核心制度的解讀課件

核心制度解讀

錫盟醫(yī)院護(hù)理部

景艷云核心制度的解讀

現(xiàn)狀：醫(yī)院的核心制度不完善。醫(yī)務(wù)人員尤其是管理者不熟悉核心制度核心制度執(zhí)行不力。核心制度的解讀

執(zhí)行核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范醫(yī)療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。核心制度的解讀

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

包括：1首診負(fù)責(zé)制2三級醫(yī)師查房制度3會診制度4疑難病例討論制度5危重患者搶救制度6術(shù)前討論制度7技術(shù)準(zhǔn)入制度8手術(shù)分級制度9病歷書寫基本規(guī)范與管理10臨床用血審核制度11分級護(hù)理制度12查對制度13交接班制度核心制度的解讀

護(hù)理核心制度包括：交接班制度查對制度分級護(hù)理制度安全輸血制度患者身份識別制度

腕帶管理制度不良事件報(bào)告制度

核心制度的解讀

第一章、綜合醫(yī)院分級護(hù)理

指導(dǎo)原則（試行）本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是按照哪幾個(gè)規(guī)范性文件要求開展的護(hù)理工作？《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等。核心制度的解讀

第一節(jié)總則一、為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本原則。二、分級護(hù)理是指患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。核心制度的解讀

第一節(jié)總則

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。四、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制定、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。核心制度的解讀

第二節(jié)分級護(hù)理原則確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。核心制度的解讀

第三節(jié)分級護(hù)理要點(diǎn)五、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解病人的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀六、具備以下情況之一的患者，

可以確定為特級護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。核心制度的解讀七、特級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。核心制度的解讀核心制度的解讀八、具備以下情況之一的患者，

可以確定為一級護(hù)理

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。核心制度的解讀九、一級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀十、具備以下情況之一的患者，

可以確定為二級護(hù)理1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。核心制度的解讀

十一、二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀十二、具備以下情況之一的患者，

可以確定為三級護(hù)理

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。核心制度的解讀

十三、三級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀具備以下情況之一的患者特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。核心制度的解讀護(hù)理要點(diǎn)特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀特級護(hù)理

具備以下情況之一的患者1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要點(diǎn)包括1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。核心制度的解讀一級護(hù)理患者

護(hù)理要點(diǎn)包括1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

具備以下情況之一的患者1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。核心制度的解讀二級護(hù)理患者

具備以下情況之一的患者1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。

護(hù)理要點(diǎn)包括1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀

三級護(hù)理患者

具備以下情況之一的患者三級護(hù)理1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要點(diǎn)包括1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。核心制度的解讀護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。核心制度的解讀

第二章

查對制度醫(yī)囑查對制度服藥注射輸液查對制度輸血查對制度手術(shù)查對制度供應(yīng)室查對制度核心制度的解讀

應(yīng)做到使用藥品前，要查。給藥前、配藥時(shí)，要查。手術(shù)、輸血時(shí)，要查。落實(shí)雙人核對。核心制度的解讀

第二章查對制度

一、醫(yī)囑查對制度：

1.處理醫(yī)囑時(shí)，要記錄執(zhí)行時(shí)間、簽全名。轉(zhuǎn)抄至治療卡上，并雙人核對。經(jīng)核對若有疑問的醫(yī)囑必須問清或核對清楚后才能執(zhí)行，一些特殊治療，必需簽執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人，并按要求雙簽名（如：輸血、皮試、血交叉等）。

2.醫(yī)囑必須班班查對，每周定時(shí)大查對兩次，大查對時(shí)必須兩人以上，并且有護(hù)士長參加。ICU/CCU每日進(jìn)行大查對。特別建議：病區(qū)護(hù)理單元每日下午應(yīng)將新入、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、重整的醫(yī)囑進(jìn)行大查對?。。?/p>

3.搶救病人或手術(shù)時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。并保留用過的空安瓿。

4.各類醫(yī)囑均由兩名護(hù)士進(jìn)行查對，每日醫(yī)囑班班查對。核心制度的解讀核心制度的解讀核心制度的解讀

醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”口頭醫(yī)囑不執(zhí)行醫(yī)囑不全不執(zhí)行醫(yī)囑不清不執(zhí)行用藥時(shí)間、劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行核心制度的解讀二、服藥、注射、輸液查對制度：1.服藥、注射、輸液包括各種操作前如：導(dǎo)尿、下胃管、采血、吸氧等。

三查：操作前、中、后查。新：擺藥后查、服藥注射處置前查、注射處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、濃度、用法、劑量、時(shí)間、有效期。

2.擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

3.對易致敏的藥，給藥前應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無過敏史。使用毒、麻劇限藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對。

4.靜脈給藥時(shí)注意藥液有無變質(zhì)，瓶口松動、裂隙。配置液體要檢查藥液有無混濁，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意藥物的配伍禁忌。核心制度的解讀核心制度的解讀核心制度的解讀查對不到位教訓(xùn)核心制度的解讀

三、輸血查對制度：

1.采集血標(biāo)本時(shí)，兩人持輸血申請單核對患者，無誤后方可采血配型。

2.取血時(shí)，取血人員與輸血科人員查對配血報(bào)告單、血袋及血液性狀，無誤后方可取血。核心制度的解讀

三、輸血查對制度：三查：查血的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置的完好性。八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果（包括亞型）、血液的種類、劑量。

3.輸血前必須經(jīng)兩人核對血液性狀，持配血報(bào)告單、血袋核對患者，無誤后方可輸血。

4.輸血完畢必須將血袋及不良反應(yīng)回報(bào)單及時(shí)送回輸血科。核心制度的解讀

四、手術(shù)室患者查對制度：1.術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對患者的科室、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（包括左、右）。

2.查術(shù)前用藥情況，藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，備血情況等。

3.查手術(shù)包的名稱、有效期，包內(nèi)的滅菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全。

4.凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)閉前必須核對紗墊、紗布及各種器械的數(shù)目，核對正確才能關(guān)閉。

5.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對。核心制度的解讀

備：手術(shù)室患者查對制度：

1.六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時(shí)查(2)患者入手術(shù)間時(shí)查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時(shí)查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送病區(qū)。

3.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。核心制度的解讀核心制度的解讀核心制度的解讀核心制度的解讀

五、供應(yīng)室查對制度：1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

2.發(fā)放無菌物品時(shí)，要查對名稱、有效期。

3.回收用物時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量，有無破損及清潔處理情況。

4.滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間。滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包等情況。

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備：供應(yīng)室查對制度：

1.回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2.清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3.包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

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備：供應(yīng)室查對制度：

5.滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

6.發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7.隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8.及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

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第三章交接班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2.每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到病房，交接物品及病人情況。在接班者未接清之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班之前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理工作，并做好各項(xiàng)記錄，處理好用過的各項(xiàng)物品，包括物品的消毒、整理、歸位等。

4.遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交班，與接班者共同做好交接班工作方可離去，白班應(yīng)為夜班做好物品的準(zhǔn)備。

5.接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)生的問題（包括發(fā)現(xiàn)的問題），由接班者負(fù)責(zé)。核心制度的解讀

第三章交接班制度

6.交接內(nèi)容應(yīng)全面、有條理、重點(diǎn)突出。對危重?fù)尵群彤?dāng)日大手術(shù)的病人必須做到口頭、書面和床頭交接。

7.交接的內(nèi)容和要求：（1）交清交班報(bào)告楣欄各項(xiàng)如：原有、現(xiàn)有、出院、轉(zhuǎn)出、新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、特殊治療、特殊檢查的患者。（2）床頭交接共同查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、臥床生活不能自理患者的病情。如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、臥位、特殊儀器的使用，?？浦委焾?zhí)行情況等。（3）交接者共同巡視，檢查有無不安全的因素及病房清潔、整齊、安靜等。核心制度的解讀

特別提醒重大問題及時(shí)報(bào)告！核心制度的解讀核心制度的解讀

交班方法

1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

核心制度的解讀

四、安全輸血制度（一）1、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，兩人認(rèn)真核對醫(yī)生填寫的“輸血申請單”。2、采集血標(biāo)本時(shí)，管床醫(yī)生/護(hù)士持輸血申請單及貼有采血條碼的試管至患者處，當(dāng)面核對床號、姓名、年齡、住院號、科室、門/急診號、血型和診斷，確認(rèn)無誤后方可采血。3、采血時(shí)禁止同時(shí)采取兩個(gè)患者的血標(biāo)本，以免發(fā)生混淆。4、有醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將采血者血樣與輸血申請單送交輸血科。5、取血時(shí)必須攜帶取血登記本。取血護(hù)士與輸血科人員雙方共同核對。（1）受血者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型（包括RH因子）、血液成分、血量、輸血記錄單內(nèi)容；（2）核對血袋標(biāo)簽、獻(xiàn)血者條形碼編號、血型（包括RH因子）、血液的有效期；（3）檢查血袋有無破損滲液、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊，雙方核對無誤簽字。核心制度的解讀

四、安全輸血制度（二）6、血液領(lǐng)回病房后，有兩名醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)核對。7、輸血應(yīng)按照醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用輸血器進(jìn)行輸注。8、輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免強(qiáng)烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物，庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變性而引起不良反應(yīng)。9、輸血時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷至床旁，用兩種識別患者的方法再次核對患者床號、姓名、血型（包括RH因子）及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，三查即查血的有效期，血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對即對受血者床號、姓名、性別、住院號、血型鑒定單、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條形編碼號、血液成分、血量、血袋編號。核心制度的解讀

四、安全輸血制度（三）10、護(hù)士在采集血標(biāo)本及輸血時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種識別患者的方法進(jìn)行核對。所有患者除應(yīng)用床頭卡識別外，清醒患者另外使用“反問式”的識別方法，手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者另外使用“腕帶”識別。11、如為庫存血，需在室溫下放置15-20分鐘后再輸入，放置時(shí)間不得過長（30分鐘內(nèi)），以免發(fā)生污染。12、輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，兩袋血之間要用生理鹽水沖洗輸血管道。13、輸血過程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血過程和輸血后30分鐘內(nèi)都必須嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。14、輸血后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。并將血袋及時(shí)送回輸血科，輸血記錄單附在病歷中保存。核心制度的解讀

附：出現(xiàn)異常情況：處理措施1、減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道。2、立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員，并及時(shí)檢查、治療和搶救，查找原因，做好記錄。3、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用生理鹽水維持通道，積極配合搶救，并保留剩余的血液及輸血器具，以供檢查分析原因。核心制度的解讀核心制度的解讀核心制度的解讀

患者身份識別制度1、在診療活動前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實(shí)施正確的操作。2、醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、床號2種方法確認(rèn)患者身份。3、病情危重、意識障礙、新生兒、產(chǎn)婦、兒童、圍手術(shù)期患者使用鎮(zhèn)靜藥期間、語言交流障礙的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。4、護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識時(shí)，實(shí)行雙人核對?！巴髱А庇涊d信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。由病房主班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)佩戴。核心制度的解讀

患者身份識別制度5、護(hù)士在使用“腕帶”作為識別標(biāo)識時(shí)，必須雙人核對后方可使用，若損壞需要更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位肢體血運(yùn)情況及皮膚有無擦傷。6、介入治療或有創(chuàng)治療活動，標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。核心制度的解讀

患者身份識別制度7、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫病房與手術(shù)室交接單，無誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房責(zé)任護(hù)士核對后取下。核心制度的解讀8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全，出示患者在急診就診的病歷、入院卡，認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況、皮膚情況、治療情況等，并填寫急診科患者交接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診/急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全。出示患者在門診/急診就診的病歷、入院卡，認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般情況、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房交接記錄單，無誤后方可離開。（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者交接記錄單。核心制度的解讀8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者的交接記錄單，無誤后方可離開。（5）病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU交接記錄單，無誤后方可離開。（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者交接記錄單，無誤后方可離開。（7）產(chǎn)房與病房新生兒室轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房交接記錄單，無誤后方可離開。核心制度的解讀

腕帶使用管理

制度1、全院住院患者統(tǒng)一使用一次性腕帶，作為識別患者身份的標(biāo)識。2、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU）、新生兒科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診搶救室和留觀室的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。3、有創(chuàng)診療、輸液（門診輸液室除外）、兒童、意識不清、語言交流障礙、產(chǎn)婦、無名以及使用鎮(zhèn)靜劑期間的患者按規(guī)定必須使用“腕帶”標(biāo)識。核心制度的解讀

腕帶使用管理

制度4、腕帶信息應(yīng)由雙人核對確認(rèn)無誤后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)給患者系上，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項(xiàng)及重要性。5、腕帶標(biāo)識一般佩戴于患者上肢，特殊情況可佩戴于下肢。6、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬隨意將病人標(biāo)識腕帶取下。7、執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理前要認(rèn)真核對腕帶信息。

8、如遇轉(zhuǎn)院或腕帶不慎丟失，應(yīng)由雙人確認(rèn)腕帶信息內(nèi)容，無誤后佩戴。9、嚴(yán)禁任何人涂改、刮除腕帶標(biāo)識信息。10、腕帶標(biāo)識是病人的專用信息，不得借予他人使用。核心制度的解讀核心制度的解讀手、足腕帶核心制度的解讀

錫林郭勒盟醫(yī)院

醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩?，特制定醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度，具體如下：核心制度的解讀一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中、醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。核心制度的解讀

二、醫(yī)療（安全）不良事件類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。核心制度的解讀

三、接收報(bào)告部門：醫(yī)療安全監(jiān)督管理

辦公室

（質(zhì)控辦）。核心制度的解讀

四、報(bào)告形式1、書面報(bào)告。2、緊急電話報(bào)告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。核心制度的解讀

五、醫(yī)療（安全）不良事件

報(bào)告、處理流程1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告至醫(yī)療安全監(jiān)督管理辦公室，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告總值班及醫(yī)療安全監(jiān)督管理辦公室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。核心制度的解讀五、醫(yī)療（安全）不良事件

報(bào)告、處理流程2、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)（涉及以上三種情況者分別上報(bào)至相關(guān)科室）。核心制度的解讀

錫盟醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流

"醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生科室"

醫(yī)療安全管理辦

(夜間及節(jié)假日)總值班

院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會 主管職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部、醫(yī)技科、

藥劑科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、后勤科、設(shè)備科）

處理意見及改進(jìn)建議

相關(guān)科室

質(zhì)量管理辦發(fā)布醫(yī)療安全（不良）事件通報(bào)

核心制度的解讀錫盟醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程

發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件→通知護(hù)士長→醫(yī)療治療管理辦公室/（夜間及節(jié)假日)總值班→根據(jù)事件的性質(zhì)程度及相關(guān)情況→通知相關(guān)人員→科室針對事件召開護(hù)理安全管理會議→提出改進(jìn)措施及處理意見→發(fā)布不良事件通報(bào)核心制度的解讀核心制度的解讀

六、獎(jiǎng)罰機(jī)制1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對主動報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。2、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。3、醫(yī)患關(guān)系辦每季度對收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實(shí)情況。4、每年由醫(yī)療安全監(jiān)督管理辦公室對不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請?jiān)簞?wù)會通過。核心制度的解讀

醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期：年月日時(shí)分事件發(fā)生日期：年月日時(shí)分A．患者資料1.患者姓名： 2.年齡： 3.性別：□男□女 4.病區(qū)床號病案號5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員:B．不良事件情況6．事件主要表現(xiàn)：7．事件發(fā)生場所：￡急診￡門診￡病區(qū)￡醫(yī)技部門￡行政后勤部門￡其它:C．不良事件類別￡一般事件￡重大事件D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員： 醫(yī)師 護(hù)士 技師 行政后勤 家屬或其他

可能相關(guān)因素：個(gè)人疏忽 設(shè)備設(shè)施不良

耗材藥品不良

作業(yè)流程不良

工作環(huán)境不良

立即采取的措施：事件處理情況：F.不良事件評價(jià)主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施報(bào)告人：醫(yī)師￡技師￡護(hù)士￡其他￡

報(bào)告人簽名：聯(lián)系地址:聯(lián)系電話：備注：A~F由報(bào)告科室填寫核心制度的解讀核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件范圍醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害，包括診斷治療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件

具體包括1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。2、手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件具體包括3、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤，麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。4、醫(yī)療處理事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?、燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。6、呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件具體包括7、管路事件：如管路滑脫、自拔事件。8、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。9、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。10、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)不良事件。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件具體包括11、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。12、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。13、院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑感染爆發(fā)事件。14、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。15、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件具體包括16、治安事件：如偷竊、騷擾、侵權(quán)、暴力事件。17、傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。18、患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。19、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時(shí)間。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件具體包括20、患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。21、醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判斷錯(cuò)誤或溝通不良。22、不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。23、其他事件：非上列之異常事件。核心制度的解讀

醫(yī)療安全（不良）事件名稱序號項(xiàng)目 常見實(shí)例

序號

項(xiàng)目

常見實(shí)例1

信息傳遞錯(cuò)誤

醫(yī)師判定意見、書面

醫(yī)囑傳遞

12

導(dǎo)管、介入

中心靜脈導(dǎo)管、心臟血管介入

2藥品管理 藥品準(zhǔn)備錯(cuò)誤、靜

脈滴注、注射藥調(diào)

配與管理、血液制劑13

口腔

口腔義齒、口腔填充物