人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)課件

人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)

第一節(jié)：人為因素什么是“人為因素”？什么是“人為因素學(xué)？人為因素的概念模型航空維修對人為因素研究的意義2024/8/121人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)什么是人為因素？-----人為因素就是指人與有關(guān)的任何因素2024/8/122人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)什么是人為因素學(xué)？

人為因素學(xué)是以人為主體，運(yùn)用系統(tǒng),

科學(xué)的理論和系統(tǒng)工程的方法，研究人與人、人與軟件、硬件、環(huán)境等之間的關(guān)系的一門科學(xué)。2024/8/123人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)研究人為因素的意義1.我們需要不斷改進(jìn)航空安全:根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，人為原因造成的飛行、地面事故的發(fā)生率已占整個事故發(fā)生率的80%；改進(jìn)因人為因素造成的事故已迫在眉睫。2.全民航到9月份已經(jīng)安全飛行近900萬飛行小時無事故，保持至1000萬飛行小時無事故是我們近期的目標(biāo)。100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%人為差錯機(jī)械故障2024/8/124人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)民航安全狀況回顧

20世紀(jì)最后40年的航空安全狀況，我們可以肯定地告訴世人：在世界范圍內(nèi)大型噴氣運(yùn)輸飛行的事故率基本呈下降狀態(tài)。2024/8/125人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)研究人為因素的意義

由此看來，如果不解決人為因素問題，就難以從根本上改善航空安全，這種認(rèn)識已成為世界性的共識。我們可以從下面兩組數(shù)據(jù)中了解到全世界由于機(jī)務(wù)維修原因造成的事故的情況：

1959年到1996年，全世界發(fā)生577起機(jī)毀人亡事故，其中機(jī)務(wù)維修原因占3.4%。

1987年到1996年，全世界發(fā)生265起機(jī)毀人亡事故，其中機(jī)務(wù)維修原因占6%。從這兩組平均數(shù)據(jù)中，我們可知，對40年來和近10年進(jìn)行比較，由于機(jī)務(wù)原因造成的事故從3.4%增長到6%，增長了將近一倍。造成這種局面，這不但有其主觀因素，也受客觀因素的影響，這也是近10年來機(jī)務(wù)維修方面的人為因素受國內(nèi)外航空公司普遍重視的主要原因。2024/8/126人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)研究人為因素的目的通過對人為因素研究，以達(dá)到：減少人為差錯，提高維修質(zhì)量，確保飛行安全保障操作人員安全節(jié)約成本，提高效率2024/8/127人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)維修差錯預(yù)防的對策維修系統(tǒng)模型公司政策規(guī)章和程序企業(yè)文化激勵制度招聘管理培訓(xùn)制度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)生產(chǎn)管理計(jì)劃組織派工監(jiān)督檢查信息反饋團(tuán)隊(duì)建設(shè)環(huán)境因素廠房設(shè)施天氣飛機(jī)設(shè)計(jì)工具設(shè)備維修手冊壓力在職培訓(xùn)交流機(jī)械員知識技能特性2024/8/128人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)MADE調(diào)查舉例（一）1.事件：機(jī)組發(fā)現(xiàn)燃油量指示錯誤，決定備降。

2.判斷：在排故過程中，航空公司放油、油箱通風(fēng)。一名技術(shù)員在油箱內(nèi)發(fā)現(xiàn)了手套、擦布和垃圾，因與MEDA有關(guān)，公司決定進(jìn)行MEDA調(diào)查。

3.調(diào)查：該調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多與維修過程有關(guān)的影響因素：①.是否遵守公司的程序：在維修過程中將設(shè)備帶入油箱而未登記。②.設(shè)備的顏色：手套和擦布與油箱內(nèi)部的顏色一樣。③.有限的空間：由于空間狹小，工作人員難以在離開油箱前目視檢查工作區(qū)域。④.工作實(shí)踐錯誤：公司為技術(shù)員提供的工作說明與維修手冊的說明不一樣。⑤.倒班人員之間聯(lián)絡(luò)差：交班時，下班的機(jī)械員沒有與上班的機(jī)械員進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)絡(luò)。

4.修正措施：公司制定了相關(guān)措施，以防此類差錯再次發(fā)生。①.公司對程序進(jìn)行修訂和改進(jìn)，要求將帶入油箱的設(shè)備進(jìn)行簽字確認(rèn)。②.公司定購與油箱顏色反差大的手套和擦布。③.公司指定身材較小的技術(shù)員完成油箱內(nèi)的工作。④.公司要求技術(shù)員只使用維修手冊。⑤.公司制定了倒班和在油箱內(nèi)完成工作項(xiàng)目的文件要求。

5.反饋：公司向維修人員提供此事件的調(diào)查結(jié)果和修正措施。

2024/8/129人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)MADE調(diào)查舉例（二）事件：英航BAC1-11風(fēng)擋玻璃被吹掉事件描述：1990年6月10日，英航BA5390航班從英國的伯明翰飛往西班牙馬來加的途中，當(dāng)飛機(jī)爬升到17,000英尺高度時，左側(cè)風(fēng)擋玻璃受壓被吹開。機(jī)長身體有一半被吸出機(jī)外，另一半被其他機(jī)組人員拉住，副駕駛將飛機(jī)安全著陸于南安普敦機(jī)場。機(jī)長的右手臂和手腕骨折，左姆指斷裂，身體有瘀傷、凍傷并受到撞擊。該飛機(jī)是BAC1-11型，序號528L，1977年生產(chǎn)，機(jī)體總飛行時間32,724小時，離下次定檢還有41飛行小時。調(diào)查：這塊風(fēng)擋玻璃是在執(zhí)行航班前由伯明翰維修廠更換的。檢查發(fā)現(xiàn)用來固定這塊風(fēng)擋玻璃的90個螺栓中有84個螺栓直徑小于規(guī)定的尺寸，導(dǎo)致這場近乎災(zāi)難性事件的大致經(jīng)過如下：

6月10日晚，工作人員數(shù)量較少，值班經(jīng)理SMM就決定自己更換左側(cè)風(fēng)擋玻璃。他查閱維護(hù)手冊，感覺這項(xiàng)工作很簡單，就在電子工程師的幫助下，拆下風(fēng)擋玻璃。由于一些螺栓被油漆覆蓋，有些在拆下過程中損壞，他決定更換所有的螺栓。

SMM拿著一個拆下的7D尺寸的螺栓作為標(biāo)準(zhǔn)件，到受控的航材庫的抽屜里尋找相同的螺栓（通過目測和觸摸），只找到了4、5個庫存螺栓，還少80多個螺栓。他告訴倉庫管理員螺栓抽屜的庫存量低于規(guī)定的50個最小庫存量。當(dāng)時，倉庫管理員告訴SMM更換風(fēng)擋玻璃要用8D型號的螺栓，然后沒有再繼續(xù)強(qiáng)調(diào)這件事（當(dāng)時SMM沒有去找8D螺栓，航材庫里也沒有足夠數(shù)量的8D螺栓）。SMM認(rèn)為既然7D尺寸的螺栓是從舊的風(fēng)擋玻璃上拆下的，還是用相同尺寸的螺栓更換吧。

SMM開車到他辦公的地方尋找所需的7D螺栓和6個稍長些的用來把風(fēng)擋玻璃與其它彎角整流條連接的螺栓。他到一個未受控的幾乎裝滿備件的抽屜里尋找，找到了一些8C的新螺栓，將舊螺栓與新螺栓的外形進(jìn)行了對比，尺寸比他需要的7D螺栓長些細(xì)些，認(rèn)為可以了。

SMM帶著找到的螺栓返回機(jī)庫，用新螺栓獨(dú)自一人更換了60磅重的新的風(fēng)擋玻璃。由于螺栓是套在橢圓形的螺帽里，他擰螺栓時沒有發(fā)現(xiàn)螺孔的直徑比螺栓的直徑大。2024/8/1210人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)MADE調(diào)查舉例（二續(xù)）4.原因分析：（1）.鏈接.1.doc人員不足和預(yù)防措施不當(dāng)；（2）鏈接.2.doc.部安全行為；（3）.鏈接.3.doc工作現(xiàn)場缺陷；（4）.鏈接.4.doc組織管理因素。2024/8/1211人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)人的作業(yè)特性

航空維修作業(yè)是一個十分復(fù)雜細(xì)致的過程，作業(yè)程序要求嚴(yán)格，與此同時，維修作業(yè)又具有作業(yè)時間的不確定性，作業(yè)任務(wù)的不確定性以及維修作業(yè)條件十分惡劣。長時間超負(fù)荷工作往往造成維修人員處于過度疲勞，從而成為產(chǎn)生維修人為差錯的重要根源。為減少因疲勞而造成的維修人為差錯，必須對疲勞的機(jī)理有一個充分的認(rèn)識。作業(yè)能力：作業(yè)能力是指作業(yè)者完成某種作業(yè)所具備的生理、心理特征，綜合體現(xiàn)個體所蘊(yùn)藏的內(nèi)部潛力，作業(yè)能力的動態(tài)變化規(guī)律一般包含有入門期、穩(wěn)定期、疲勞期。影響作業(yè)能力的因素包括：勝生理因素。環(huán)境因素、工作條件和性質(zhì)以及鍛煉和熟練效應(yīng)。作業(yè)疲勞：疲勞是一種人體的生理狀態(tài)，在作業(yè)過程中，操作者產(chǎn)生作業(yè)機(jī)能衰退、作業(yè)能力下降，有時并伴有疲倦感等主觀癥狀的現(xiàn)象，稱為作業(yè)疲勞。過度的作業(yè)疲勞不僅使作業(yè)能力下降，勞動質(zhì)量降低、大腦反應(yīng)能力降低，動作遲鈍，因而增加事故發(fā)生率，甚至造成人身和財(cái)產(chǎn)損失。通過對近年來航空維修過程中出現(xiàn)的人為差錯調(diào)查分析，可以發(fā)現(xiàn)疲勞已成為導(dǎo)致差錯的重要原因之一。這一方面是由于民航運(yùn)輸行業(yè)的客觀要求所決定的，另一方面也說明管理工作中還存在著許多問題。從根本上講，疲勞可以說是管理上的人為差錯所造成的。疲勞可分為：肌肉疲勞、精神疲勞；造成疲勞的原因：勞動強(qiáng)度、工作內(nèi)容、環(huán)境情況、作業(yè)速度、作業(yè)態(tài)度、工作時間、精神因素和身體狀況、人機(jī)工程設(shè)計(jì)不合理。工作壓力：壓力是人在某種條件刺激的作用下，所產(chǎn)生的生理變化和情緒的波動，使人在心理上體驗(yàn)到一種壓迫感和威脅感。適度的壓力可以使工作者保持警覺，；壓力過輕會使精神渙散，缺乏動力和積極性，過高的壓力會使人理解能力減弱，動作準(zhǔn)確性降低，操作方法發(fā)生混亂。影響工作壓力的原因：工作負(fù)荷工作變動工作中的挫折，任務(wù)不明確，職業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)不夠不良的環(huán)境，包括作業(yè)環(huán)境及人際關(guān)系2024/8/1212人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)

加拿大交通部為了對1989年安大略航空1363航班撞毀事件做出反應(yīng)，于1994年成功主辦了首次維修人為表現(xiàn)專題研討會，其主要成果就是對“12條有害人為因素”(俗稱一打垃圾)的認(rèn)識，這些人為因素會降低人們有效和安全地完成工作的能力。該項(xiàng)成果目前已廣泛地被全世界眾多航空公司采納：

缺乏果斷自滿缺乏知識／技能注意力分散缺乏團(tuán)隊(duì)精神疲勞缺乏資源緊張缺乏溝通壓力缺乏安全意識有害的慣例2024/8/1213人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)1.缺乏果斷：堅(jiān)持自己對故障危害的判斷，該停飛的一定要停飛；不要妥協(xié)于你的上級，因?yàn)樗腥硕家獙Π踩?fù)責(zé)；可以跨級上報(bào)；做好完整的記錄。2024/8/1214人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)缺乏果斷

行為種類：心理學(xué)家把行為種類劃分為兩類、和兩類的組合。第一種是以關(guān)系來定向的，在關(guān)系中，別人的感覺非常重要，并且在決定過程中等級高；一個人把關(guān)系放在高的位置，把工作任務(wù)放在低的位置，他被認(rèn)為有一種關(guān)心（養(yǎng)育）型的行為。第二種是是以任務(wù)來定向的，在任務(wù)中，首先要考慮的是任務(wù)和目標(biāo)，并且別人的感覺是較少考慮的。一個人把工作任務(wù)放在高的位置，把關(guān)系放在低的位置，他被認(rèn)為有一種進(jìn)取型的行為。一個人把關(guān)系放在低的位置，把工作任務(wù)放在高的或者低的位置，他被認(rèn)為有一種獨(dú)來獨(dú)往（自主）型的行為。第三種是組合型的。一個人把關(guān)系放在高的位置，把工作任務(wù)放在高的位置，他被認(rèn)為有一種肯定型的行為。很明顯，肯定型是最合乎要求的，并且是我們應(yīng)該努力做到的。如果我們能發(fā)展所有三種類型的力量，我們將成為肯定型?？隙ㄐ褪歉叨鹊匾怨ぷ魅蝿?wù)來定向的，同時高度關(guān)心人際關(guān)系。它是兩方面的精華，并且在關(guān)心和實(shí)用種實(shí)現(xiàn)。2024/8/1215人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（二）2.自滿：堅(jiān)持按工卡施工，做一項(xiàng)畫一項(xiàng)，不要簽署你未做的任何工作。鍛煉自己能夠發(fā)現(xiàn)缺陷。要想到?jīng)]檢查過的就可能有問題存在。提高責(zé)任心，重要部位要互檢和專職檢驗(yàn)，干部和檢驗(yàn)員要常到現(xiàn)場。我已經(jīng)在這里檢查過1000遍了，從來就沒有發(fā)現(xiàn)任何問題2024/8/1216人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)

由于航空器維修工作如此多的重復(fù)性質(zhì)，自滿是一種總是存在的危險。當(dāng)一個人變得自滿了，與工作任務(wù)有關(guān)的重要性或者重要性的感覺會減少，而潛在的差錯會增加。一個人越自滿，就越需要更多的激勵來獲得反應(yīng)。自滿經(jīng)常與期望聯(lián)系在一起，一個航空維修技術(shù)員經(jīng)常想象他期望看見的東西，而不是實(shí)際的東西。如果其他因素存在，如疲勞、缺少資源，壓力、（來自不同來源）出差錯的可能性甚至變得更大。

自滿伴隨著沒有危險意識在預(yù)防因自滿而引起的差錯方面，意識是你的最強(qiáng)的主張。2024/8/1217人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（三）3.注意力分散：不隨意停止你的工作，不要隨意打斷人家的工作過程；未完成的工作要做好標(biāo)記；當(dāng)你重新回來工作時，要重復(fù)前三步；使用詳細(xì)的檢查單；中斷過的工作要實(shí)行復(fù)查（互查、自查）.

嗨！你老婆的電話2024/8/1218人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)3注意力分散

精神不集中是一種普通事件，但如果它們出現(xiàn)在一項(xiàng)工作的臨界階段，它們可能會有災(zāi)難性的后果。為什么一名航空維修人技術(shù)員會忘記擰緊管路接頭、或者一條控制鋼索，或者其它臨界的零件。心理學(xué)家說分心是忘記的第一原因。經(jīng)常在一個錯誤已經(jīng)發(fā)生后，一個航空維修技術(shù)員對解釋如何會發(fā)生差錯感到迷惑。

正如自滿的情況一樣，如果其它因素存在，如疲勞、壓力等，差錯出現(xiàn)的可能性就增加了。2024/8/1219人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（四）4.緊張

:充分認(rèn)識到壓力和緊張對你的施工質(zhì)量將會產(chǎn)生極大的危害；停一停，理性地看待存在的問題；把你的困惑講出來，從集體和同事中獲取力量；制定合理的行動方案，并一直執(zhí)行；抽出一部分時間休息或至少休息片刻；請同事監(jiān)督檢查你的工作；我們已經(jīng)失掉了我們最好的飛機(jī)！2024/8/1220人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)不顧反對的情況，急切而強(qiáng)行地要求做事，產(chǎn)生一種急迫感或者匆忙感。4緊張

完成工作的壓力是壓力的一部分，它可以促使我們做工作。把它叫做做人的天性，但是如果我們有兩周的時間來做一項(xiàng)兩小時的工作，很可能我們在最后才做這項(xiàng)工作。原因很簡單，直到最后一天才有足夠的壓力，當(dāng)壓力變的足夠強(qiáng)時就促使我們?nèi)プ龉ぷ?。在大多?shù)情況下，我們感覺與一項(xiàng)工作有關(guān)的壓力來源于我們自己。上司可能說：“我需要這項(xiàng)工作下班前完成”。但如果事件不合理，而且你什么也不說，那么，不是上司，是你造成的壓力。

當(dāng)面對壓力時：停下來并確定情況；合理地看看環(huán)境；

2024/8/1221人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（五）5.缺乏資源:

常用消耗件要補(bǔ)齊，盡量保證MEL的部件；航材部門要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生產(chǎn)準(zhǔn)備，開始就檢查可疑的區(qū)域，AOG訂購所需的航材；按標(biāo)準(zhǔn)放行，該停飛的一定要停飛。我們沒有左側(cè)滑撬的航材備件，所以我認(rèn)為，我們也不得不這樣做了。2024/8/1222人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（六）6.缺乏知識/技能:提出自己的培訓(xùn)需求；用最新的維修手冊；無法勝任的工作要敢于說出，請值班工程師或有經(jīng)驗(yàn)的師傅幫助；平時應(yīng)多積累，自學(xué)并敢于討教，多跟有經(jīng)驗(yàn)的師傅學(xué)習(xí)。

這是我弄彎的第三個扳手了！接下去該如何做？2024/8/1223人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（七）7.缺乏安全意識:

你的施工是否按手冊或工作單卡施工；換位一下，如果你是旅客或機(jī)組成員，你的施工可能會給別人造成麻煩嗎？（含緊急情況）檢查一下你的工作是否與正在進(jìn)行的改裝或修理相互沖突；請教一下你的同事，你的施工合理嗎？施工是否按手冊或工作單卡施工。所有的規(guī)章都說：“安裝在容易接近的地方”。2024/8/1224人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（八）8.有害的慣例:

要堅(jiān)持按批準(zhǔn)的手冊施工；非標(biāo)準(zhǔn)的施工方法一定不要使用；要意識到，習(xí)慣不一定都是對的。從來沒有留意過維護(hù)手冊，我們過去就是這樣做的，這是最快的一種方法。

2024/8/1225人為因素及人為差錯復(fù)訓(xùn)12條有害人為因素(DirtyDozen)（九）