TCNEA-核電廠人因事件分析與改進(jìn)方法編制說明

《核電廠人因運行事件分析指南》編制說明（工作組討論稿）1工作簡況1.1任務(wù)來源由于人具有不可測量、不可預(yù)知、難以復(fù)現(xiàn)等特征，導(dǎo)致人因運行事件原因分析工作難以深入開展，因此，為對核電廠人因事件根本原因分析提供指導(dǎo)，提高核電廠人因運行事件分析質(zhì)量，計劃總結(jié)十余年來國內(nèi)人因事件分析經(jīng)驗，組織編制《核電廠人因運行事件分析指南》技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)由江蘇核電有限公司主編，中核武漢核電運行技術(shù)股份有限公司等單位參編。1.2主要工作過程江蘇核電提交了中國核能行業(yè)協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)項目立項申請，并獲得批準(zhǔn)。江蘇核電按照標(biāo)準(zhǔn)制定要求，組織成立了標(biāo)準(zhǔn)編制組，廣泛地收集國內(nèi)、國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料、相關(guān)經(jīng)驗反饋，在多年良好的工程實踐基礎(chǔ)上，編制了該標(biāo)準(zhǔn)初稿。標(biāo)準(zhǔn)編制組于2020年4月啟動本標(biāo)準(zhǔn)的編制工作，經(jīng)過前期調(diào)研、資料收集整理、可行性分析等工作，確定了標(biāo)準(zhǔn)的名稱和主體內(nèi)容。隨后，標(biāo)準(zhǔn)編制組分別于2020年7月、8月、9月召開了標(biāo)準(zhǔn)編制推進(jìn)工作會議，分別明確了標(biāo)準(zhǔn)編制的目標(biāo)、原則和進(jìn)度要求，并根據(jù)討論意見對標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)一步進(jìn)行了修改。標(biāo)準(zhǔn)編制組于2020年9月21日組織專家會對標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行審查討論，經(jīng)審查，專家組認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)對行業(yè)內(nèi)的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義，具備申報標(biāo)準(zhǔn)的條件。2標(biāo)準(zhǔn)編制原則相比于設(shè)備類事件可以通過物理、化學(xué)等一系列變化來科學(xué)的分析相關(guān)失效機(jī)理，人因事件由于受到心理、生理、環(huán)境、組織等各方面影響而變得相當(dāng)復(fù)雜，加上其不可復(fù)現(xiàn)，導(dǎo)致針對人因事件的原因分析工作往往難以得到所有相關(guān)方的認(rèn)可。國內(nèi)目前雖然已有《核電廠防止人因失誤管理》（NB/T20427-2017）、《核電廠定期安全審查指南》（NB/T20442.10-2017）、《核電廠事件根本原因分析方法》（NB/T20489-2018）等相關(guān)行業(yè)推薦標(biāo)準(zhǔn)，但《核電廠防止人因失誤管理》主要聚焦核電廠防人因失誤工作，包括人因失誤基本概念、人因失誤因素識別、管理者的承諾、組織機(jī)構(gòu)、文件體系、人員行為管理及訓(xùn)練、相關(guān)評價及持續(xù)改進(jìn)等，無人因事件分析相關(guān)內(nèi)容；《核電廠定期安全審查指南》主要聚焦PSR中人因要素的審查工作，人因要素主要包括人力資源、培訓(xùn)、人因管理體系建設(shè)、人因事件分析與反饋、人機(jī)接口、規(guī)程清晰度等內(nèi)容，其中人因事件分析與反饋部分要求開展相關(guān)工作，但對方法并無具體說明；《核電廠事件根本原因分析方法》明確了事件調(diào)查的組織管理、事件根本原因調(diào)查分析過程，但總體仍然是通用的分析方法，且其中的故障模式分析等重點內(nèi)容偏重于設(shè)備類事件分析，對人因事件的分析工作缺少指導(dǎo)作用。本標(biāo)準(zhǔn)在借鑒這幾份標(biāo)準(zhǔn)對事件調(diào)查相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，闡述了人因事件的定義、典型人因失誤行為，結(jié)合這些行為分析背后的根本原因，相關(guān)工作結(jié)合了電廠人因事件管理實際，可直接指導(dǎo)生產(chǎn)實踐，對于規(guī)范核電廠人因運行事件分析工作具有重要意義。本標(biāo)準(zhǔn)填補(bǔ)了國內(nèi)核電廠人因事件分析工作長期沒有系統(tǒng)性技術(shù)要求的空白，提出的人因事件定義、典型人因失誤行為、人因事件原因分類等要求，適用于核電廠人因事件的分析工作。本標(biāo)準(zhǔn)的制訂原則有以下幾點：通用性原則：對人因事件的定義、典型人因失誤行為的闡述，充分考慮了當(dāng)前國內(nèi)外人因事件管理的通用要求。創(chuàng)新性原則：基于結(jié)合多年實踐經(jīng)驗和在引進(jìn)、消化、吸收基礎(chǔ)上，結(jié)合核電管理特色對相關(guān)分析內(nèi)容進(jìn)行創(chuàng)新。實用性原則：本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了詳細(xì)的技術(shù)要求，并給出了適用的參考樣例，可直接應(yīng)用于核電廠人因事件分析工作，既符合我國國情，又能被國內(nèi)外各同類型核電廠廣泛使用。品牌原則：打造中國先進(jìn)核電人因管理工作品牌，提升在國際話語權(quán)和影響力。3采標(biāo)情況本標(biāo)準(zhǔn)引用了國內(nèi)的《核電廠防止人因失誤管理》（NB/T20427-2017）、《核電廠定期安全審查指南》（NB/T20442.10-2017）、《核電廠事件根本原因分析方法》（NB/T20489-2018）中部分專業(yè)術(shù)語、先進(jìn)做法，上述標(biāo)準(zhǔn)屬于國內(nèi)能源行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并在行業(yè)內(nèi)廣泛應(yīng)用，國外尚未發(fā)布專門的國際標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)要求不低于國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)水平。4標(biāo)準(zhǔn)的編制內(nèi)容說明4.1內(nèi)容（共10章）0前言 1適用范圍 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4啟動分析任務(wù) 5信息收集與調(diào)查 6失效點識別與分析 7原因分析 8共性原因分析 9糾正行動制定 10報告編制 附錄人因運行事件報告編寫規(guī)范4.2規(guī)范性引用文件本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性引用文件按照國家標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一導(dǎo)語，并根據(jù)被引用標(biāo)準(zhǔn)的情況，對所引用的標(biāo)準(zhǔn)采用不注日期引用。5編制人員5.1編制人員名單姓名性別年齡職務(wù)職稱專業(yè)任務(wù)分工所在單位鮑振利男46培訓(xùn)處正處級干部/高級工程師培訓(xùn)管理/核安全監(jiān)督全面負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)編制工作江蘇核電有限公司張睿男44經(jīng)驗反饋科科長/高級工程師經(jīng)驗反饋/人因管理總體組織標(biāo)準(zhǔn)編制工作江蘇核電有限公司毛志新男40經(jīng)驗反饋科主管工程師/高級工程師經(jīng)驗反饋/人因管理標(biāo)準(zhǔn)編制技術(shù)指導(dǎo)江蘇核電有限公司趙忠原男29工程師經(jīng)驗反饋/人因管理標(biāo)準(zhǔn)編制工作江蘇核電有限公司李紅波男33工程師人因管理標(biāo)準(zhǔn)編制工作中核武漢核電運行技術(shù)股份有限公司5.2主要編制人員簡介1）鮑振利，江蘇核電有限公司培訓(xùn)處正處級干部，高級工程師。長期從事核電廠運行管理、安全質(zhì)量管理、核安全監(jiān)督、人因管理、經(jīng)驗反饋相關(guān)工作，曾組織分析數(shù)起人因運行事件，具有豐富的人因事件分析實踐經(jīng)驗。參與的《核電企業(yè)基于設(shè)備分級的新型防人因失誤管理》項目榮獲江蘇省電力行業(yè)企業(yè)管理現(xiàn)代化創(chuàng)新成果獎。曾獲得中國核能行業(yè)協(xié)會科學(xué)技術(shù)獎三等獎，中核集團(tuán)2019年管理創(chuàng)新成果三等獎，2019年度國防科技工業(yè)企業(yè)管理創(chuàng)新成果二等獎，2019年江蘇省電力行業(yè)企業(yè)管理現(xiàn)代化創(chuàng)新成果一等獎。2）張睿，江蘇核電有限公司核安全處經(jīng)驗反饋科科長，長期從事核電站經(jīng)驗反饋、人因管理、對標(biāo)評估等工作，具有豐富的經(jīng)驗反饋領(lǐng)域工作經(jīng)驗、培訓(xùn)經(jīng)驗以及評估經(jīng)驗，曾獲得江蘇核電有限公司三等獎1項、中核集團(tuán)公司二等獎和三等獎各1項、國防科工局三等獎1項以及中國核能行業(yè)協(xié)會優(yōu)秀論文1篇。3）毛志新，江蘇核電有限公司經(jīng)驗反饋高級工程師，在核電站人因管理、經(jīng)驗反饋方面有豐富的實踐經(jīng)驗和理論專業(yè)基礎(chǔ)，全程負(fù)責(zé)本標(biāo)準(zhǔn)的編制工作。主要從事田灣核電站人因管理工作，參與了中國核能電力股份有限公司歷次防人因職工技能競賽，2014、2016、2018和2020年受邀作為出題專家和裁判。2020年，作為專家裁判參與中國核能行業(yè)協(xié)會首屆運行人員人因競賽。2019年參與編制中國核能行業(yè)協(xié)會《運營核電廠人因管理工作導(dǎo)則》。2019年，人因領(lǐng)域管理創(chuàng)新項目獲江蘇電力行業(yè)協(xié)會二等獎。被評為2018年度、2019年度“中國核能電力股份有限公司人因管理工作優(yōu)秀個人”，2020年度“中國核能電力股份有限公司經(jīng)驗反饋和人因管理工作優(yōu)秀個人”。4）趙忠原，江蘇核電有限公司經(jīng)驗反饋工程師，一直從事核電站人因管理、經(jīng)驗反饋方面相關(guān)工作，負(fù)責(zé)電站人因管理、觀察指導(dǎo)工作的開展。參與編制了《核電企業(yè)基于國際化平臺的青年員工培養(yǎng)體系》，并獲得了電站管理創(chuàng)新二等獎以及江蘇省電力行業(yè)企業(yè)管理現(xiàn)代化創(chuàng)新成果二等獎。曾獲得2018和2019年“中國核能行業(yè)協(xié)會核電經(jīng)驗反饋優(yōu)秀個人”稱號，2019年度“中國核能電力股份有限公司人因管理工作優(yōu)秀個人”，2020年WANO莫斯科中心青年運動小組優(yōu)秀個人、2020年公司競賽優(yōu)秀工作者等榮譽稱號。5）李紅波，核動力運行研究所人因管理工程師。一直從事核電廠人因管理、經(jīng)驗反饋相關(guān)工作，具有豐富的人因事件分析、趨勢分析專業(yè)基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。主編了中國核工業(yè)集團(tuán)有限公司企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《核電廠人因管理體系》，編制了中國核能電力股份有限公司《核電廠人因管理指南》、《核電廠典型人因事件分析與評價》等，獲中國核能行業(yè)協(xié)會科學(xué)技術(shù)獎三等獎1項、國防科技工業(yè)企業(yè)管理創(chuàng)新成果獎二等獎1項，獲得多項發(fā)明專利、實用新型專利及軟件著作權(quán)。6標(biāo)準(zhǔn)編制水平本標(biāo)準(zhǔn)全面對比分析了國內(nèi)外相關(guān)