尿路感染課件

腎間質(zhì)疾病腎內(nèi)科王悅北京大學(xué)第三醫(yī)院尿路感染8年制提綱間質(zhì)性腎炎

(InterstitialNephritis,IN)急性間質(zhì)性腎炎

(AcuteIN,AIN)慢性間質(zhì)性腎炎

(ChronicIN,CIN)鎮(zhèn)痛藥腎病

(AnalgesicNephropathy)馬兜鈴酸腎病(AristolochicacidN-)尿路感染（UrinaryTractInfection,UTI)尿路感染8年制腎間質(zhì)解剖尿路感染8年制腎臟（Kidney)尿路感染8年制腎間質(zhì)尿路感染8年制腎間質(zhì)尿路感染8年制腎乳頭、集合系統(tǒng)尿路感染8年制腎小盞大盞腎盂尿路感染8年制

間質(zhì)性腎炎尿路感染8年制分類急性間質(zhì)性腎炎

Acuteinterstitialnephritis,AIN慢性間質(zhì)性腎炎

ChronicinterstitialnephritisCIN鎮(zhèn)痛藥腎病馬兜鈴酸腎病尿路感染8年制急性間質(zhì)性腎炎亦稱急性腎小管間質(zhì)性腎炎病因：多種因素發(fā)?。憾嗯c超敏反映相關(guān)病理：急性腎小管間質(zhì)性腎炎、臨床：急性腎衰竭分類藥物過敏性AIN感染相關(guān)性AIN特發(fā)性AIN尿路感染8年制

常見引起AIN西藥抗生素頭孢菌素類、青霉素類、磺胺類等非類固醇抗炎藥和止痛藥免疫抑制劑抗腫瘤藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)其他利尿劑、脫水劑、造影劑、抗癲癇藥等尿路感染8年制

中草藥腎損害(ATNorAIN)文獻報道可能導(dǎo)致腎損害的中草藥（植物藥）約有以下多種：雷公藤（含昆明山海棠）、木通、防己、厚樸、棉酚、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、土貝母、馬兜鈴、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、鐵腳威靈仙、大楓子、草烏、含羞草、紅椰子根、生黃芪、龍葵、相思子、野芋頭、喜樹尿路感染8年制

腎臟病理腎間質(zhì)水腫,淋巴細胞,漿細胞,嗜酸性細胞和少量嗜中性白細胞浸潤.嚴重病例中,可見炎性細胞侵入襯在小管基底膜的細胞間空隙(小管炎).免疫熒光或電鏡很少能顯示病理學(xué)特征變化.尿路感染8年制正常腎小管尿路感染8年制正常腎小管尿路感染8年制腎間質(zhì)水腫、細胞浸潤尿路感染8年制腎間質(zhì)水腫、細胞浸潤尿路感染8年制臨床表現(xiàn)

全身過敏表現(xiàn)發(fā)熱(75%)、皮疹(25-50%)、關(guān)節(jié)痛(25%)尿異常少尿、白細胞尿（無菌）、糖尿、堿性尿輕微血尿、蛋白尿急性腎衰竭(60%)血液檢查嗜酸細胞(50%)增高、酸中毒尿路感染8年制特發(fā)性AIN可有厭食、虛弱、夜間發(fā)熱及體重減輕無發(fā)熱和皮疹,多數(shù)預(yù)后較好可伴有眼色素膜炎（Tiunsyndrome)部分患者病情能自然緩解部分病例對皮質(zhì)激素療法有效。尿路感染8年制

診斷近期用藥史藥物過敏表現(xiàn)尿檢異常急性腎衰竭

滿足1+2+3或1+2+4即可診斷不典型病例可以行腎穿刺檢查尿路感染8年制鑒別診斷ARF腎前性（30-60%)腎性（20-40%)腎后性（1-10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死感染過敏中毒缺血免疫尿路感染8年制

治療

停過敏性藥物嚴重病例強的松30-40mg/d共4-6W,

逐漸減量至停用治療較晚病例可加用細胞毒藥物透析治療，血液透析或腹膜透析尿路感染8年制預(yù)后及時停藥和治療，大多數(shù)藥物過敏性AIN預(yù)后良好，腎小球功能先恢復(fù)，數(shù)月后腎小管功能漸恢復(fù)治療偏晚的重癥病例可遺留腎功能永久異常尿路感染8年制慢性間質(zhì)性腎炎亦稱慢性腎小管間質(zhì)性腎炎病因：多種因素發(fā)?。憾喾N機制病理：間質(zhì)性纖維化、腎小管萎縮臨床：腎小管功能損害和慢性腎衰竭病因分類西藥CIN---鎮(zhèn)痛藥腎病中藥CIN---馬兜鈴酸腎病重金屬、放射線等尿路感染8年制

腎臟病理腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎小球由正常--缺血皺縮--硬化尿路感染8年制腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮尿路感染8年制腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮尿路感染8年制

鎮(zhèn)痛藥腎病過量服用鎮(zhèn)痛藥（1-3g)腎小管損害進行性腎小球功能減退伴有貧血和高血壓，貧血出現(xiàn)早B超腎體積縮小可伴發(fā)深乳頭壞死及尿路上皮細胞癌預(yù)防為主尿路感染8年制

馬兜鈴酸腎病長期服用含馬兜鈴酸中藥引起其病隱襲，少數(shù)進展迅速腎小管損害進行性腎小球功能減退伴有貧血和高血壓，貧血出現(xiàn)早B超腎體積縮小，雙腎大小不一可伴發(fā)腎乳頭壞死及尿路上皮細胞癌預(yù)防為主尿路感染8年制治療早期診斷，去除病因，及時治療，防止惡化對癥治療，控制血壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血有作者認為馬兜鈴酸腎病患者在血肌酐在4mg/dl以內(nèi)，可考慮使用0.5mg/Kg的糖皮質(zhì)激素，有延緩腎功能進展的作用。尿路感染8年制

尿路感染

(UrinaryTractInfection)腎內(nèi)科王悅北京大學(xué)第三醫(yī)院尿路感染8年制概念由病原微生物感染引起的尿路感染和炎癥反應(yīng)，可分為上尿路感染(upperurinarytractinfection)

又稱腎盂腎炎（Pyelonephritis)下尿路感染(lowerurinarytractinfection)

又稱膀胱炎（cystitis）不易鑒別，臨床上統(tǒng)稱為尿路感染尿路感染8年制病因

細菌腸道G-桿菌，大腸桿菌占70-80%變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌尿路器械檢查-多見綠膿桿菌尿路結(jié)石-變形桿菌、克雷白桿菌多見性生活活躍婦女-檸檬色及白色葡萄球菌厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染尿路感染8年制病因其它病原微生物支原體衣原體真菌少見尿路感染8年制發(fā)病機制

感染途徑

上行感染常見血行感染少見金匍菌敗血癥直接感染罕見淋巴道感染罕見

尿路感染8年制發(fā)病機制

易感因素尿路梗阻或畸形尿路防御機制減弱尿液、前列腺液女性解剖生理特點尿路器械的使用機體抵抗力減弱糖尿病、結(jié)核、肝炎等尿路感染8年制病理急性膀胱炎：粘膜充血，上皮細胞腫脹，粘膜下組織充血，水腫和白細胞浸潤、嚴重者有點、片狀出血急性腎盂腎炎：單或雙側(cè)、局灶或全部腎盂粘膜充血，水腫，膿性分泌物，粘膜下充血，水腫和白細胞浸潤，嚴重者小膿腫尿路感染8年制腎盂腎炎小膿腫集合管膿液尿路感染8年制腎盂腎炎局灶小膿腫髓質(zhì)肉芽腫尿路感染8年制臨床表現(xiàn)急性膀胱炎占尿路感染60%尿路刺激征明顯尿頻、尿急、尿痛30%肉眼血尿、血塊出血性膀胱炎恥骨弓上壓痛無明顯腰痛無全身感染癥狀尿路感染8年制臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎

30%尿路刺激征尿頻、尿急、尿痛逐漸明顯腰痛腎區(qū)扣痛陽性伴全身感染癥狀部分腎盂腎炎膀胱炎表現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)很難鑒別尿路感染8年制臨床表現(xiàn)老年、虛弱患者無泌尿系癥狀全身發(fā)熱、低血壓、精神改變無癥狀細菌尿隱匿型尿路感染多見老人、孕婦產(chǎn)前檢查應(yīng)包括尿細菌培養(yǎng)尿路感染8年制實驗室尿常規(guī)尿沉渣白細胞≥5個/HP，白細胞管型有助于診斷腎盂腎炎，鏡下均一紅細胞尿，極少數(shù)膿尿、肉眼血尿尿細菌學(xué)培養(yǎng)中段尿桿菌≥105/ml或球菌≥103/ml，或膀胱穿刺液有菌生長真性菌尿涂片≥1個/油鏡，90%與培養(yǎng)105/ml相符尿生化亞硝酸鹽試驗，敏感性70%，一般無假陽性尿路感染8年制白細胞管型尿路感染8年制均一紅細胞尿尿路感染8年制培養(yǎng)大腸桿菌尿路感染8年制其他檢查血常規(guī)血培養(yǎng)菌血癥/敗血癥肝腎功能影像學(xué)檢查B朝、IVP，KUB，膀胱鏡尿路感染8年制診斷金標準真性菌尿擬診尿路刺激征、尿白細胞≥5個/HP尿路感染8年制定位診斷

下列結(jié)果提示腎盂腎炎膀胱滅菌后尿培養(yǎng)陽性免疫熒光檢查尿沉渣抗體包裹細菌陽性有全身感染癥狀者治療6周復(fù)發(fā)或單劑抗菌治療無效經(jīng)治療后仍有腎功損害尿路感染8年制鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎盂腎盞變形腎表面凹凸不平，雙腎大小不等腎小管功能受損泌尿系結(jié)核結(jié)核中毒癥狀腎外結(jié)核表現(xiàn)尿結(jié)核菌、PPD、X線其它有尿路刺激，尿菌陰性，注意支原體或衣原體感染尿路感染8年制泌尿系結(jié)核（IVP)尿路感染8年制治療盡可能在抗菌治療前完成尿培養(yǎng)和藥敏試驗無藥敏結(jié)果時，首選對G-桿菌有的抗菌藥物療效評定有效：治療后癥狀消失，尿常規(guī)正常，尿細菌轉(zhuǎn)陰治愈：停藥1周、1月時尿細菌學(xué)仍陰性失?。褐委熀蟀Y狀、膿尿、菌尿持續(xù)復(fù)發(fā)：停藥2周內(nèi)癥狀再現(xiàn)，尿菌陽性且屬同一菌株再感染：停藥2周后癥狀再現(xiàn)，尿菌陽性且不同以往菌株反復(fù)/再感染者，考慮耐藥菌株或易感因素尿路感染8年制急性膀胱炎初診病例三天療法單劑療法復(fù)診復(fù)發(fā)腎盂腎炎

治愈尿路感染8年制急性腎盂腎炎輕型：口服抗生素2周較重：靜脈廣譜抗生素3天，再口服用藥2周重癥：靜脈廣譜抗生素2周