冷球蛋白血癥病因、分類、發(fā)病機(jī)制、臨床特點及冷球蛋白血癥診斷要點

冷球蛋白血癥病因、分類、發(fā)病機(jī)制、臨床特點及冷球蛋白血癥診斷要點冷球蛋白血癥定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質(zhì)，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見，見于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒有明確病因，被認(rèn)為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。發(fā)病機(jī)制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導(dǎo)致循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而產(chǎn)生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導(dǎo)致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機(jī)制臨床特點多數(shù)CG無癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結(jié)合發(fā)病機(jī)制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見）：雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見）：免疫復(fù)合物主要累及毛細(xì)血管、小靜脈和/或小動脈易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見，快速進(jìn)展性腎小球腎炎偶見。CGGN的病理特點：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細(xì)胞浸潤，可有假血檢形成，壞死性血管炎和新月體少見。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。（2）血清冷球蛋白陽性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復(fù)又溶解；冷球蛋白比積超過0.5～1%或濃度超過2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實驗室檢查：免疫球蛋白升高、血清補(bǔ)體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克隆）、病毒學(xué)HCV（+）、類風(fēng)濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關(guān)，中國HCV感染患者中CG患病率達(dá)44%。（4）皮膚（白細(xì)胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，避免驅(qū)體受涼和長時間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強(qiáng)調(diào)，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對

I型CGGN，主要是針對病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來那度胺、烷化劑、自體干細(xì)胞移植；IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。I型CGGN患者，如有腎功能進(jìn)行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預(yù)熱）。（2）針對非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關(guān)，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預(yù)后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān)，原發(fā)疾病如慢性肝炎導(dǎo)致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān)；腎臟受損的嚴(yán)重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應(yīng)、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會出現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預(yù)示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風(fēng)險增加，需加以重視。CG腎炎的診斷依賴臨床、實驗室檢查和組織病理學(xué)證據(jù)，血清中檢測到冷球蛋白對于診