主動夾層介入治療(黃回英)

主動夾層介入治療護理黃回英

2010.28/13/202418/13/20242定義主動脈夾層是指血液滲入主動脈壁損傷其中層并在中層與外層之間形成夾層血腫，并可沿主動脈壁延伸剝離導(dǎo)致心血管嚴重損傷的一種急癥。8/13/20243發(fā)病率主動脈夾層有逐年增加趨勢，男性多于女性，發(fā)病的高峰年齡40~60歲8/13/20244分類DeBakey分類法Ⅰ型：夾層起始于升主動脈，延伸超過主動脈弓至降主動脈，最為常見。Ⅱ型：夾層起始于并局限于升主動脈，多見于MarFan綜合癥患者。Ⅲ型：夾層起始于降主動脈超過胸主動脈。8/13/202458/13/20246分類Stanford分類A型：夾層累及升主動脈，內(nèi)膜破口常在升主動脈附近，包括DeBakey1型和2型，一般需要外科手術(shù)治療。B型：夾層僅限于降主動脈，內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動脈開口以下，即DeBakey3型。此型適于介入腔內(nèi)支架植入術(shù)。8/13/20247分期急性期：指主動脈疾病發(fā)病3天之內(nèi)者。亞急性期：發(fā)病3天至2個月者。慢性期：是指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。8/13/20248病因主動脈夾層形成的原因很多，動脈硬化，高血壓，動脈中層囊性壞死，馬凡氏綜合癥，主動脈縮窄，大動脈炎，外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動脈中層和平滑肌的改變。在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認為國內(nèi)病例青壯年多為先天性中層發(fā)育如馬氏綜合癥等，但近年來發(fā)病者動脈硬化，高血壓的比例逐漸增高。8/13/20249臨床表現(xiàn)一、疼痛突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層波及范圍可延伸至腹部、下肢、臂及頸部。二、休克與血壓變化約1/3患者發(fā)生休克，近端夾層常出現(xiàn)血壓下降，遠端夾層多為血壓升高。8/13/202410臨床表現(xiàn)三、其他系統(tǒng)癥狀

a、心血管系統(tǒng)脈搏異常；主動脈根部擴張及主動脈瓣關(guān)閉不全。

b、神經(jīng)系統(tǒng)暈厥；主動脈夾層侵及腦、脊髓供血動脈或血腫壓迫神經(jīng)血管或休克產(chǎn)生各種神經(jīng)局部癥狀。

c、呼吸系統(tǒng)血腫破入胸腔引起胸腔積血。

d、消化系統(tǒng)多因腹主動脈及大分支受累或血腫壓迫，影響腹部臟器供血，引起腹痛。

e、泌尿系統(tǒng)病變累及腎動脈引起腰痛、腎臟梗死、嚴重腎性高血壓及急性腎功能衰竭。

8/13/202411輔助檢查實驗室檢查、心電圖無特異性表現(xiàn)。胸部X線最常見的異常是主動脈影變寬，局部隆起。心臟超聲CT檢查MRI檢查主動脈造影術(shù)8/13/202412治療內(nèi)科藥物治療

1、確實可靠地降低血壓，維持血壓的穩(wěn)定性120mmHg~100mmHg/90mmHg~60mmHg之間，硝普鈉靜滴或靜脈泵入，以0.2~0.3μg/kg/min

烏拉地爾、硝酸甘油、柳氨芐心定靜滴或靜脈泵入，必要時也可多次口服各種降壓藥。

2、降低心肌收縮率，減慢左室射血速度，減少血流搏動對主動脈的沖擊，嚴格控制心率60~70次/min使用β-阻滯劑（美托洛爾）

3、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

8/13/202413治療外科手術(shù)治療：主要針對DeBakey分型中Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層，手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主動脈管道。8/13/202414治療介入手術(shù)治療：使用主動脈覆膜支架植入術(shù)封閉撕裂口，主要針對DeBakeyⅢ型。手術(shù)方法：在局麻下，切開右側(cè)腹股溝，將股動脈逐層分離，暴露股動脈，穿刺股動脈，置入動脈鞘，用導(dǎo)管進行主動脈造影，根據(jù)圖像進行精確測量，選擇合適尺寸覆膜支架置入，完畢后，再次行主動脈造影確認支架放置到位，撤出導(dǎo)管?？p合股動脈穿刺口，然后逐層縫合皮膚，包扎傷口。8/13/2024158/13/2024168/13/2024178/13/202418護理術(shù)前護理

1、按血管介入術(shù)術(shù)前常規(guī)護理

2、心理護理：耐心解答患者及家屬的疑問，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。

3、病情觀察：病人入院以后，嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化，上心電監(jiān)護，吸氧。

4、降壓藥治療的護理：積極降壓治療，使用硝普鈉，應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)血壓水平，逐漸增加給藥速度，開始劑量為0.2~0.3μg/kg/min泵入，以后逐漸增加，維持血壓在120mmHg~100mmHg/90mmHg~60mmHg之間，最大劑量不超過10μg/kg/min.嚴密監(jiān)測血壓，5到10分鐘測量一次，待病情穩(wěn)定后30分鐘測量一次。

8/13/202419護理5、疼痛護理：觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)的時間，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，如安定、嗎啡、凱紛等，觀察使用的效果。6、生活護理：嚴格臥床休息，避免用力排便，劇烈咳嗽等，協(xié)助床上大小便，飲食宜清淡易消化，富含維生素。常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。7、準確記錄24小時尿量，必要時上尿管。8/13/202420護理術(shù)后護理

1、按血管介入術(shù)術(shù)后常規(guī)護理

2、生命體征觀察：上心電監(jiān)護，吸氧，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度變化，術(shù)后繼續(xù)使用微泵靜脈注射硝普鈉，維持血壓正常水平，逐漸停藥，改用口服降壓藥。

3、體位護理：平臥，可適當(dāng)抬高頭部，減輕腹部的張力。穿刺側(cè)肢體平伸制動24小時，做好肢體制動期間病人的護理。術(shù)后當(dāng)天床上足背屈伸運動，若傷口無明顯滲血，則鼓勵病人早期下床活動，術(shù)后第2到3天在體力允許的情況下可下床在室內(nèi)活動。

4、穿刺的肢體護理：切開穿刺處傷口用紗布覆蓋，鹽袋壓迫6個小時，觀察切開穿刺部位有無滲血、出血、有無血腫形成。保持傷口敷料清潔干燥，每日傷口換藥。觀察穿刺側(cè)肢體遠端血液循環(huán)情況，經(jīng)常觸摸穿刺肢體的足背動脈搏動和皮膚的溫度。10到14天后傷口拆線。

8/13/202421護理5、并發(fā)癥的觀察及護理：

1）心肌梗死和急性左心衰：術(shù)后觀察患者有無疼痛及疼痛部位的性質(zhì)、心電圖改變及實驗室檢查。

2）癱瘓：觀察雙下肢顏色、溫度和肌張力。

3）腎功能衰竭：由于血管內(nèi)支架有可能阻塞腎動脈開口或脫落的附壁血栓引起腎動脈栓塞，觀察記錄24小時尿量，及時復(fù)查腎功能。

4）栓塞：是覆膜支架的主要并發(fā)癥，術(shù)后15到30分鐘觀察傷口有無滲血，周圍有無瘀斑、血腫、足背動脈搏是否良好，如果足背動脈搏動突然減弱，可能有下肢動脈栓塞，如發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，但足背動脈搏動良好，考慮可能有靜脈栓塞。

5）內(nèi)支架置入術(shù)后綜合癥：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板下降，給予抗炎對癥處理。6、硝普鈉的護理：觀察有無氰化物中毒的表現(xiàn)，避免長期和大劑量使用，建議使用不超過72小時，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、運動失調(diào)、視力模糊、耳鳴和意識喪失，考