慢性腎小球腎炎(教學(xué))模板

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis,CGN

2024/8/131腎小球疾病概述

腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥2024/8/132原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)隱匿性腎小球腎炎(latentglomerulonephritis)腎病綜合征(nephroticsyndrome)2024/8/133發(fā)病機(jī)制

免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)免疫機(jī)制（體液免疫和細(xì)胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥細(xì)胞（單核－巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。2024/8/134（一）體液免疫1.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)沉積外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。2024/8/1352.原位免疫復(fù)合物形成血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。

腎小球基底膜上皮細(xì)胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。2024/8/136（二）細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。微小病變型腎病患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子；急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。2024/8/137（三）炎癥反應(yīng)炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進(jìn)和制約。炎癥細(xì)胞：?jiǎn)魏耍奘杉?xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附分子等2024/8/1381、蛋白尿

尿蛋白定量＞150mg/d

尿蛋白定性陽(yáng)性若尿蛋白定量＞3.5g/d，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征機(jī)理：腎小球?yàn)V過膜屏障破壞分子屏障：電荷屏障：臨床表現(xiàn)2024/8/1392、血尿

尿沉渣紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP血尿來源鑒別：采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC血尿非腎小球源性血尿——均一形態(tài)正常RBC血尿

機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。2024/8/13103、水腫基本病理：水鈉潴留

A、腎小球?yàn)V過率↓腎小管重吸收正常球管失衡B、有效血容量腎素-血管緊張素-醛固酮活性

抗利尿激素

2024/8/13114、高血壓又稱腎性高血壓機(jī)理A：鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主B：腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：激肽釋放酶—激肽，前列腺素2024/8/13125、腎功能損害急進(jìn)性腎炎急性腎衰竭部分急性腎炎一過性腎損害慢性腎炎、腎綜慢性腎衰竭2024/8/1313慢性腎小球腎炎病因和發(fā)病機(jī)制病理類型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療2024/8/1314概述：

是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，呈緩慢進(jìn)行性。基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退。2024/8/1315病因和發(fā)病機(jī)制

目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。免疫介導(dǎo)性炎癥主要因素非免疫因素A腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷；B三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過，引起腎小球硬化；C長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷；D脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

2024/8/1316病理

雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括：

系膜增生性腎炎腎小球硬化系膜毛細(xì)血管性腎炎腎小管萎縮膜性腎病腎間質(zhì)纖維化局灶節(jié)段性腎小球硬化

腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄2024/8/1317臨床表現(xiàn)

可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見，

蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正常或輕度升高，腎功能正?；蜉p度受損。血壓持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等）晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭，病程進(jìn)展與病理類型、合理治療及認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān)

2024/8/1318CRF病理類型保養(yǎng)，治療慢性腎炎感染，勞累血壓高，或腎毒性藥物2024/8/1319實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿常規(guī)正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿

尿蛋白常在1－3g/d.正常人尿沉渣鏡檢RBC0～偶見/HP若＞3個(gè)/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿

尿紅細(xì)胞增多，可見管型

2024/8/13202、尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡

尿畸形紅細(xì)胞＞80％，可能為腎性血尿2024/8/1321

4、腎功能檢查CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過功能正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才異常5、B超：正?；螂p腎回聲增強(qiáng)，雙腎縮小等6、腎穿刺

2024/8/1322診斷

1、病史2、臨床表現(xiàn)3、尿檢等4、腎穿刺凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎。2024/8/1323鑒別診斷

1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥）A：病史先有較長(zhǎng)期高血壓、后有蛋白尿等B：患者年齡較大C：遠(yuǎn)曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥E：腎穿刺病理檢查不同2024/8/1324

2、狼瘡性腎炎

A：多見于20-30歲女性B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)C：實(shí)驗(yàn)室檢查見血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體水平下降D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽(yáng)性

2024/8/13253、慢性腎盂腎炎

A：多見于女性，常有尿路感染病史B：腎功能損害多以腎小管損害為主C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥D：尿沉渣以白細(xì)胞為主、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱2024/8/1326

4、隱匿性腎炎主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退

5、急性腎炎A：鏈球菌感染后2～4周發(fā)病，過去無腎炎病史B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大D：病情短期內(nèi)恢復(fù)2024/8/13276、Alport綜合征

常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽(yáng)性家族史。2024/8/1328治療

治療目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。

2024/8/1329一、積極控制高血壓和減少尿蛋白高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg；蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥。2024/8/13301、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）貝那普利（洛丁新）10mgqd氯沙坦（代文）50mgqd2、鈣離子阻滯劑硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd3、β受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用）倍他洛克12.5mgbid4、利尿劑氫氯噻嗪(雙克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid

2024/8/1331ACEI的作用機(jī)制通過抑制ACE減少AngⅡ的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性2024/8/1332腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動(dòng)脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積ACEI的作用機(jī)制通過抑制ACE減少AngⅡ的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性1.舒張動(dòng)，靜脈，降低外周血管阻力2.減緩緩激肽降解，促進(jìn)一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管2024/8/1334ACEI的作用機(jī)制3.減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低4．防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性5.減少腎臟中AngⅡ和醛固酮的分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球?yàn)V過率。2024/8/1335

ACEI的治療作用1）降低血壓

高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強(qiáng)是腎性高血壓的重要原因。

ACEI通過抑制ACE，阻斷AngⅡ合成，進(jìn)而減少醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對(duì)腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。2024/8/13362)保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)展

各種腎臟病腎單位廢用達(dá)一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細(xì)血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)程。機(jī)制如下：2024/8/1337①全身血壓下降可以降低腎小球毛細(xì)血管床壓力②

ACEI對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈舒張作用強(qiáng)（同時(shí)也能舒張入球小動(dòng)脈），則腎小球后負(fù)荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對(duì)腎功能起保護(hù)作用。2024/8/1338③

抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子ACEI通過抑制AngⅡ及激肽的降解，能有效降低AngⅡ?qū)GF-β、IL-6、PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子的促進(jìn)作用；亦可抑制系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對(duì)糖尿病腎病患者。2024/8/13393)減少蛋白尿①ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進(jìn)而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對(duì)腎小球的壓力。②ACEI改善AngⅡ?qū)ο的ぜ?xì)胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對(duì)大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄2024/8/13404)改善高脂血癥

ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細(xì)胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細(xì)胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，防止腎硬化發(fā)展。2024/8/1341ACEI的不良反應(yīng)1咳嗽

是ACEI類最常見的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。2低血壓新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最好在床時(shí)服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。2024/8/13423

高血鉀

ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時(shí)使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時(shí)糾正并立即停藥。2024/8/13434腎功能損害

所有使用ACEI者均可能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時(shí)，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測(cè)。ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病例。原因主要在于動(dòng)脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球?yàn)V過降低；對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人也有類似情況。故絕對(duì)禁止于前者，相對(duì)禁忌于后者。2024/8/13445神經(jīng)血管性水腫

較罕見，但嚴(yán)重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.1～0.2%，于ACEI治療的第一周多見，與劑量無關(guān)。其機(jī)理目前尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān)。2024/8/13456消化系統(tǒng)

服用ACEI時(shí)惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時(shí)有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對(duì)肝功能不良患者，選用ACEI時(shí)應(yīng)慎重。有研究證明失味與劑量有關(guān)，發(fā)生率約為7-20%。2024/8/13467粒細(xì)胞減少

大多文獻(xiàn)認(rèn)為可能與ACEI的結(jié)構(gòu)有關(guān)。多發(fā)生在用藥時(shí)間較長(zhǎng)，劑量較大且腎功能障礙患者，一般為可逆性，停藥后粒細(xì)胞自動(dòng)回升，藥物治療療效也滿意。2024/8/13478過敏反應(yīng)

血液透析患者同時(shí)使用ACEI過敏反應(yīng)發(fā)生率增高。常在透析初期的2-3分鐘，輕者皮膚瘙癢，重者可致支氣管痙攣，低血壓和休克。多認(rèn)為與ACEI的結(jié)構(gòu)及個(gè)體差異有關(guān)。2024/8/1348腎功能不全者SCr<265μmol/L(3mg/dl)時(shí)仍可用ACEI，首選雙通道排泄藥物并根據(jù)腎功能適當(dāng)減量；SCr>265μmol/L(3mg/dl)時(shí)ACEI應(yīng)用存在爭(zhēng)議，若用需高度警惕高鉀血癥；所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化；用藥開始的前2月宜每1－2周檢測(cè)1次；使用ACEI的注意事項(xiàng)2024/8/1349雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)正常患者可用，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及SCr變化；脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時(shí)應(yīng)避免過度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高；孕婦禁用。使用ACEI的注意事項(xiàng)2024/8/1350

二、限制食物中蛋白及磷入量A：蛋白總量控制B：多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆類）C：高能量（食糖、植物油）低磷食物（動(dòng)物內(nèi)臟