關(guān)注心血管病課件

關(guān)注心血管疾病患者的焦慮和抑郁

關(guān)注心血管病

高質(zhì)量的健康：生理-心理-社會(huì)無病亞健康疾病

死亡生物、遺傳醫(yī)療、衛(wèi)生

環(huán)境因素

生活方式健康動(dòng)態(tài)模型關(guān)注心血管病2020年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺摘自世界衛(wèi)生組織1996年版《全球疾病負(fù)擔(dān)》關(guān)注心血管病健康從“心”做起心臟：改變不良生活方式－－延緩動(dòng)脈硬化心理：改變不良社會(huì)行為－避免心理疾患健康：真正意義的健康

關(guān)注心血管病關(guān)注心血管病關(guān)注心血管病

“雙心醫(yī)學(xué)”的概念心身疾病：是由于患者對自身的認(rèn)識發(fā)生了改變，導(dǎo)致心理狀態(tài)不平衡，并進(jìn)一步影響到身體的生理變化，從而出現(xiàn)心身轉(zhuǎn)換，發(fā)生疾病..身心疾病：是因?yàn)槿说臋C(jī)體發(fā)生了生理改變而引發(fā)了個(gè)體心理、行為上的變化，如老年性癡呆、經(jīng)前精神緊張、更年期綜合征等?！半p心醫(yī)學(xué)”是心身醫(yī)學(xué)和身心醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的分支學(xué)科又稱為精神心臟病學(xué)（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學(xué)。是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性的學(xué)科。關(guān)注心血管病心內(nèi)科常見精神心理問題“心血管疾病”與“精神障礙”共病“精神障礙”相關(guān)的“心臟病癥狀”

“精神障礙”的“軀體化癥狀”醫(yī)源性的“情感障礙”常見心理問題的應(yīng)對策略關(guān)注心血管病第一部分：心血管疾病與“精神障礙”的共病關(guān)注心血管病醫(yī)院心理障礙發(fā)生率心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內(nèi)分泌：30%神經(jīng)科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產(chǎn)科：12%

*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。關(guān)注心血管病住院冠心病患者焦慮抑郁情緒分布

89%的住院冠心病患者存在一定焦慮或抑郁情緒

焦慮情緒發(fā)生率（86%）明顯高于抑郁（56%）關(guān)注心血管病軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)急性心肌梗死帕金森病高血壓病Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.關(guān)注心血管病冠心?。墓＃∕I）患者更易共病抑郁Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個(gè)前瞻性研究，隨訪了4000余例患者平均隨訪12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間為7.9年）20％發(fā)病率1-4心梗后5：抑郁癥發(fā)病率:16-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17-47%關(guān)注心血管病抑郁癥可導(dǎo)致冠心病的發(fā)病和加重6%3%20%16.5%05101520256個(gè)月18個(gè)月未合并抑郁合并抑郁冠心病死亡率％1.DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002;2.Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:1819

1825.3.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:999

1005.4.BunkerSJetal.MJA20035.DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002;6.Ziegelsteinetal,JAMA,2001;7.Bushetal,AmJCardiol,2001冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率:病死率平均增加4.1倍5死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比6當(dāng)同時(shí)并存其它風(fēng)險(xiǎn)因素（例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低，LVEF）時(shí)，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分<10）也顯著增加死亡率7抑郁（Depression）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)程度與吸煙、高血脂、高血壓類似4。關(guān)注心血管病抑郁導(dǎo)致冠心病死亡率增加的機(jī)制血小板凝集功能增強(qiáng)心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式

Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry1997;42:290–295Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;O’Connor,2000;Carney2001Ziegelstein,2000;Carney,1995)對照組(n=17)冠心病(n=8)冠心?。钟舭Y(n=21)關(guān)注心血管病慢性心力衰竭項(xiàng)目慢性心力衰竭中國常模t值P值軀體化1.85

0.361.37

0.484.875

0.01強(qiáng)迫1.63

0.381.62

0.580.342

0.05人際關(guān)系1.68

0.501.65

0.610.856

0.05抑郁2.54

0.451.50

0.593.213

0.05焦慮1.85

0.311.39

0.434.712

0.01敵對性1.31

0.841.46

0.550.314

0.05恐懼1.31

0.241.23

0.411.289

0.05偏執(zhí)1.78

0.551.43

0.572.798

0.05精神病性1.38

0.741.29

0.421.226

0.05沈維紅等.慢性心力衰竭患者的心理調(diào)查及護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2004;3(1):55-6.關(guān)注心血管病焦慮、抑郁常見于心血管疾病2005年1～2月我們在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進(jìn)行調(diào)查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。

關(guān)注心血管病心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診對于伴發(fā)情感障礙的患者，在國外其識別率約為15%～25%。在國內(nèi)對門診兩年內(nèi)連續(xù)就診的1673例病人做調(diào)查，按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在這些患者中，心理障礙的發(fā)病率為9.7%，內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1%被診為內(nèi)科疾病。誤診的主要原因是患者以軀體癥狀為主訴，而內(nèi)科醫(yī)生未經(jīng)專業(yè)的心理訓(xùn)練，識別能力有限所致。

關(guān)注心血管病心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1

澳大利亞：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病診治指南》中要求：所有冠心病患者均應(yīng)該篩查抑郁，并給予治療。2楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):53199%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī)關(guān)注心血管病誤診、漏診合并抑郁：導(dǎo)致嚴(yán)重后果冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率:

病死率平均增加

4.1倍

多數(shù)患者在心梗6個(gè)月內(nèi)死亡

死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比當(dāng)同時(shí)并存其它風(fēng)險(xiǎn)因素（例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低，LVEF）時(shí)，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分<10）也顯著增加死亡率

DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001關(guān)注心血管病普通內(nèi)科抑郁障礙的特點(diǎn)軀體主訴突出—“隱匿性抑郁”在各科反復(fù)就診和檢查患者多不接受抑郁障礙的診斷對藥物副反應(yīng)的曲解和過分敏感不接受藥物治療，自覺反應(yīng)重、自行停藥多頻繁換藥或換醫(yī)生（尤在服藥最初1-2周）關(guān)注心血管病抑郁狀態(tài)的典型表現(xiàn)核心癥狀群心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降生物癥狀群早醒、性欲和食欲下降、體重下降、腸胃道功能紊亂癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性抑制、晨重晚輕的節(jié)律伴發(fā)癥狀群“三無”（無望無助無用）、“三自”、注意障礙與思維遲緩、焦慮、疑病、軀體癥狀、精神病癥狀關(guān)注心血管病診斷體系的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)核心癥狀是必備條件無論癥狀具有哪科的特點(diǎn)輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn)癥狀條目數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：2+2，2+4，3+4社會(huì)功能的臨床經(jīng)驗(yàn)性判斷癥狀學(xué)診斷原則關(guān)注心血管病焦慮和抑郁關(guān)系焦慮是綜合醫(yī)院最常見的精神癥狀區(qū)別焦慮反應(yīng)和病理性焦慮焦慮和抑郁互相伴隨和重疊焦慮可以是抑郁狀態(tài)的癥狀之一，尤其是老年期的抑郁多數(shù)伴有焦慮診斷上的優(yōu)先與治療上的同步關(guān)注心血管病焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退

抑郁與焦慮癥狀相互重疊1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13關(guān)注心血管病識別焦慮和驚恐發(fā)作焦慮是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂郁或驚慌內(nèi)心體驗(yàn)。以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥稱焦慮癥。焦慮癥有兩種主要的臨床形式：

急性焦慮—驚恐障礙

慢性焦慮—廣泛性焦慮關(guān)注心血管病驚恐障礙反復(fù)出現(xiàn)的顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀，伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征一種急性焦慮發(fā)作關(guān)注心血管病驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；窒息感；皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷關(guān)注心血管病驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺過敏，發(fā)麻或針刺感關(guān)注心血管病驚恐發(fā)作的精神癥狀強(qiáng)烈的恐懼沒有明確的客觀對象沒有明顯的外在威脅反應(yīng)過度瀕死感，或死亡恐懼失控感，或害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭或世界末日現(xiàn)實(shí)解體或人格解體關(guān)注心血管病驚恐發(fā)作的特點(diǎn)突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力、哈欠、排尿、入睡；但一切如常復(fù)發(fā)關(guān)注心血管病驚恐發(fā)作的診斷

一段時(shí)間的極度害怕或不舒服，有下列4種以上癥狀突然發(fā)生，并在10分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰：

（l）心悸，心慌、或心率增快；

（2）出汗；

（3）顫抖；（4）覺得氣短或氣悶；

（5）窒息感；（6）胸痛或不舒服；

（7）惡心或腹部難受；

（8）感到頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒；

（9）環(huán)境解體（非現(xiàn)實(shí)感）或人格解體（感到并非自己）；

（10）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋；

（11）害怕即將死亡；

（12）感覺異常（麻木或刺痛感）；

（13）寒顫或潮熱。

關(guān)注心血管病廣泛性焦慮障礙

A.至少在6個(gè)月以上的多數(shù)日子里，對于不少事件和活動(dòng)（例如工作或?qū)W習(xí)），呈現(xiàn)過分的焦慮和擔(dān)心（憂慮的期望）。

B.患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔(dān)心。

C.這種焦慮和擔(dān)心都伴有下列6種癥狀之3項(xiàng)以上（在6月中，多數(shù)日子里至少有幾種癥狀）。

（1）坐立不安或感到緊張；

（2）容易疲倦；

（3）思想難以集中或頭腦一下子變得空白；

（4）激惹；

（5）肌肉緊張；

（6）睡眠障礙（難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠）。

關(guān)注心血管病廣泛性焦慮快速識別、診斷步驟A.核心癥狀的詢問：（此核心癥狀屬"精神性焦慮"）

1.過分焦慮：[焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒]

●焦躁：你最近是否經(jīng)常，甚至每天都無緣無故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時(shí)感到不耐煩呢？

●緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松弛下來，甚至在下班后或無事時(shí)也是如此呢？

2.過分擔(dān)心：

你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定，好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢？你是否對一些平時(shí)從不擔(dān)心的小事也擔(dān)心害怕起來呢（可提示）？而且又無法控制自己不去擔(dān)心呢？說明：如患者具備上述1，2兩項(xiàng)癥狀，應(yīng)高度考慮為廣泛性焦慮癥（GAD）。應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其它附加癥狀，如具有其中三項(xiàng)以上，且持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上應(yīng)診斷為GAD，如不過6個(gè)月，應(yīng)考慮其患有廣泛性焦慮癥的癥狀，也應(yīng)給予治療。

關(guān)注心血管病常用量表自評量表：即由患者根據(jù)量表導(dǎo)語自行評定他評量表：即由醫(yī)生、檢查者根據(jù)量表要求對患者進(jìn)行面談檢查予以評定。評定結(jié)果可以獲得項(xiàng)目（癥狀）評分、總分（積分）、反映患者情感障礙的有無及其嚴(yán)重度變和病情的嚴(yán)重度。一般來講癥狀評定量表不能作為診斷疾病使用，常用作療效評定工具。也可以用來篩查此類患者。

關(guān)注心血管病常用量表

1、Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦慮量表（HAMA）:是一種他評量表。HAMD、HAMA一直為評定抑郁和焦慮最常用量表。根據(jù)與患者面談檢查和知情人提供的信息評定，時(shí)間跨度為1-2周。

2、Zung抑郁自評量表（SDS，Zung，19年）：為自評量表，由患者自己評定，共20個(gè)陳述句，反映20項(xiàng)抑郁綜合征常見癥狀。常用作有無抑郁癥狀，是否存在抑郁綜合征的篩查。3BECK量表:美國心理學(xué)家A.

T.

Beck于

1967年編制，是最常用的抑郁自評量.其目的是評價(jià)抑郁的嚴(yán)重程度。有兩個(gè)版本：21條版和13條版。選用較為簡便的13條版?？偡址秶鸀?-39分。

關(guān)注心血管病“雙心醫(yī)學(xué)”常用治療模式

心理治療

精神分析認(rèn)知療法藥物治療等社會(huì)、家庭治療

康復(fù)治療系統(tǒng)性家庭治療環(huán)境治療等

綜合治療軀體疾病心臟病的治療二級預(yù)防

關(guān)注心血管病心理治療一．解除壓抑

二.認(rèn)識病情，消除恐懼。三.堅(jiān)持用藥，強(qiáng)化二級預(yù)防，增強(qiáng)信心。四.社會(huì)家庭的支持和關(guān)注關(guān)注心血管病藥物治療抗抑郁藥：控制抑郁情緒抗焦慮藥：控制焦慮和失眠關(guān)注心血管病心內(nèi)科對抗抑郁藥物更高的要求特殊患者人群：更高的心血管安全性、更少的藥物相互作用和其他藥物副反應(yīng)對療效的要求：對心臟病合并的抑郁療效肯定心內(nèi)科醫(yī)生：不是治療抑郁癥的專家，但是抗抑郁又是治療各種心臟疾病的一部分，要求安全、簡便關(guān)注心血管病市場上的抗抑郁藥物

SSRI舍曲林(左洛復(fù))氟西汀氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭

SNRI(5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取阻斷藥)

文拉法欣

關(guān)注心血管病抗抑郁藥對P450酶的影響

(摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner**該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時(shí)，增加后者血漿濃度水平的百分比％?Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)**左洛復(fù)?文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?+???????+++?+++++++?+++?????+++????+++++????+++關(guān)注心血管病

CYP2D6:西咪替丁、卡馬西平、甲苯磺丁脲；甲糖寧；D860；甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、華法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪、心得安合用

CYP1A2：茶堿、氯氮平、華法林

CYP2C/9：安定、心得安、奧米拉唑、苯妥英P450酶與藥物相互作用關(guān)注心血管病SSRI唯一大型、隨機(jī)、雙盲、多中心研究苛刻篩選11546名心梗，僅369名最終入選安慰劑治療兩周，沒有療效者才能進(jìn)入試驗(yàn)患者合并有多種疾?。?1％高血壓，31％糖尿病，70％高血脂）每例患者平均合用11種藥物，5種心血管藥物結(jié)果顯示：左洛復(fù)對心血管各項(xiàng)主要指標(biāo)均無影響SADHART:舍曲林治療急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)的重癥抑郁Glassman,JAMA,2002SADHART研究關(guān)注心血管病第二部分：“精神障礙”相關(guān)的

“心臟病癥狀”

關(guān)注心血管病“精神障礙”相關(guān)的“心臟病癥狀”

“精神障礙”的“軀體化癥狀”醫(yī)源性的“情感障礙”關(guān)注心血管病

◆定義：指患者體驗(yàn)和陳述軀體不適或軀體癥狀的傾向，但無相應(yīng)的軀體患病的證據(jù)，患者通常將軀體不適歸咎于軀體疾病，并以此向內(nèi)、外各科求助。一般認(rèn)為這是個(gè)體對心理社會(huì)應(yīng)激的一種獨(dú)特的反應(yīng)形式。軀體化的概念關(guān)注心血管病

◆抑郁癥

◆焦慮癥（尤其是驚恐障礙）軀體化的最常見原因關(guān)注心血管病抑郁癥病人的軀體癥狀睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%關(guān)注心血管病軀體形式障礙的概念

持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。l

病人因“軀體癥狀”反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。l

經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。l

盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。l

病人常有一定程度尋求注意（表演性）的行為，并相信其疾病是軀體性的，l

常有反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查，且對檢查結(jié)果不信任。l

病程常慢性波動(dòng)。關(guān)注心血管病

軀體形式障礙的鑒別診斷步驟

1.

首先考慮身體疾病，進(jìn)行周密的身體檢查2.考慮抑郁癥和焦慮癥（特別是驚恐障礙）軀體化的可能性。3.考慮軀體形式障礙。

關(guān)注心血管病心內(nèi)科廣泛存在軀體化的焦慮抑郁

心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromth