脊髓損傷康復(fù)基礎(chǔ)

關(guān)于脊髓損傷康復(fù)基礎(chǔ)脊髓損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，并且延續(xù)終生，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對象之一。本文介紹脊髓損傷的基本概念、康復(fù)治療原理和方法。第2頁,共143頁，星期六，2024年，5月

一.概述

脊髓損傷原因

1.脊髓損傷最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯位有關(guān)。

2.脊柱骨折患者中約有20%發(fā)生不同程度的脊髓損傷。第3頁,共143頁，星期六，2024年，5月

3.脊髓損傷本身很少導(dǎo)致解剖上的脊髓完全斷離，但神經(jīng)生理功能可完全破壞，致使感覺與運動功能喪失。第4頁,共143頁，星期六，2024年，5月病理改變脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤等炎性反應(yīng)，72h達到高峰，致使運動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。第5頁,共143頁，星期六，2024年，5月?lián)p傷分類一.創(chuàng)傷性

1.頸脊髓損傷

●屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最常見,最好發(fā)部位為C5-6。

第6頁,共143頁，星期六，2024年，5月●壓縮性骨折C5-6最常見。●過伸型損傷最常見于老年人，占頸椎損傷的30%左右，最常見于C4-5，屬于穩(wěn)定性損傷。第7頁,共143頁，星期六，2024年，5月

2.胸腰脊髓損傷

●屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最為常見，多位于T12-L1，造成椎體前移，通常不穩(wěn)定，導(dǎo)致脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)功能的完全性障礙。第8頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●過伸性損傷少見，通常導(dǎo)致完全性脊髓損傷。

●開放性損傷較少見。

●揮鞭性損傷Ｘ線往往陰性，脊髓損傷多為不完全性。

第9頁,共143頁，星期六，2024年，5月二.非創(chuàng)傷性

1.血管性動脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動靜脈畸形等。

2.感染性格林巴利綜合征、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。

第10頁,共143頁，星期六，2024年，5月3.退行性脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥等。4.腫瘤原發(fā)性－腦(脊)膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。繼發(fā)性－繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等。

第11頁,共143頁，星期六，2024年，5月

三.其它。臨床綜合征典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱和四肢癱。但一些不完全性損傷具有特殊的表現(xiàn)，包括：第12頁,共143頁，星期六，2024年，5月

1.中央束綜合征常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散。上肢的運動神經(jīng)偏于脊髓中央，而下肢的運動神經(jīng)偏于脊髓的外周，造成上肢神經(jīng)受累重第13頁,共143頁，星期六，2024年，5月

于下肢，因此上肢障礙比下肢明顯?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢部分或完全麻痹。2.半切綜合征常見于刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側(cè)，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因而造成損傷同側(cè)肢體本體感第14頁,共143頁，星期六，2024年，5月覺和運動喪失，對側(cè)溫痛覺喪失。3.前束綜合征脊髓前部損傷，造成損傷平面以下運動和溫痛覺喪失，而本體感覺存在。

第15頁,共143頁，星期六，2024年，5月

4.后束綜合征脊髓后部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在。

第16頁,共143頁，星期六，2024年，5月

5.脊髓圓錐綜合征主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。

第17頁,共143頁，星期六，2024年，5月

6.馬尾綜合征指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長速度為1mm/d。

第18頁,共143頁，星期六，2024年，5月

因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時間。

7.脊髓震蕩指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓

第19頁,共143頁，星期六，2024年，5月并沒有機械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設(shè)認(rèn)為脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致。緩慢的恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退。此型病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣。

第20頁,共143頁，星期六，2024年，5月二.康復(fù)問題

1.肌肉癱瘓可以來源于失神經(jīng)支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動導(dǎo)致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因。患者可以通過功能訓(xùn)練、矯形器應(yīng)用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復(fù)。

第21頁,共143頁，星期六，2024年，5月

2.關(guān)節(jié)攣縮畸形長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形，從而影響患者的步行和活動。糾正攣縮畸形是應(yīng)用矯形器的必要前提。牽張訓(xùn)練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。第22頁,共143頁，星期六，2024年，5月3.肌肉痙攣上運動神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣。痙攣的缺點：第23頁,共143頁，星期六，2024年，5月

①導(dǎo)致較強的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。②關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動。③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生。④誘發(fā)疼痛或不適。

第24頁,共143頁，星期六，2024年，5月痙攣的優(yōu)點：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。第25頁,共143頁，星期六，2024年，5月④預(yù)防深靜脈血栓形成。由于痙攣作用的雙重性，因此痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性的體現(xiàn)。第26頁,共143頁，星期六，2024年，5月4.壓瘡壓瘡是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等有密切關(guān)系。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源，同時也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢，甚至影響臥位。康復(fù)治療可以使大多數(shù)壓瘡問題得以解決。第27頁,共143頁，星期六，2024年，5月5.膀胱和直腸功能障礙失神經(jīng)支配性膀胱功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒印０螂子?xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物使用得到解決。

第28頁,共143頁，星期六，2024年，5月6.疼痛脊髓損傷后的疼痛很常見，原因復(fù)雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。除了藥物外，理療、運動、作業(yè)治療、心理治療也十分常用。7.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙包括自主神經(jīng)功能喪失和過度反射，導(dǎo)致突發(fā)性嚴(yán)重高血壓。第29頁,共143頁，星期六，2024年，5月

控制自主神經(jīng)障礙往往是進行康復(fù)治療的必要前提。

8.性生活/生育脊髓損傷患者多數(shù)有不同程度的性功能和生育功能障礙，影響患者的心理和生活質(zhì)量，是康復(fù)治療的重要內(nèi)容之一。

第30頁,共143頁，星期六，2024年，5月三.康復(fù)治療機制和評估

1、康復(fù)治療機制（1）代償和替代對于完全癱瘓的肢體，采用矯形器固定關(guān)節(jié)，結(jié)合拐或助行器的應(yīng)用，可以使截癱患者恢復(fù)步行能力。采用電動輪椅可以使四肢癱患者恢復(fù)一定的行動能力。

第31頁,共143頁，星期六，2024年，5月（2）改善與訓(xùn)練通過肌力訓(xùn)練等物理治療方法促進殘存肌肉的功能，補償不足的肌力，同時致力于促進抑頓和冬眠神經(jīng)細(xì)胞的蘇醒和恢復(fù)功能。第32頁,共143頁，星期六，2024年，5月（3）訓(xùn)練與學(xué)習(xí)通過神經(jīng)反射再建立或神經(jīng)肌肉再學(xué)習(xí)的途徑，幫助患者適應(yīng)新的模式完成日常生活動作。例如膀胱訓(xùn)練、作業(yè)治療。第33頁,共143頁，星期六，2024年，5月2.損傷程度分類A完全性損害。骶段無感覺或運動功能。B不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，但無運動功能。C不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級。

第34頁,共143頁，星期六，2024年，5月

D不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≧3級。E正常。感覺和運動功能正常。但肌肉張力增高。第35頁,共143頁，星期六，2024年，5月（1）不完全損傷骶段保留部分感覺和運動功能，即肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮。第36頁,共143頁，星期六，2024年，5月（2）完全性損傷指骶段感覺運動功能完全消失。（3）脊髓休克指脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全消失。持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作出第37頁,共143頁，星期六，2024年，5月

正確的評估。（4）四肢癱脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。

第38頁,共143頁，星期六，2024年，5月（5）截癱脊髓胸、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經(jīng)損傷。第39頁,共143頁，星期六，2024年，5月（6）神經(jīng)根逃逸指完全性頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之上脊髓神經(jīng)根損傷逐步恢復(fù)，從而出現(xiàn)神經(jīng)損傷平面“下移”的假象。

第40頁,共143頁，星期六，2024年，5月

3.主要檢查指標(biāo)（1）球（海綿體）－肛門反射和肛門反射指刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。

第41頁,共143頁，星期六，2024年，5月這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束。（3）部分保留區(qū)域指完全性損傷的神經(jīng)平面以下仍保留部分神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌節(jié)。第42頁,共143頁，星期六，2024年，5月4.損傷平面與功能預(yù)后

●脊髓損傷平面與功能預(yù)后直接相關(guān)。

脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系：第43頁,共143頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力

C1-4

頸肌

依賴膈肌完全依賴

起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動

第44頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力C4

膈肌、斜方肌

使用電動高度依賴

高靠背輪椅，有時需要輔助呼吸。

第45頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力

C5

三角肌可用手在大部依賴

肱二頭肌

平坦路面上驅(qū)動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪。

第46頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力C6

胸大肌可用手驅(qū)中度依賴

橈側(cè)伸腕肌

動輪椅，獨立穿上衣，可以基本獨完成轉(zhuǎn)移，可駕駛特殊改裝汽車。

第47頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力C7-8

肱三頭肌、

輪椅實用，大部自理橈側(cè)屈腕可獨立完肌、指深成床－輪屈肌、手

椅/廁所/浴內(nèi)部肌。室轉(zhuǎn)移。第48頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力T1-6

上部肋間肌輪椅獨立，大部自理背肌

用長腿矯形器扶拐短距離步行。

第49頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力T12

腹肌長腿矯形基本自理胸肌器扶拐步背肌

行，長距離行動需要輪椅。

第50頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

最低功能肌肉

活動能力

生活能力L4

股四頭肌

短腿矯形基本自理器扶手杖步行，不需要輪椅。

第51頁,共143頁，星期六，2024年，5月5.神經(jīng)損傷平面評定標(biāo)準(zhǔn)

●神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運動節(jié)段、右側(cè)運動節(jié)段來表示神經(jīng)平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。

第52頁,共143頁，星期六，2024年，5月●神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)，但T2～L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面。●C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據(jù)。第53頁,共143頁，星期六，2024年，5月●神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌(keymuscle)和關(guān)鍵點(keypoint)的方式。采用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴(yán)重程度可以橫向比較。第54頁,共143頁，星期六，2024年，5月（１）感覺損傷平面的確定

●關(guān)鍵點指標(biāo)志感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。

●感覺檢查包括身體兩側(cè)28對皮區(qū)關(guān)鍵點。

●每個關(guān)鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個等級分別評定打分。

第55頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●

0＝缺失

●

1＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)

●

2＝正常

●

NT＝無法檢查

●正常者兩側(cè)感覺總積分為112分

第56頁,共143頁，星期六，2024年，5月●感覺關(guān)鍵點

平面部位

C2

枕骨粗隆

C3

鎖骨上窩C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5

肘前窩的外側(cè)面

C6

拇指

C7

中指

第57頁,共143頁，星期六，2024年，5月

平面部位

C8

小指

T1

肘前窩的尺側(cè)面

T2

腋窩T3

第三肋間

T4

第四肋間(乳線)

第58頁,共143頁，星期六，2024年，5月

平面部位T5

第五肋間(T4與T6之間)

T6

第六肋間(劍突水平)

T7

第七肋間

T8

第八肋間(T7與T9之間)

T9

第九肋間(T8與T10之間)

T10

第十肋間(臍水平)

第59頁,共143頁，星期六，2024年，5月

平面部位T11

第十一肋間(T10與T12之間)

T12

腹股溝韌帶中部

L1

T12與L2之間上1/3處

L2

大腿前中部

L3

股骨內(nèi)上髁

第60頁,共143頁，星期六，2024年，5月平面部位

L4

內(nèi)踝

L5

足背第三跖趾關(guān)節(jié)S1

足跟外側(cè)

S2

腘窩中點

S3

坐骨結(jié)節(jié)

第61頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●感覺檢查的選擇項目－位置覺和深壓痛覺，只查左右側(cè)的食指和拇指。第62頁,共143頁，星期六，2024年，5月（２）運動損傷平面的確定

●關(guān)鍵肌指確定神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關(guān)系，將肌力III級的關(guān)鍵肌為運動神經(jīng)平面，但該平面以上的關(guān)鍵肌的肌力必須≧IV級。第63頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●

運動積分是將肌力（0～5級）作為分值，把各關(guān)鍵肌的分值相加。正常者兩側(cè)運動平面總積分為100分。第64頁,共143頁，星期六，2024年，5月

平面

關(guān)鍵肌

C5

屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6

伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C8

中指屈指肌(指深屈肌)C7

伸肘肌(肱三頭肌)T1

小指外展肌第65頁,共143頁，星期六，2024年，5月平面

關(guān)鍵肌

L2

屈髖肌(髂腰肌)

L3

伸膝肌(股四頭肌)L5

長伸趾肌(趾長伸肌)L4

踝背伸肌(脛前肌)S1

踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)第66頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●運動檢查選擇項目

◆膈肌、三角肌、外側(cè)腘繩肌

◆肌力分為無、減弱或正常第67頁,共143頁，星期六，2024年，5月四.康復(fù)治療（一）早期處理●脊髓損傷搶救期之后就應(yīng)該盡早開始康復(fù)介入。

1.康復(fù)護理（1）床和床墊對脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床、皮墊床或一般床上加氣墊。第68頁,共143頁，星期六，2024年，5月（2）翻身強調(diào)每2h翻身一次，防止皮膚壓瘡。（3）體位患者可以采用平臥或側(cè)臥，但要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重，以免發(fā)生壓瘡。病情許可的前

第69頁,共143頁，星期六，2024年，5月

提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過渡。（4）個人衛(wèi)生活動協(xié)助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及會陰護理，注意避免局部潮濕，以減少發(fā)生壓瘡的可能性。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。

第70頁,共143頁，星期六，2024年，5月

2.保證呼吸

●急性高位脊髓損傷后由于呼吸功能障礙，排痰能力下降，可造成肺炎等合并癥?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進排痰，提倡腹式呼吸。

第71頁,共143頁，星期六，2024年，5月3.康復(fù)訓(xùn)練（1）關(guān)節(jié)保護和訓(xùn)練在生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動活動，1～2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動若干次即可，以避免關(guān)節(jié)攣縮。

第72頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●進行被動活動時要注意動作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動范圍應(yīng)達到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。第73頁,共143頁，星期六，2024年，5月●髖關(guān)節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群?！駥οリP(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。●在下胸段或腰椎骨折時，進行屈髖屈膝運動時要注意控制在無痛范圍之內(nèi)，不第74頁,共143頁，星期六，2024年，5月

可造成腰椎活動?！窠雇瑫r屈曲腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱?！裱灯矫嬉陨系幕颊唧y關(guān)節(jié)屈曲及腘繩肌牽張運動需要特別強調(diào)，因為只有髖關(guān)節(jié)直腿屈曲達到或超過90°時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和第75頁,共143頁，星期六，2024年，5月床上活動的基礎(chǔ)?！窀呶患顾钃p傷患者為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓(xùn)練對于恢復(fù)上肢功能意義重大，不可第76頁,共143頁，星期六，2024年，5月忽視。（2）直立適應(yīng)性訓(xùn)練

●逐步從臥位轉(zhuǎn)向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進。

第77頁,共143頁，星期六，2024年，5月●下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯?！駨钠脚P位到直立位需一周的適應(yīng)時間。

●適應(yīng)時間長短與損傷平面相關(guān)。●頸胸髓損傷的患者應(yīng)該進行起立床訓(xùn)練。

第78頁,共143頁，星期六，2024年，5月（3）膀胱和直腸訓(xùn)練●脊髓損傷后早期常有尿潴留，一般采用留置導(dǎo)尿的方式。●留置導(dǎo)尿管時要注意臥位時男性導(dǎo)尿管的方向必須朝向腹部，以免導(dǎo)尿管壓迫尿道壁，造成尿道內(nèi)壓瘡。第79頁,共143頁，星期六，2024年，5月●留置導(dǎo)尿時還要注意夾放導(dǎo)尿管的時機?！癜螂變δ蛟?00～400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)。●要記錄水的出入量，以判斷放尿時機。留置導(dǎo)尿時每日進水量必須達到第80頁,共143頁，星期六，2024年，5月

2,500～3,000ml，以避免膀胱尿液細(xì)菌的繁殖增長。

●留置導(dǎo)尿者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染可以沒有癥狀，抗菌藥物往往無效，最好的辦法是拔除導(dǎo)尿管。

●一旦出現(xiàn)全身性菌血癥可以采用敏感的抗菌素治療。第81頁,共143頁，星期六，2024年，5月

●

拔除導(dǎo)尿管之后可以采用間斷清潔導(dǎo)尿，即采用較細(xì)的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿插入時外陰部局部清洗干凈，導(dǎo)尿管用后用清水沖洗，然后放入生理鹽水或消毒液中保存。

●脊髓損傷后的直腸問題主要是便秘。灌腸、肛門－直腸潤滑劑和緩瀉劑都可以采用。第82頁,共143頁，星期六，2024年，5月●腹瀉少見，多半為合并腸道感染。可以采用抗菌藥物及腸道收斂劑治療。（4）壓瘡處理要點是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)；避免長時間皮膚受壓。（5）理療理療對減輕炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能有一定幫助。

第83頁,共143頁，星期六，2024年，5月（6）心理治療幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴(yán)重心理障礙，包括極度壓抑或憂郁、煩燥、甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時必須向患者進行耐心細(xì)致的心理工作，對于患者的問題給予鼓勵性的回答，幫助患者建立信心，積極參加康復(fù)訓(xùn)練。第84頁,共143頁，星期六，2024年，5月

（二）恢復(fù)期處理

●一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進入恢復(fù)期治療。

第85頁,共143頁，星期六，2024年，5月１.運動功能康復(fù)（1）肌力訓(xùn)練

●肌力訓(xùn)練的重點是:◆肌力III級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習(xí)?！艏×I級時可以采用滑板運動或助力第86頁,共143頁，星期六，2024年，5月運動◆肌力I級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓(xùn)練?！窦×τ?xùn)練的目標(biāo)是使肌力達到III級以上，以恢復(fù)實用肌肉功能。

第87頁,共143頁，星期六，2024年，5月●脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練?！駥τ诓捎玫涂勘齿喴握撸€需要進行腰背肌的訓(xùn)練。

第88頁,共143頁，星期六，2024年，5月●步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練?！衽P位時可采用舉重、支撐，坐位時利用倒立架、支撐架等。

第89頁,共143頁，星期六，2024年，5月（2）肌肉與關(guān)節(jié)牽張

●包括腘繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。

●腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°，以實現(xiàn)獨立坐。

●內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。第90頁,共143頁，星期六，2024年，5月●跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進行步行訓(xùn)練?！駹繌堄?xùn)練是康復(fù)治療過程中必須始終進行的項目?！駹繌堄?xùn)練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。第91頁,共143頁，星期六，2024年，5月（3）坐位訓(xùn)練●正確的獨立坐位是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長坐（膝關(guān)節(jié)伸直）和短坐（膝關(guān)節(jié)屈曲）?！駥崿F(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是腘繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動超過90度。第92頁,共143頁，星期六，2024年，5月●坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動時的平衡。這種平衡訓(xùn)練與中風(fēng)和腦外傷時平衡訓(xùn)練相似。

第93頁,共143頁，星期六，2024年，5月（4）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練●包括獨立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移?！駧椭D(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位；可有兩人幫助和一人幫助?！癃毩⑥D(zhuǎn)移指患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作，包括：第94頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆從臥位到坐位轉(zhuǎn)移

◆床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移◆床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移◆輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移◆輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等第95頁,共143頁，星期六，2024年，5月●在轉(zhuǎn)移時可以借助一些輔助具，例如滑板。(5)步態(tài)訓(xùn)練●先要進行步態(tài)分析，以確定骼腰肌、臀肌、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的功能狀況。第96頁,共143頁，星期六，2024年，5月●完全性脊髓損傷患者步行的基本條件是上肢有足夠的支撐力和控制力。●如果要有具有實用步行能力，則神經(jīng)平面一般在腰或以下水平?！駥τ诓煌耆該p傷者，則要根據(jù)殘留肌力的情況確定步態(tài)的預(yù)后。

第97頁,共143頁，星期六，2024年，5月●步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是坐位和站位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練?！耜P(guān)節(jié)控制肌的肌力經(jīng)過訓(xùn)練仍然不能達到III級以上水平者，必須使用適當(dāng)?shù)某C形器以代償肌肉的功能。第98頁,共143頁，星期六，2024年，5月●達到站位III級平衡時，患者可以開始平行杠內(nèi)練習(xí)站立及行走，包括三點步和四點步、二點步，并逐步過渡到助走器或雙杖行走?！裥凶哂?xùn)練時要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。第99頁,共143頁，星期六，2024年，5月●耐力增強之后可以練習(xí)跨越障礙，上下臺階、摔倒及摔倒后起立等?！癫叫杏?xùn)練的目標(biāo)是：

◆社區(qū)功能性行走終日穿戴矯形器并能耐受，能上下樓，能獨立進行日常生活活動，能連續(xù)行走900m。

◆家庭功能性行走能完成上述活動，

第100頁,共143頁，星期六，2024年，5月但行走距離不能達到900m?！糁委熜圆叫猩鲜鲆缶荒苓_到，但可借助矯形器進行短暫步行。（6）輪椅訓(xùn)練

●

病人可以選擇合適的姿式：

◆可采用身體重心落在坐骨結(jié)節(jié)上方或第101頁,共143頁，星期六，2024年，5月

后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿。

◆前傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好，而后傾姿勢較省力和靈活。

◆要注意防止骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎?！褫喴尾倏v：上肢力量及耐力是良好輪椅操縱的前提。第102頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆前后輪操縱◆左右轉(zhuǎn)進退操縱◆前輪蹺起行走及旋轉(zhuǎn)操縱◆上一級樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練第103頁,共143頁，星期六，2024年，5月●注意每坐30min，必須用上肢撐起軀干，或側(cè)傾軀干，使臀部離開椅面減輕壓力，以免坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生壓瘡。第104頁,共143頁，星期六，2024年，5月（三）合并癥處理

1.疼痛處理

●脊髓損傷患者的疼痛既可以是軀體性的，也可以是中樞性的?！裰袠行蕴弁吹奶幚?（略）●軀體性疼痛的治療包括：第105頁,共143頁，星期六，2024年，5月

◆預(yù)防性措施疼痛可以由于感染、壓瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、極度溫度變化、吸煙、情緒波動等因素誘發(fā)?！舯苊饣蛑委熣T因可以有效地防治疼痛。

◆適當(dāng)運動是預(yù)防肩袖損傷和肩周炎最有效的方法。

第106頁,共143頁，星期六，2024年，5月

◆

心理治療所有慢性疼痛均有一定的精神因素參與。放松技術(shù)、催眠術(shù)、暗示技術(shù)、生物反饋、氣功、教育均有助于治療。

◆

運動運動有助于增加關(guān)節(jié)活動范圍、提高肌肉力量、改善心理狀態(tài)。第107頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆

按摩、理療和水療有助于減輕局部炎癥、改善血液循環(huán)，從而有助于治療慢性疼痛?！羲幬镏委熞话闶褂梅晴揞愊祖?zhèn)痛藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥只有在極度嚴(yán)重的疼痛時才可考慮使用。單純使用藥物治療的有效性只有22%，因此最好和其它措第108頁,共143頁，星期六，2024年，5月施配合使用?！羯窠?jīng)干注射神經(jīng)干注射50%~100%的酒精或2%～5%石碳酸2～5ml，以解痙止痛。激素注射也有一定效果。

第109頁,共143頁，星期六，2024年，5月

2.肌肉痙攣●肌肉痙攣一般在損傷后3～6周開始發(fā)生，6～12個月左右達到高峰?！癯Ｒ娬T因是膀胱充盈或感染、結(jié)石、尿路阻塞、壓瘡以及機體的其它感染或損傷是誘發(fā)痙攣的常見誘因。第110頁,共143頁，星期六，2024年，5月●因此患者反復(fù)發(fā)生痙攣時要注意是否有合并癥。●及時去除誘發(fā)因素是緩解痙攣最有效的治療方法之一。●康復(fù)治療

◆去除誘發(fā)因素結(jié)石、感染等第111頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆牽張運動及放松訓(xùn)練

◆解痙攣藥物應(yīng)◆神經(jīng)阻滯治療、水療、手術(shù)治療以及直腸電刺激治療等均有一定效果第112頁,共143頁，星期六，2024年，5月

3.泌尿系統(tǒng)合并癥●尿路感染患者由于感覺障礙，發(fā)生尿路感染時尿道刺激癥狀不明顯，只能通過對尿液混濁、尿中有紅、白細(xì)胞、尿培養(yǎng)陽性、血象白細(xì)胞增多和體溫升高等感染現(xiàn)象觀察。第113頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆沒有全身癥狀時一般不必要采用藥物治療。增加飲水量是有效的方法。◆出現(xiàn)全身癥狀時，最好進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，以選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?。理療（超短波等）有明確的效果。

第114頁,共143頁，星期六，2024年，5月●泌尿系統(tǒng)結(jié)石脊髓損傷患者飲水一般偏少，加上長期臥床，使尿液濃縮，長期不活動造成高鈣血癥和高磷酸血癥，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石，也容易繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。第115頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆防治方法：適當(dāng)增加體力活動，減少骨鈣進入血液，多飲水，增加尿量和尿鈣排泄，根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)適當(dāng)改變尿液的酸堿度。

◆必要時可以采用超聲振波碎石、中藥排石等。第116頁,共143頁，星期六，2024年，5月4.性功能障礙及康復(fù)●神經(jīng)平面與性功能障礙關(guān)系密切?！裆窠?jīng)平面與性功能的關(guān)系（完全性損傷患者）:第117頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

性功能

T10-L2以上

生殖器感覺全部喪失。但直接刺激可以使陰莖反射性勃起或陰唇反射性充血，陰道潤滑，陰蒂腫脹。

第118頁,共143頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)平面

性功能

T10-12

交感神經(jīng)活動喪失，心理性陰莖勃起和陰道充血反應(yīng)。如果損傷平面以下的脊髓骶段未受影響，直接刺激生殖器有可能產(chǎn)生反射現(xiàn)象。第119頁,共143頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)平面

性功能

T12以下

心理性陰莖勃起存在，但勃起時間較短，通常不能滿足于性交。

女性可有生殖器反應(yīng)和較弱的快感，但骶段或馬尾損傷時消失。

第120頁,共143頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)平面

性功能

L2-S1

男性可以有生殖器觸摸和心理性勃

起，但不能協(xié)調(diào)一致男女均不能通過生殖器刺激獲得性高潮。

S2-4

男性喪失勃起和射精能力，不可能

通過生殖器刺激獲得性高潮。

第121頁,共143頁，星期六，2024年，5月●男性性功能障礙頸髓和胸髓損傷患者多數(shù)均可有勃起?！艟哂胁鹉芰Φ幕颊?6%在傷后6個月內(nèi)恢復(fù)，其余均在1年內(nèi)恢復(fù)?！羝渲?3%可以成功進行性交，10%可以射精，5%具有生育能力。第122頁,共143頁，星期六，2024年，5月●恢復(fù)勃起的技術(shù)血管活性物質(zhì)陰莖海綿體注射--罌粟堿和酚妥拉明聯(lián)合使用最為常見，一般注射于陰莖根部外后側(cè)?！粽婵占夹g(shù)--采用產(chǎn)生負(fù)壓的裝置將陰莖置于其中，利用負(fù)壓使陰莖漲大，再使用收縮帶置于陰莖根部阻斷血流，使陰莖保持勃起狀態(tài)。第123頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆陰莖假體：陰莖假體包括半硬式和充盈式兩大類?！赭厩吧窠?jīng)刺激器可以作為治療尿失禁的方法，也可以造成陰莖勃起。第124頁,共143頁，星期六，2024年，5月●脊髓損傷的男性性功能障礙

功能名稱

神經(jīng)損傷程度

功能保留率

勃起

完全性上運動神經(jīng)元損害

93%

不完全性上運動神經(jīng)元損害

98%（30%有射精能力）

完全性下運動神經(jīng)元損傷

26%

不完全下運動神經(jīng)元損傷

83%

第125頁,共143頁，星期六，2024年，5月

功能名稱

神經(jīng)損傷程度

功能保留率

射精

完全性上運動神經(jīng)元損傷

4%

不完全性上運動神經(jīng)元損害

30%

完全性下運動神經(jīng)元損傷

18%

不完全下運動神經(jīng)元損傷

70%性交

不完全性下運動神經(jīng)元損害

80%（滿意度15%～25%）

第126頁,共143頁，星期六，2024年，5月◆睪丸/激素功能

成人50%患者精子生成能力正常，睪酮和下丘