常見部位醫(yī)院感染選修61

常見部位醫(yī)院感染選修第1頁，共61頁。第一節(jié)呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染一.概述1.上呼吸道感染發(fā)熱(體溫≥38.0℃超過2天),有鼻咽,鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn).

病原學診斷:

分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義病原微生物.

說明:

必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥.

第2頁，共61頁。2.下呼吸道感染病變局限于氣道：氣管-支氣管炎和伴有肺實質炎癥但要注意慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，穩(wěn)定期必須在半月以上，X線胸片或病原體與入院時比較有明顯改變。復發(fā)、復燃均不算醫(yī)院感染。

第3頁，共61頁。3.胸膜腔感染感染性胸腔積液第4頁，共61頁。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是呼吸系統(tǒng)感染最常見的類型和致死原因癥狀：發(fā)熱（高熱）、咳嗽、咳痰、氣促（呼吸頻率>30次/分，提示病情嚴重），老年患者往往可出現(xiàn)意識模糊第5頁，共61頁。二.常見病原體病原體構成比（%）革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、腸科菌屬）50-70金黃色葡萄球菌15-30厭氧菌10-30流感嗜血桿菌10-20肺炎鏈球菌10-20第6頁，共61頁。銅綠假單胞菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體三.流行病學1.發(fā)病率：占我國醫(yī)院內(nèi)感染首位教學醫(yī)院ICU病房胸部手術機械通氣2.病死率：20%-50%第7頁，共61頁。3.發(fā)病機制（1）吸入口腔部定植菌易發(fā)生誤吸：吞咽或咳嗽發(fā)射減弱如老年、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻飼者等致病菌來源：胃腔內(nèi)細菌胃液酸度下降（昏迷重癥患者、為預防應激性潰瘍，使用抑酸劑）、老年、酗酒、各種胃腸道疾病、鼻飼者可使胃內(nèi)細菌定植大量增加第8頁，共61頁。（2）帶菌氣溶膠吸入霧化器污染氧氣濕化瓶污染咳嗽、打噴嚏、說話散步氣溶膠傳播以這種途徑傳播的病原體：呼吸道病毒、結核桿菌、軍團菌、曲霉菌等。第9頁，共61頁。(3)術后患者呼吸道的正常吞噬功能及凈化機制受損，使病原菌容易進入并存留于下呼吸道，特別是胸部及上腹部術后呼吸功能不足；同時膈肌功能的抑制、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，降低了排痰能力。第10頁，共61頁。4.危險因素（1）病人自身因素，如高齡、營養(yǎng)不良糖尿病、多器官功能障礙、長期住院、嚴重創(chuàng)傷（2）增加細菌在口腔咽部和胃部的定植如抗菌藥物的應用，入住ICU慢性呼吸系統(tǒng)疾病。第11頁，共61頁。（3）促進氣溶膠或定植菌吸入和反流如：平臥位、意識障礙、昏迷等；其中氣管插管/機械通氣損壞了病人第一線防御，是醫(yī)院內(nèi)肺炎最重要危險因素。（4）呼吸機管道消毒、醫(yī)護人員的手被細菌污染、吸痰沒嚴格注意無菌技術。第12頁，共61頁。四.臨床表現(xiàn)1.起病起病隱蔽2.呼吸道癥狀：咳嗽濃痰；表現(xiàn)輕微甚至無咳嗽3.全身癥狀：發(fā)熱4.體征：肺濕性羅音肺實變5.影像學表現(xiàn)第13頁，共61頁。五.預防1.降低口咽部和上消化道定植口腔衛(wèi)生，口腔護理尤其在在機械通氣患者中更為重要2.防止口咽部分泌物吸入，（1）昏迷病人吸痰（2）采用小口徑鼻飼管、調整進食速度、量、檢查鼻飼管的位置是否合適？半坐臥位喂食、測量胃殘留量第14頁，共61頁。（3）聲門下分泌物引流氣管插管病人聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙有嚴重污染的積液第15頁，共61頁。3.維護胃粘膜特性營養(yǎng)支持：腸道營養(yǎng)腸道營養(yǎng)減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，可維持正常腸道菌群平行。4.肺清潔護理：肺清潔稱咳嗽和清楚呼吸道分泌物的能力，外科患者由于傷口疼痛影響肺清潔能力，所以術前指導患者呼吸運動及有效咳嗽訓練，以便術后運用。第16頁，共61頁。5.減少外源性污染（1）洗手和手的消毒;最有效而簡單的方法。（2）呼吸治療器械如面罩、氣管插管、套管等要嚴格消毒、滅菌6.其它：合理使用抗生素7.做好醫(yī)院感染監(jiān)測第17頁，共61頁。促進呼吸功能的護理措施（1）有效咳嗽（2）叩擊（3）霧化吸入第18頁，共61頁。?增加活動度?改變身體姿勢?緩慢深呼吸或延長呼氣?傷口按壓?促進痰液排出，如濕化等有效咳嗽（effectivecoughing）有助于有效咳嗽的方法第19頁，共61頁。?手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩

?不可在乳房組織、脊椎、肋骨以下部位或傷口處施行?患者不覺疼痛?操作時暫停吸氧背部扣擊（chestpercussion）注意事項第20頁，共61頁。第21頁，共61頁。吸入療法霧化吸入：使電磁能轉化為機械能后產(chǎn)生超聲波，超聲波在液體表面產(chǎn)生空化作用，破壞液體表面的張力而產(chǎn)生霧滴，霧滴微粒直徑可在5μm以下，能直接吸入到終末細支氣管與肺泡，使藥物發(fā)揮直接的治療作用。：第22頁，共61頁。適應癥１.各種急慢性呼吸道感染，如咽炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎等；使電磁能轉化為機械能后產(chǎn)生超聲波，超聲波在液體表面產(chǎn)生空化作用，破壞液體表面的張力而產(chǎn)生霧滴，霧滴微粒直徑可在5μm以下，能直接吸入到終末細支氣管與肺泡，使藥物發(fā)揮直接的治療作用。２.慢性阻塞性肺疾患（慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘）、肺部感染；３.胸外科手術后、呼吸道并發(fā)癥的預防和治療；第23頁，共61頁。常用藥物１.抗菌素：慶大霉素、卡那霉素２.激素：地塞米松0.75mg/次；氫化可的松25～50mg/次。３.解除支氣管痙攣：氨茶堿舒喘靈第24頁，共61頁。霧化罐：藥液水槽：冷蒸餾水（水溫<60?Ｃ）第25頁，共61頁。第26頁，共61頁。１.霧化液每日新鮮配制，每次吸入藥量用蒸餾水或生理鹽水30～50ml稀釋后放入霧化罐內(nèi)．２.患者慢而深的吸氣第27頁，共61頁。經(jīng)鼻/口腔吸痰法目的：除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。評估患者：（1）了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。第28頁，共61頁。試吸生理鹽水并檢查管道。

咽喉部：吸痰管插入病員咽喉部（不開負壓），到達咽部后打開負壓，將分泌物吸凈，丟棄吸痰管。

氣管切開：更換吸痰管，不開負壓插入氣管內(nèi)適宜深度后打開負壓，以旋轉方式向上提拉，抽吸痰液動作：吸痰管應自下慢慢上提，并左右旋轉調節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。第29頁，共61頁。注意：吸痰前：給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥1.操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次2.進吸痰管時不可給予負壓3.戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。4..沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。5.密切觀察患者的病情變化第30頁，共61頁。第二節(jié)泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染一.概述尿路感染（urinarytractinfection)病原體在尿中生長、繁殖，并侵犯尿道粘膜或組織引起的炎癥患者出現(xiàn)尿頻,尿急,尿痛等尿路刺激癥狀,或有下腹觸痛,腎區(qū)叩痛,伴或不伴發(fā)熱,第31頁，共61頁。上尿路感染：輸尿管炎、腎盂腎炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿困難、肋腹痛和壓痛下尿路感染：尿道炎、膀胱炎臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿困難及恥骨上方壓痛二.常見病原體：革蘭氏陰性菌為主：腸桿菌和假單胞菌近年，革蘭氏陽性菌↑第32頁，共61頁。三.流行病學（一）感染源尿路感染的病人，尤其是無癥狀的菌尿病人（二）感染途徑細菌污染導尿管或尿道外口的細菌種植于膀胱，沿導尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導尿管與尿道粘膜間細菌生長上行感染膀胱第33頁，共61頁。留置尿管操作引起粘膜損傷，導尿管表面細菌定植1.上行感染（主要途徑）：定居于尿道口和會陰部周圍的致病菌經(jīng)尿道進入膀胱、腎盂導致感染；女性尿道短而寬、近肛門、會陰部溫暖潮濕，極易被細菌污染2.血源性感染第34頁，共61頁。（三）危險因素1.留置導尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要因素刺激尿道及膀胱粘膜，破壞生理環(huán)境；2.導尿操作是直接因素侵入性操作導致尿道粘膜損傷氣囊導尿管：氣囊位置、氣囊刺激易引起膀胱痙攣導尿管過粗導尿管過細：尿液外溢操作污染第35頁，共61頁。第36頁，共61頁。第37頁，共61頁。導尿管質地：組織相溶性導尿管留置時間越長，感染率越高女性尿道短而寬，臨近肛門和陰道，易被污染第38頁，共61頁。逆行感染：集尿袋連接、放尿膀胱沖洗，沖洗使膀胱粘膜受損、集尿系統(tǒng)反復被打開3.不合理使用抗生素使真菌性尿路感染增多第39頁，共61頁。第40頁，共61頁。4.尿路梗阻、尿路畸形其它：代謝因素（糖尿?。┧?臨床表現(xiàn)成人：發(fā)熱、尿頻、尿急、排尿困難、肋腹痛和壓痛、恥骨上方壓痛老人多無癥狀，但65歲以上老齡人的菌尿發(fā)病率明顯上升（男性前列腺肥大；女性子宮脫垂、膀胱排空能力下降)第41頁，共61頁。（二）細菌尿與菌血癥1.無癥狀性細菌尿：真性細菌尿，而無尿路感染癥狀。占65-75%，以女性多見2.癥狀性細菌尿：30%的院內(nèi)尿路感染病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿和排尿困難3.菌血癥第42頁，共61頁。進吸痰管時不可給予負壓體征：肺濕性羅音肺實變病變局限于氣道：氣管-支氣管炎和伴有肺實質炎癥氣管插管病人聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙有嚴重污染的積液下尿路感染：尿道炎、膀胱炎同時膈肌功能的抑制、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用，降低了排痰能力。說明:

必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥.教學醫(yī)院ICU病房胸部手術機械通氣吸痰前：給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥老人多無癥狀，但65歲以上老齡人的菌尿發(fā)病率明顯上升（男性前列腺肥大；時間：清晨醒來未進食前時間：清晨醒來未進食前解除支氣管痙攣：氨茶堿舒喘靈致病菌來源：胃腔內(nèi)細菌留置導尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染的主要因素（三）診斷

WHO提示：臨床泌尿系感染70-80%與插管有關患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一

1.尿檢白細胞，男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應結合尿培養(yǎng)

2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染第43頁，共61頁。（四）實驗室檢查1.尿常規(guī)2.尿細菌學檢查尿細菌定量尿細菌定性培養(yǎng)：留取中段尿、導尿第44頁，共61頁。五.預防

1.掌握導尿指證，縮短留置導尿時間尿失禁尿潴留2.嚴格掌握無菌導尿的正確操作選擇合適的導尿管插管動作輕柔氣囊第45頁，共61頁。3.留置導尿管的護理保持外陰部和尿道口的清潔：每天用消毒液0.05%碘伏清洗尿道口2次鼓勵患者多喝水，1500-2000/天多翻身引流管通暢.集尿袋低于膀胱高度第46頁，共61頁。監(jiān)測尿路感染情況;尿液混濁時,可做膀胱沖洗.拔管前膀胱功能訓練及時更換集尿袋,定期更換導尿管離床活動教育第47頁，共61頁。病例（一）原發(fā)病歷：患者，女、71歲、因多飲水、多尿23年加重二天住院既往史：高血壓27年、高血脂20余年入院診斷：糖尿病2型；高血壓檢查：空腹血糖15-18mmol/L;餐后血糖18mmol/L以上（空腹血糖3.9--6.2mmoL/L

餐后血糖：7.1--11.1mmoL/L

第48頁，共61頁。血壓160/90mmHg尿常規(guī)：正常（二）醫(yī)院感染發(fā)生入院第6天（4月15日），夜間尿痛明顯；尿常規(guī)WBC+++，鏡檢WBC滿視野治療：頭孢呋辛（0.25g,qd）靜注，幾天后仍訴尿痛第49頁，共61頁。復查尿常規(guī)WBC++；鏡檢WBC80-100/hp；（4月19日），尿培養(yǎng)結果：大腸埃希菌藥敏：頭孢呋辛耐藥；頭孢哌酮/舒巴坦鈉

敏感治療4天后癥狀好轉，后復查未見異常第50頁，共61頁。危險因素：糖尿?。喝朐汉笱强刂撇患?，高血糖、高尿糖有利于細菌生長老年女性診斷難點:只有尿痛癥狀，感染癥狀不明顯；多飲、多尿掩蓋尿頻、尿急癥狀糖尿病患者注意做尿培養(yǎng)第51頁，共61頁。培養(yǎng)標本的采集第52頁，共61頁。痰培養(yǎng)標本時間：清晨醒來未進食