以后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5.落實(shí)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必需環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染匯報(bào)制度?？荚u方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改善方法：定時開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件調(diào)查匯報(bào)。逐步由全方面綜合性監(jiān)測進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每個月將匯報(bào)網(wǎng)上反饋。和臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染情況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查>90%，努力爭取≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，深入探討環(huán)境微生物監(jiān)測，提議有明確要求后，進(jìn)行專題培訓(xùn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6.加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制關(guān)鍵部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等?？荚u方法：查看關(guān)鍵部門感染控制方法、管理資料。改善方法：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢驗(yàn)、指導(dǎo)。制訂自查，感染辦定時考評，不定時抽查，特殊情況立即檢驗(yàn)督促方法，立即反饋、完善，重視效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣傳教育，加大知曉程度。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)7.加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制關(guān)鍵項(xiàng)目標(biāo)管理，包含呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。考評方法：所在科室現(xiàn)場檢驗(yàn)、考評。改善方法：加大關(guān)鍵項(xiàng)目專題培訓(xùn)，請相關(guān)教授專門指導(dǎo)。制訂相關(guān)規(guī)程及匯報(bào)制度，深入相關(guān)科室檢驗(yàn)、考評、指導(dǎo)、落實(shí)，對存在問題立即搜集、規(guī)范，立即處理。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。考評方法：現(xiàn)場檢驗(yàn)、考評。改善方法：督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)施無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充足認(rèn)識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)工作。采取關(guān)鍵科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合方法督促落實(shí)制度。處理重視程度不夠、洗手依從性差問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核，按要求能夠反復(fù)使用醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格清洗、消毒或滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測?？荚u方法：實(shí)地檢驗(yàn)考評。改善方法：院反復(fù)使用醫(yī)療器械，嚴(yán)格根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理措施》進(jìn)行。依據(jù)不一樣器械選擇有效消毒滅菌方法。清洗滅菌步驟合理，基礎(chǔ)達(dá)成滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作步驟培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。立即補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑選擇標(biāo)準(zhǔn)和配制方法相關(guān)知識不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供給室、感染辦提供）。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選擇抗菌藥品。幫助抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測和管理?？荚u方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考評醫(yī)務(wù)人員。改善方法：健全抗菌藥品合理使管理制度及監(jiān)控方法。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥品臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立教授指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定時向臨床公布，并采取有效預(yù)防方法。立即正確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥品合理應(yīng)用。經(jīng)過正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供3.0版系統(tǒng)，進(jìn)行整理，定時分析、反饋。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)11.加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職員安全。考評方法：現(xiàn)場檢驗(yàn)，測試，問卷調(diào)查。改善方法：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，深入加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進(jìn)行宣傳教育、檢驗(yàn)，反饋，幫助處理存在問題。依據(jù)特殊部門防護(hù)要求配置防護(hù)用具。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職員安全。（十三）質(zhì)控辦（病案）連續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理關(guān)鍵。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善將根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（）質(zhì)量管理內(nèi)容要求并依據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。一、組織機(jī)構(gòu)建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)、檢驗(yàn)、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓(xùn)制訂并實(shí)施對全院職員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計(jì)劃，對全院各級人員進(jìn)行常常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識。做好培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。三、建立關(guān)鍵部門及關(guān)鍵崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵部門、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵步驟和時間段進(jìn)行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)關(guān)鍵科室：ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染關(guān)鍵科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關(guān)鍵步驟：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接查對、手術(shù)按時開臺、病理標(biāo)本處理步驟、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢驗(yàn)內(nèi)容和時間：根據(jù)專業(yè)不一樣特點(diǎn)，定時和不定時檢驗(yàn)，嚴(yán)格根據(jù)規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。利用激勵和約束機(jī)制手段，把質(zhì)量控制工作關(guān)鍵放在提升質(zhì)量管理效果和改善上。四、以病歷書寫為著力點(diǎn)，督促、檢驗(yàn)醫(yī)療關(guān)鍵制度落實(shí)病歷質(zhì)量反應(yīng)著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)15項(xiàng)醫(yī)療關(guān)鍵制度集中表現(xiàn)、同時也是考評臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）每個月對出院病歷，按?？齐S機(jī)抽10份進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，檢驗(yàn)內(nèi)容包含病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、多種檢驗(yàn)申請單、檢驗(yàn)單、匯報(bào)單填寫、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和病例示范》一書考評，和績效掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）針對關(guān)鍵制度落實(shí)，每個月單項(xiàng)檢驗(yàn)一定數(shù)量病歷。尤其是圍手術(shù)期醫(yī)療文書書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度實(shí)施。五、促進(jìn)病種管理“三合理”指導(dǎo)臨床科室根據(jù)醫(yī)院提出質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢驗(yàn)、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)不良事件匯報(bào)制度及處理步驟現(xiàn)在我院已建立不良事件匯報(bào)制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、試驗(yàn)室危機(jī)值匯報(bào)制度。但匯報(bào)范圍、時限、等級不清楚、處理步驟及責(zé)任不明確。為愈加好落實(shí)中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床試驗(yàn)中心建立健全不良事件匯報(bào)制度及處理步驟。并對制度落實(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)，關(guān)鍵查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問題處理結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)步驟優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果起源于醫(yī)療服務(wù)步驟中各個步驟優(yōu)良質(zhì)量。在推進(jìn)服務(wù)質(zhì)量改善過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)步驟：如重癥病人家眷探視步驟、手術(shù)病人接送步驟、輸液步驟、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科步驟、搶救步驟等。使服務(wù)效率提升、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)愈加方便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)，定時對醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)控檢驗(yàn)分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費(fèi)用（門診、病房）、醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時監(jiān)控指標(biāo)改變，對改變做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決議提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理和連續(xù)改善方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格實(shí)施《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得對應(yīng)資質(zhì)?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理和連續(xù)改善”要求學(xué)習(xí)，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理意識，嚴(yán)格實(shí)施《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入診療質(zhì)量和安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入診療工作。（3）每個月召開質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善工作會議，對存在問題立即分析、總結(jié)、講評、改善并立案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供二十四小時診療服務(wù)?？荚u方法和改善方法：（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過DSA專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)操作，做到專員負(fù)責(zé)機(jī)器維護(hù)和保養(yǎng)。（3）制訂急診冠脈介入手術(shù)管理措施。每個月固定一組手術(shù)人員，確定通知次序步驟、值班標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)絡(luò)電話，建立了綠色通道，含有二十四小時診療服務(wù)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格實(shí)施技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)施科學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定時進(jìn)行質(zhì)量評價。考評方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考評檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)；隨訪統(tǒng)計(jì)。改善方法：（1）深入完善介入診療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和步驟并嚴(yán)格實(shí)施。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對技術(shù)操作規(guī)范學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立職員教育和培訓(xùn)檔案，定時考評，熟練掌握，正確使用。（3）深入完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定時組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格實(shí)施，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進(jìn)入介入中心人員須根據(jù)要求更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢驗(yàn)完成，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置。（5）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。每七天根本打掃一次，藥品熏蒸一次。每個月做空氣、醫(yī)護(hù)人員手、診療室臺面培養(yǎng)，如菌落數(shù)超出標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）天天檢驗(yàn)無菌物否過期，無菌物品和污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有顯著標(biāo)志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好具體統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理診療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)適應(yīng)癥考評方法：質(zhì)控辦定時抽查介入診療病歷，檢驗(yàn)因病施治，合理診療情況。改善方法：（1）嚴(yán)格遵照《冠狀動脈介入診療指南》要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥討論中要尊重患者本人意愿和選擇，認(rèn)真實(shí)施各類疾病介入診療指南。（2）對須做介入診療患者實(shí)施術(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理診療。（3）充足尊重患者知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)必需性、預(yù)期達(dá)成目標(biāo)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)5：建立介入診療器材登記制度，確保器材起源可追溯。不違規(guī)反復(fù)使用一次性介入診療器材?？荚u方法和改善方法：（1）建立介入診療器材登記制度并嚴(yán)格實(shí)施。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染常識教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)反復(fù)使用一次性介入診療器材。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)6：環(huán)境保護(hù)和個人防護(hù)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)?？荚u方法：實(shí)地查看環(huán)境和個人防護(hù)情況。改善方法：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)部門對環(huán)境和設(shè)備年度監(jiān)測匯報(bào)立案。（2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)，有顯著科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。（3）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物立即處理，預(yù)防污染環(huán)境。（4）加強(qiáng)影像專業(yè)人員放射安全防護(hù)意識教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護(hù)及患者安全，定時健康檢驗(yàn)，使個人防護(hù)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)。（十五）血液凈化質(zhì)量和安全管理和連續(xù)改善方案一、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中心依據(jù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生主管部門要求、醫(yī)院規(guī)章和本身情況，制訂規(guī)范質(zhì)量管理體系。血液凈化質(zhì)量管理依據(jù)有：1.《醫(yī)院管理評價指南（）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；2.《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（12月），3.《江蘇省省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》4.《醫(yī)院感染管理措施》，衛(wèi)生部頒發(fā)，；5.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—），國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；6.我院公布相關(guān)血液凈化相關(guān)文件；7.我院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。質(zhì)量檢驗(yàn)方案檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功效任務(wù)要求，布局合理。改善方法：參考《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護(hù)士、技師；配置透析診療間、診療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)方法保障安全。改善方法：中心依據(jù)依據(jù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生主管部門要求、醫(yī)院規(guī)章和本身情況，制訂規(guī)范質(zhì)量管理體系。包含：（1）血液透析中心消毒隔離制度（2）醫(yī)院感染檢測和傳染性疾病上報(bào)制度（3）透析室消毒細(xì)則（4）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案（5）醫(yī)療廢物管理制度（6）醫(yī)療垃圾管理制度（7）腎臟病診治指南（8）醫(yī)院感染