出生胎齡小于32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇臨床實(shí)踐指南(2022)解讀

附屬醫(yī)院兒科2023/11/16出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇臨床實(shí)踐指南（2022）解讀04停止復(fù)蘇03產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇02胎盤(pán)輸血及臍血采集01產(chǎn)前準(zhǔn)備0101產(chǎn)前準(zhǔn)備家屬溝通，復(fù)蘇人員準(zhǔn)備臨床問(wèn)題1：與胎齡<32周先兆早產(chǎn)的孕婦及其家屬產(chǎn)前需溝通的內(nèi)容及注意事項(xiàng)？推薦意見(jiàn)1由具有豐富早產(chǎn)兒管理經(jīng)驗(yàn)及良好溝通能力的醫(yī)生進(jìn)行充分的產(chǎn)前溝通，提供明確的溝通內(nèi)容（1B）。針對(duì)不同家庭、文化背景和家長(zhǎng)價(jià)值觀及分娩機(jī)構(gòu)情況進(jìn)行個(gè)體化溝通（1D）。發(fā)病機(jī)制產(chǎn)前溝通內(nèi)容包括但不限于基于目前醫(yī)療環(huán)境下的早產(chǎn)兒生存率、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率等（1C）。產(chǎn)前充分溝通早產(chǎn)兒可能的治療措施、存活率、并發(fā)癥及母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，利于推進(jìn)早產(chǎn)兒的救治過(guò)程。良好的醫(yī)患關(guān)系和溝通氛圍是有效溝通的重要因素。2019年的中國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)表明，在57個(gè)NICU（n=9552）中出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的總存活率為87.6%，不伴嚴(yán)重并發(fā)癥者為51.8%；通過(guò)積極救治，出生胎齡24周早產(chǎn)兒存活率可達(dá)55.8%，建議對(duì)出生胎齡≥24周超早產(chǎn)兒積極救治?？紤]根據(jù)母親末次月經(jīng)和胎兒超聲進(jìn)行胎齡評(píng)估均可能存在誤差，若新生兒出生胎齡22~23周且生后活力較好，遵循知情同意原則下進(jìn)行救治。臨床問(wèn)題2：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生時(shí)如何準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備、組建和分配復(fù)蘇人員？推薦意見(jiàn)3每名早產(chǎn)兒出生時(shí)至少需要2名經(jīng)驗(yàn)豐富的復(fù)蘇人員，預(yù)計(jì)需進(jìn)行高級(jí)復(fù)蘇時(shí)，則需要4名復(fù)蘇人員（1B）。推薦意見(jiàn)4每年應(yīng)不少于1次進(jìn)行出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇操作演練、復(fù)蘇流程點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)復(fù)蘇流程及技術(shù)不斷優(yōu)化（1C）。由于出生胎齡<32周早產(chǎn)兒需要正壓通氣等復(fù)蘇措施的概率遠(yuǎn)高于≥32周新生兒，對(duì)保暖、通氣、供氧等措施要求也更高，建議每名早產(chǎn)兒出生時(shí)至少2名專(zhuān)職復(fù)蘇人員，盡量保證4人復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，以確保清晰、高效復(fù)蘇，復(fù)蘇用品清單見(jiàn)表2。中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議進(jìn)行至少2年1次的復(fù)蘇培訓(xùn)，但出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的復(fù)蘇難度更大，建議每年不少于1次的復(fù)訓(xùn)。通過(guò)規(guī)范各種管理模式、加強(qiáng)課程學(xué)習(xí)等提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的復(fù)蘇技能，并持續(xù)改進(jìn)管理和復(fù)蘇流程，可改善復(fù)蘇效果。早產(chǎn)兒復(fù)蘇物品清單復(fù)蘇清單由于出生胎齡<32周早產(chǎn)兒需要正壓通氣等復(fù)蘇措施的概率遠(yuǎn)高于≥32周新生兒，對(duì)保暖、通氣、供氧等措施要求也更高，建議每名早產(chǎn)兒出生時(shí)至少2名專(zhuān)職復(fù)蘇人員，盡量保證4人復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，以確保清晰、高效復(fù)蘇，復(fù)蘇用品清單見(jiàn)表2。02胎盤(pán)輸血及臍血采集胎盤(pán)輸血、新生兒臍血標(biāo)本采集臨床問(wèn)題3：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時(shí)如何實(shí)施胎盤(pán)輸血？推薦意見(jiàn)5生后建立自主呼吸且無(wú)需立即正壓通氣的早產(chǎn)兒，推薦不少于60s的延遲臍帶結(jié)扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早產(chǎn)兒，可在DCC同時(shí)進(jìn)行初步復(fù)蘇；若初步復(fù)蘇無(wú)效，則切斷臍帶復(fù)蘇搶救（1C）。推薦意見(jiàn)6對(duì)于復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)豐富或有產(chǎn)床旁復(fù)蘇設(shè)備的團(tuán)隊(duì)，若DCC不影響保暖、體位、正壓通氣等復(fù)蘇進(jìn)程，可在DCC同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇（1C）；超早產(chǎn)兒不推薦任何形式臍帶擠壓（1C）。2021年我國(guó)“胎盤(pán)輸血專(zhuān)家共識(shí)”建議在獲得更多證據(jù)之前，不推薦完整臍帶擠壓作為超早產(chǎn)兒胎盤(pán)輸血的方式，切斷臍帶擠壓目前沒(méi)有相關(guān)研究的直接證據(jù)，也不作推薦。為了不影響復(fù)蘇搶救過(guò)程，DCC主要對(duì)自主呼吸良好的早產(chǎn)兒實(shí)施。生后需要搶救的早產(chǎn)兒實(shí)施DCC的相關(guān)研究較少，現(xiàn)有多個(gè)臨床研究正在進(jìn)行，未來(lái)可能提供更好的胎盤(pán)輸血策略。臨床問(wèn)題4：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒臍血標(biāo)本如何采集和使用？推薦意見(jiàn)7建議生后10min內(nèi)優(yōu)先采集臍動(dòng)脈血，難以獲取時(shí)選擇臍靜脈血，進(jìn)行血?dú)猓?B）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)、血型及直接抗體等檢查（1C）。臍血標(biāo)本至少采集5ml，以減少醫(yī)源性失血、推遲首次輸血時(shí)間和減少生后4周內(nèi)的輸血率，并可能降低早期輸血率及ROP、NEC的發(fā)生率。血培養(yǎng)的標(biāo)本不應(yīng)少于1ml，通過(guò)臍血增加標(biāo)本量可以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。胎兒循環(huán)和母體循環(huán)通過(guò)胎盤(pán)屏障分隔為相對(duì)獨(dú)立的兩套循環(huán)系統(tǒng)，胎兒血與母血僅進(jìn)行血氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，不進(jìn)行血細(xì)胞的交換。若有破壞胎盤(pán)屏障的高危因素（有胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)血腫、產(chǎn)前外傷等），則不建議采用臍血進(jìn)行血型及抗體檢查。03產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇體溫管理、避免肺泡萎陷、初始FiO2以及監(jiān)測(cè)SpO2、心率臨床問(wèn)題5：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間如何進(jìn)行體溫管理？推薦意見(jiàn)8早產(chǎn)兒出生前應(yīng)做好充分的預(yù)熱及保暖準(zhǔn)備，出生場(chǎng)地的環(huán)境溫度設(shè)置不低于25℃（1C），預(yù)熱輻射搶救臺(tái)至最大輸出熱量（1B）。推薦意見(jiàn)9早產(chǎn)兒出生后盡快使用聚乙烯膜或袋包裹軀干及四肢，頭部套聚乙烯袋或絨帽，使用加熱至37℃的濕化氣體進(jìn)行呼吸支持（1B）。推薦意見(jiàn)10早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)前、中及到達(dá)NICU后監(jiān)測(cè)體溫，維持目標(biāo)體溫36.5~37.5℃（1B）。臨床問(wèn)題5：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間如何進(jìn)行體溫管理？出生胎齡<32周早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫與病死率及遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)，保暖是復(fù)蘇的重要措施。室溫>25℃可以降低空氣-皮膚溫度梯度，早產(chǎn)兒出生后不擦干并立即予以聚乙烯膜或袋包裹可降低熱量丟失。暖箱較輻射臺(tái)更利于維持體溫及濕度，建議從分娩場(chǎng)所轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU的途中使用預(yù)熱至36~37℃的二合一暖箱，轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU后無(wú)需更換暖箱，減少早產(chǎn)兒搬動(dòng)。復(fù)蘇時(shí)在床墊上放置加熱毛毯有助于減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。在分娩場(chǎng)地測(cè)量身長(zhǎng)體重、接種疫苗等會(huì)影響保暖，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU待體溫穩(wěn)定再進(jìn)行。使用加熱濕化的氣體進(jìn)行復(fù)蘇可減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。臨床問(wèn)題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進(jìn)行呼吸管理以避免肺泡萎陷？推薦意見(jiàn)11生后無(wú)自主呼吸時(shí)進(jìn)行1~3次輕柔摩擦背部或輕彈足底的物理刺激（1C）。推薦意見(jiàn)12未建立有效自主呼吸者優(yōu)先選擇T組合復(fù)蘇器（TPR）作為復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的通氣裝置（1A），面罩為首選無(wú)創(chuàng)接口（1C）。呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置5~6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸氣峰壓（PIP）設(shè)置20~25cmH2O（1B）。推薦意見(jiàn)13有自主呼吸的早產(chǎn)兒盡早使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）進(jìn)行呼吸支持，nCPAP壓力設(shè)置6~8cmH2O，當(dāng)FiO2>0.30仍不能維持目標(biāo)SpO2或需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，盡早使用肺泡表面活性物質(zhì)（PS）治療，無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)推薦微創(chuàng)給予足量PS（1B）。推薦意見(jiàn)14當(dāng)正壓通氣無(wú)效、nCPAP失敗或需胸外按壓時(shí)，進(jìn)行氣管插管。在固定氣管插管前進(jìn)行基于出生胎齡或出生體重的導(dǎo)管深度估計(jì)，最終需通過(guò)胸X線片確認(rèn)（1B）。臨床問(wèn)題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進(jìn)行呼吸管理以避免肺泡萎陷？生后無(wú)自主呼吸的早產(chǎn)兒喉部處于關(guān)閉狀態(tài)，物理刺激可幫助建立自主呼吸，提高無(wú)創(chuàng)呼吸支持的成功率。摩擦背部比輕彈足底刺激呼吸的效果更好，而過(guò)度、激進(jìn)的物理刺激并不能改變臨床結(jié)局，且有增加IVH的風(fēng)險(xiǎn)。TPR和自動(dòng)充氣式氣囊已廣泛應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇，氣流充氣式氣囊國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。TPR可給予較穩(wěn)定的PEEP和PIP，有利于肺膨脹及募集，避免肺泡萎陷，提高出生胎齡<32周早產(chǎn)兒的存活率，目前也被大多數(shù)指南推薦用于早產(chǎn)兒的復(fù)蘇。雙側(cè)鼻導(dǎo)管與面罩對(duì)比，前者需要吸引次數(shù)及正壓通氣次數(shù)更多且無(wú)其他優(yōu)勢(shì)。正壓通氣指征同足月兒，即出現(xiàn)呼吸暫停、喘息樣呼吸時(shí)或心率<100次/min時(shí)進(jìn)行。AHA指南建議PEEP為5cmH2O，出生胎齡<37周早產(chǎn)兒PIP為20~25cmH2O，應(yīng)避免過(guò)高PIP導(dǎo)致氣胸、壓力傷等危害。ERC指南推薦正壓通氣時(shí)PEEP為5~6cmH2O，出生胎齡<32周早產(chǎn)兒初始PIP為25cmH2O。臨床問(wèn)題6：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒出生后如何進(jìn)行呼吸管理以避免肺泡萎陷？TPR推薦用于早產(chǎn)兒的產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇，需要注意以下問(wèn)題：TPR需要壓縮氣源。不同個(gè)體的肺順應(yīng)性存在差異，同樣壓力下產(chǎn)生的肺容積不一，TPR不能監(jiān)測(cè)潮氣量，過(guò)高的潮氣量（>6ml/kg）可能導(dǎo)致肺損傷、IVH。部分TPR可能出現(xiàn)PEEP無(wú)意中升高，還有報(bào)道顯示部分輻射臺(tái)內(nèi)置的TPR組件存在實(shí)際PIP高于設(shè)置PIP的情況。臨床問(wèn)題3：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時(shí)如何實(shí)施胎盤(pán)輸血？推薦意見(jiàn)5生后建立自主呼吸且無(wú)需立即正壓通氣的早產(chǎn)兒，推薦不少于60s的延遲臍帶結(jié)扎（DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早產(chǎn)兒，可在DCC同時(shí)進(jìn)行初步復(fù)蘇；若初步復(fù)蘇無(wú)效，則切斷臍帶復(fù)蘇搶救（1C）。推薦意見(jiàn)6對(duì)于復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)豐富或有產(chǎn)床旁復(fù)蘇設(shè)備的團(tuán)隊(duì)，若DCC不影響保暖、體位、正壓通氣等復(fù)蘇進(jìn)程，可在DCC同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇（1C）；超早產(chǎn)兒不推薦任何形式臍帶擠壓（1C）。2021年我國(guó)“胎盤(pán)輸血專(zhuān)家共識(shí)”建議在獲得更多證據(jù)之前，不推薦完整臍帶擠壓作為超早產(chǎn)兒胎盤(pán)輸血的方式，切斷臍帶擠壓目前沒(méi)有相關(guān)研究的直接證據(jù)，也不作推薦。為了不影響復(fù)蘇搶救過(guò)程，DCC主要對(duì)自主呼吸良好的早產(chǎn)兒實(shí)施。生后需要搶救的早產(chǎn)兒實(shí)施DCC的相關(guān)研究較少，現(xiàn)有多個(gè)臨床研究正在進(jìn)行，未來(lái)可能提供更好的胎盤(pán)輸血策略。臨床問(wèn)題7：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)如何設(shè)置初始FiO2以及監(jiān)測(cè)SpO2、心率？推薦意見(jiàn)15早產(chǎn)兒出生后立即監(jiān)測(cè)心率及SpO2，復(fù)蘇初始FiO2

極早產(chǎn)兒設(shè)置為0.21~0.30，超早產(chǎn)兒設(shè)置為0.30（1B）。推薦意見(jiàn)16參照目標(biāo)SpO2進(jìn)行FiO2的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)間隔時(shí)間至少30s，盡量使生后5minSpO2>0.80，10min后SpO20.90~0.94（1B）。過(guò)低FiO2復(fù)蘇可能引起早產(chǎn)兒缺氧損傷，過(guò)高FiO2又可能導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷，根據(jù)SpO2進(jìn)行FiO2的調(diào)節(jié)能減輕這兩種損傷。目前研究多認(rèn)為FiO21.00、5min時(shí)SpO2<0.80或心率<100次/min對(duì)出生胎齡<32周早產(chǎn)兒有害，初始FiO2<0.30可能對(duì)超早產(chǎn)兒有害。待產(chǎn)時(shí)需提前連接好通氣和監(jiān)測(cè)裝置，優(yōu)先推薦使用3導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀，以更快獲得穩(wěn)定的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但對(duì)設(shè)備要求較高，且需警惕電極片損傷皮膚。04停止復(fù)蘇何時(shí)停止復(fù)蘇臨床問(wèn)題8：出生胎齡<32周早產(chǎn)兒產(chǎn)時(shí)心肺復(fù)蘇效果差時(shí)是否停止復(fù)蘇？推薦意見(jiàn)17當(dāng)復(fù)蘇步驟全部完成，生后10min仍無(wú)心率的早產(chǎn)兒，與監(jiān)護(hù)人溝通決定是否停止復(fù)蘇（1C）。出生胎齡<3