護(hù)理查房膽囊結(jié)石-327

護(hù)理查房膽囊結(jié)石Ppt

主要內(nèi)容1病史簡介2膽囊結(jié)石相關(guān)知識3護(hù)理病史簡介床號：32床姓名：譚秀琴性別：女年齡：75歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎

查體:步入病房，神清精神差，營養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自主體位，步態(tài)正常。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱，肋間隙正常，雙肺語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動正常，心界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：腹肌略緊張，劍突下及右上腹壓痛(+)，無反跳痛，Murphy征(-)，未見胃腸型及蠕動波，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。體格檢查生命體征：體溫37.5?℃，脈搏66次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，體重53kg，影像學(xué)檢查B超示：膽囊結(jié)石(多發(fā))，膽囊炎，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段重度擴(kuò)張，膽總管下段稍高回聲團(tuán)，結(jié)石可能?CT示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石可能，膽管擴(kuò)張，左腎囊腫可能。患者入院經(jīng)抗炎、保肝等治療后，療效明顯，現(xiàn)繼續(xù)抗炎、保肝等治療，完善相關(guān)檢查后擇期安排手術(shù)。心電圖竇性心律，T波異常；心臟彩超示：主動脈硬化改變伴瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，二、三尖瓣少量返流，肺動脈高壓(中度)，左室舒張功能減低，收縮功能正常。實驗室檢查血生化：全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞11.36x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比92.1%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.5umol/L，直接膽紅素22.4umol/L，間接膽紅素32.1umol/L，鉀2.98mmol/l；入院當(dāng)天抗炎、補(bǔ)液、抑酸、保肝治療晚間出現(xiàn)體溫增高至39.1℃，給與物理下降后體溫38.1，2021-7-2008：00測體溫37.0℃。7月21日復(fù)查：全血細(xì)胞分析示白細(xì)胞分析示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均正常；生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶168U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46U/L堿性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶296?U/L，7月24日16:49普通內(nèi)科張軍漢副主任醫(yī)師會診（患者入院時行心電圖檢查示竇性心律，T波異常，今日復(fù)查心電圖仍示竇性心律，T波異常。7月25日術(shù)前準(zhǔn)備,手書名稱：膽總管探查T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)7.26患者2021-7-26全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。于13：20安返病房麻醉清醒，測體溫（）脈搏（)呼吸（）血壓（），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黃褐色液體30ML，腹腔引流管均通暢且引出淡血性液體少許，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護(hù)、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療17:30患者訴腹部脹痛不適，切口疼痛可耐受，敷料清潔干燥無滲血滲液，小便以解，未通氣排便.術(shù)后實驗室檢查白細(xì)胞總數(shù)總膽紅素總蛋白血糖鉀7.197.21解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

解剖生理病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%脊柱及四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。1℃，給與物理下降后體溫38.頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作協(xié)助患者修剪指（趾）甲禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛CVC，監(jiān)測中心靜脈壓評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶535U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512U/L，堿性磷酸酶227U/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶372U/L，總膽紅素54.護(hù)理查房膽囊結(jié)石Ppt5umol/L，直接膽紅素22.腹部未見胃腸型及蠕動波，無液波震顫，無振水聲，移動性濁音(-)，肝、膽、脾、雙腎未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音正常。遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療診斷：急性結(jié)石性膽囊炎寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)術(shù)前護(hù)理護(hù)理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)

焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕

有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量

CVC，監(jiān)測中心靜脈壓迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生

目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施：多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理

焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后護(hù)理

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識焦慮與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強(qiáng)營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護(hù)理鼓勵患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標(biāo)：病人的需求得到滿足措施：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護(hù)理bid、會陰擦洗bid

向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。

有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)

目標(biāo):病人住院期間皮膚完整措施：向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理評價：住院期間病人的皮膚完整知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識

目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護(hù)理注意事項講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護(hù)理焦慮與所患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān)

目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善措施：積極主動關(guān)心病人，