手術室醫(yī)院感染管理與質量持續(xù)改進資料大全

手術室醫(yī)院感染管理與質量持續(xù)改進第一頁-6wanghongping手術室醫(yī)院感染管理與質量持續(xù)改進第二頁手術室醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進第三頁手術室醫(yī)院感染管理第四頁《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕90號）《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》（GB50333-2002）手術室管理相關制度的落實（院、科兩級）手術室管理相關標準、規(guī)范、制度第五頁環(huán)境潔凈嚴格消毒隔離管理手術室要求第六頁手術室環(huán)境和消毒隔離管理手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理要求醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制要求手術使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求患者管理手術后的廢棄物管理潔凈手術部的管理手術室管理第七頁手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好流動水洗手池與手術間臨近并足夠使用不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品分開使用，抹布、拖布宜選擇不易掉纖維的織物材料手術室的墻體、地面和各種設施、儀器的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理要求第八頁選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果的監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。接送手術患者的平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理要求第九頁進入手術室人員應嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應放入指定位置。外科洗手后的人員，只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制要求第十頁醫(yī)務人員在手術中嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程嚴格限制進入手術間的人數，手術間的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員出入?；加猩虾粑栏腥净蛘咂渌麄魅静〉墓ぷ魅藛T應暫時限制進入手術室。醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制要求第十一頁手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具，不得重復使用醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當嚴格檢查是否符合要求獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。手術使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求第十二頁進入手術部的無菌區(qū)和清潔區(qū)的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理?；颊叩奈跹b置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。手術使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求第十三頁手術部位感染危險因素患者方面手術方面年齡營養(yǎng)狀況免疫功能健康狀況等

術前住院時間備皮方式及時間手術部位皮膚消毒手術室環(huán)境手術器械的滅菌手術過程的無菌操作手術技術手術持續(xù)的時間預防性抗菌藥物使用情況等患者管理第十四頁術前皮膚準備:采取不損傷皮膚的脫毛方法，不宜使用剃須刀備皮，備皮時間盡可能接近手術時間，一般在手術當日備皮。術前預防性應用抗菌藥物如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物患者管理第十五頁若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。術中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體?；颊吖芾淼谑摑崈羰中g部的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統(tǒng)和用房分級應符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-2002》的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈的不同區(qū)域里。潔凈手術部的管理第十七頁第十八頁空氣潔凈技術就是通過阻隔式超細纖維過濾器把微粒（固相、液相或固液兩項）阻留下來，保證過濾后的空氣中所含微粒量在控制標準范圍內。微粒中的生命微粒---細菌，只能通過附著在比其個體大的微粒上傳播，因而具有“等價直徑”；而病毒雖更小，但不能獨立進行物質代謝，不能在無生命的培養(yǎng)基上生長，因此，其在空氣中的傳播也依靠“載體”。潔凈原理第十九頁室外新風經過初效過濾、或混合了室內回風，再經中效過濾、高效過濾后送入一個密閉微小環(huán)境，在一定的換氣次數下達到控制該室內空氣中微粒數量的目的?？諝膺€可以進行加熱、制冷、加濕、除濕、殺菌等處理，獲得恒溫恒濕與潔凈的狀態(tài)；同時維持室內的正壓。據室內氣流的組織方式可以為層流、水平流及亂流。

潔凈空氣的處理第二十頁第二十一頁初效過濾器

通常來自外界新風的第一級過濾，采用對≥5μm粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%。第二十二頁中效過濾器

第二級過濾，通常采用對≥1μm粒徑的

塵埃過濾率不低于50%。第二十三頁高效過濾器

第三級過濾，通常采用對≥0.5μm粒徑

的塵埃過濾率不低于99.97%。第二十四頁

J.Chamley在Wrightington醫(yī)院進行了10余年的觀察，其結果顯示，潔凈技術的應用，能有效降低手術室內的細菌濃度，手術感染率由8.9%降至0.5%。潔凈手術室對控制術后感染的作用第二十五頁如何運用好潔凈技術？第二十六頁人員穿專用工作服各區(qū)域的緩沖區(qū)設明顯標識，各區(qū)域的門保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。在氣流的上風進行無菌技術操作，對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。溫度20～25℃，相對濕度40%～60%，燥聲40～50分貝，手術室照明的平均照度500lx，潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應符合標準(Ⅰ、Ⅱ級8Pa，Ⅲ、Ⅳ級5Pa，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa)。潔凈手術部的基本要求第二十七頁凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟?？照{系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ、Ⅳ級用房的運轉時間為消毒工作完成后30分鐘（接臺手術嚴格執(zhí)行）。消毒氣體、麻醉廢棄的控制排放，應有單獨系統(tǒng)排放或與送分系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風進入循環(huán)。潔凈手術部的基本要求第二十八頁

潔凈室（區(qū)）的日常管理可以在建筑單位的指導下實施，或委托專業(yè)單位進行日常維護。維護重點是：保持進氣的三級過濾裝置（初效、中效與高效）的氣流暢通無阻；管道內干燥無塵；回風口濾網暢通無塵等。日常管理第二十九頁↖↑←回風口回風受阻第三十頁空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。新風機組粗效過濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查；3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現污染和堵塞及時更換。空氣凈化設備維護與保養(yǎng)第三十一頁定期檢查回風口過濾網，對潔凈區(qū)域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔。對潔凈區(qū)內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔，對濾料層應按照有關規(guī)定定期更換。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。設專門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。空氣凈化設備維護與保養(yǎng)第三十二頁←橫式回風口柵←豎式回風口柵平板式回風口柵→第三十三頁潔凈手術部投入運行前，應當經有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。潔凈手術部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。監(jiān)測方法和標準應符合相關規(guī)定。每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現問題及時解決。（醫(yī)學工程科）潔凈手術部的質量評價及監(jiān)測工作內容第三十四頁每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現問題及時解決。每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。潔凈手術部的質量評價及監(jiān)測工作內容第三十五頁回風口濾網暢通無塵等?；仫L口濾網暢通無塵等。潔凈手術部的管理空氣凈化設備維護與保養(yǎng)初效過濾器

通常來自外界新風的第一級過濾，采用對≥5μm粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%。初效過濾器

通常來自外界新風的第一級過濾，采用對≥5μm粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%。手術室醫(yī)院感染管理與質量持續(xù)改進中效過濾器

第二級過濾，通常采用對≥1μm粒徑的

塵埃過濾率不低于50%。對潔凈區(qū)內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔，對濾料層應按照有關規(guī)定定期更換。手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好亞高效過濾器宜每年更換。手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌潔凈室（區(qū)）的日常管理可以在建筑單位的指導下實施，或委托專業(yè)單位進行日常維護?？諝鈨艋O備維護與保養(yǎng)獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。質量持續(xù)改進第三十六頁

PDCA循環(huán)

第三十七頁處理階段是PDCA循環(huán)的關鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結經驗和吸取教訓的階段，在一個PDCA循環(huán)中未能全部解決的問題和新發(fā)現的問題，自動轉進下一個PDCA循環(huán)，周而復始，螺旋上升。該階段的重點又在于修訂標準，改進操作規(guī)程和工作方法等。

PDCA循環(huán)

第三十八頁建立相關制度、規(guī)范、流程，落實于日常工作中建立院感防控小組，定期組織培訓，全面了解和掌握防控知識設立監(jiān)控護士，運用PDCA循環(huán)模式監(jiān)控管理，定期召開科內會議，報告院感防控現狀和不足，商討項目改進。

手術室醫(yī)院感染管理（科室）第三十九頁定期督查定期進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測

手術室醫(yī)院感染管理（職能部門）第四十頁醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)務科、護理部、質控辦進行督查，對督查發(fā)現問題，以多渠道、多形式進行反饋，科室對反饋結果有記錄，有分析和改進；督查結果績效掛鉤。定期督查第四十一頁醫(yī)院感染管理科定期對手術室進行環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果抽查監(jiān)測，采樣結果不合格的，書面反饋到科室，并與科室共同尋找原因、發(fā)現問題，及時處理，監(jiān)測復查，持續(xù)改進。

定期監(jiān)測第四十二頁第四十三頁績效考核扣分第四十四頁第四十五頁嚴格落實各項標準、規(guī)范、制度做好日常維護及保養(yǎng)監(jiān)測的基礎第四十六頁監(jiān)測方法安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則版《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》附錄A《