臨床腫瘤、結(jié)核分枝桿菌肺結(jié)核、真菌、膿腫等肺出現(xiàn)空洞要點(diǎn)

臨床腫瘤、結(jié)核分枝桿菌肺結(jié)核、真菌、膿腫等肺出現(xiàn)空洞要點(diǎn)肺空洞是肺實(shí)變、腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)的充氣空隙，是壞死部分通過(guò)支氣管樹(shù)排出或引流后形成。呈現(xiàn)透亮區(qū)或低密度區(qū)，偶可見(jiàn)氣液平面，被不同厚度的壁包繞。肺空洞性病變形成的主要原因是化膿、干酪樣壞死和缺血性壞死。

腫瘤雖然病理機(jī)制尚未完全闡明，但惡性空洞主要是由缺血性壞死引起的，其他原因包括化療和射頻消融后也會(huì)誘發(fā)壞死，形成內(nèi)部囊腫，和繼發(fā)性感染。原發(fā)性惡性腫瘤的空洞比轉(zhuǎn)移性腫瘤常見(jiàn)，且空洞本身提示預(yù)后較差。

支氣管來(lái)源的惡性腫瘤形成空洞最常見(jiàn)的是鱗狀細(xì)胞癌（圖1），其次是腺癌和大細(xì)胞癌。形成空洞最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性腫瘤同樣是起源于頭頸部或盆部、食管的鱗狀細(xì)胞癌，其次是腺癌（圖1）。偶見(jiàn)由間葉瘤或血液腫瘤發(fā)生的轉(zhuǎn)移性空洞。在淋巴瘤樣肉芽腫和淋巴瘤（多發(fā)病變、上葉為主）或HIV感染者的卡波西肉瘤中也可見(jiàn)空洞。厚壁、洞壁不規(guī)則和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化提示惡性空洞的可能性大。良性腫瘤形成空洞較為少見(jiàn)，報(bào)道于氣管支氣管乳頭狀瘤，結(jié)節(jié)在腔內(nèi)播散并形成空洞（圖2）。良性病變也可能導(dǎo)致阻塞性肺炎，從而引起繼發(fā)性空洞（圖3）。

結(jié)核分枝桿菌肺結(jié)核40%~45%的原發(fā)性結(jié)核分枝桿菌患者發(fā)生空洞，提示感染率較高。空洞可在實(shí)變的單一部位形成，在腫塊樣纖維化區(qū)域或結(jié)核菌內(nèi)多個(gè)小空洞聚結(jié)。洞壁可以薄而光滑，也可以厚而呈結(jié)節(jié)狀。典型的多發(fā)空洞位于上葉尖后段或下葉尖段。被排出的干酪樣壞死物質(zhì)可引起支氣管播散和支氣管肺炎，表現(xiàn)為彌漫分布的2~4mm大小的小葉中心結(jié)節(jié)或“樹(shù)芽征”和實(shí)變（圖4）。

約21%的空洞內(nèi)有氣液平面，提示細(xì)菌或真菌二重感染。在MDCT中，活動(dòng)性病變通常表現(xiàn)為邊界不清的結(jié)節(jié)、實(shí)變和小葉間隔增厚，而纖維化、瘢痕旁肺氣腫、鈣化結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張則提示慢性感染。痰涂片示結(jié)核分枝桿菌感染。

非結(jié)核分枝桿菌肺結(jié)核空洞也可發(fā)生于鳥(niǎo)-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌感染中，但比結(jié)核分枝桿菌感染少見(jiàn)。表現(xiàn)根據(jù)患者免疫狀態(tài)而異。中葉和舌葉支氣管擴(kuò)張（“非典型非結(jié)核分枝桿菌感染”）好發(fā)于老年人。已經(jīng)有疾病（如肺氣腫）的老年男性往往具有“典型的”上葉空洞（圖5）。

真菌根據(jù)感染者免疫系統(tǒng)情況不同，曲霉菌可在腐生性（曲菌球）、半侵襲性和侵襲性三種類型中引起空洞。煙曲菌是最常見(jiàn)的致病菌。曲菌球是在原有空洞基礎(chǔ)上發(fā)生二重感染形成的，由菌絲、炎性細(xì)胞、纖維蛋白和碎片組成（圖6）。曲菌球若邊緣光滑，一側(cè)與空洞壁之間形成新月形透亮區(qū)，稱“空氣新月征”。鄰近胸膜增厚是一個(gè)早期征象，出現(xiàn)時(shí)間比曲菌球早3年左右。氣液平面、空洞內(nèi)完全填充及鈣化較少見(jiàn)。無(wú)強(qiáng)化結(jié)節(jié)、附近有支氣管擴(kuò)張、已有肺基礎(chǔ)病變、隨體位改變移動(dòng)可作為與惡性空洞性病變的鑒別點(diǎn)。50%~80%的患者并發(fā)支氣管動(dòng)脈增粗，并可能引起致命性的大咯血（圖6）。半侵襲性肺曲菌病主要發(fā)生在免疫功能輕度抑制或體弱的患者。胸膜增厚是局灶性侵襲性疾病的早期表現(xiàn)，上葉的肺段實(shí)變和厚壁空洞，伴慢性纖維化可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

血管侵襲性肺曲菌病主要發(fā)生在免疫功能嚴(yán)重受損的患者，常伴中性粒細(xì)胞減少。局部肺動(dòng)脈被菌絲堵塞，曲霉菌對(duì)血管有特殊的親和力，侵犯血管導(dǎo)致血栓形成，造成小的梗死灶，梗死灶周圍的出血和滲出形成CT上邊緣模糊的磨玻璃影，稱“暈征”。約1~3周后，隨著中性粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常，感染區(qū)會(huì)形成空洞，出現(xiàn)“空氣新月征”（圖7），此征象是由梗死的肺組織回縮牽拉空洞壁造成的，也被認(rèn)為是預(yù)后良好的表現(xiàn)。

細(xì)菌感染

最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性細(xì)菌肺炎（肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌）不常導(dǎo)致空洞。但是，由于高發(fā)病率，使其成為菌血癥、肺炎旁胸腔積液、和膿腫的常見(jiàn)病因，增加空洞發(fā)生率（圖8）。克雷伯菌肺炎是空洞的更常見(jiàn)原因，并在吸煙和酗酒者中具有較高的發(fā)病率。在這種感染類型中，有離散型空洞的低密度、邊界欠清的壞死性肺炎患者高達(dá)14%，尤其是多微生物感染時(shí)，小面積空洞幾乎是普遍特征。金葡菌是嚴(yán)重空洞肺炎的一個(gè)新興病因，患病率為2%~4%。不常見(jiàn)的壞死性肺炎包括放線菌病，諾卡氏菌病，類鼻疽。諾卡氏菌在免疫抑制宿主中可引起機(jī)會(huì)性感染。孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)常見(jiàn)（57%~82%），其次是磨玻璃影（59%）和實(shí)變（59%），空洞發(fā)生率為18~77%。放線菌病通常是從結(jié)節(jié)開(kāi)始，進(jìn)展至低密度衰減實(shí)變（62~75%），相鄰胸膜增厚（50%~73%）?？v隔或肺門淋巴結(jié)腫大（30％），肺不張（29％），空洞（23％）和磨玻璃影（15％）是其他特征。

膿腫膿腫可充滿液體或具有氣液平，并可能通過(guò)存在不規(guī)則和相對(duì)厚壁（破壞性的而非取代肺實(shí)質(zhì)）而與膿胸相鑒別。膿胸與胸壁形成鈍角，并顯示“胸膜分裂征”（splitpleurasign）。膿腫的最常見(jiàn)病原體是口腔菌群中的厭氧菌，通常是多種微生物，如米勒鏈球菌屬或梭桿菌屬。誘發(fā)因素包括吸入，不良的口腔衛(wèi)生和已有肺損傷。膿毒性栓塞

金葡菌是膿毒性栓塞的最常見(jiàn)來(lái)源，靜脈吸毒、感染性血栓性靜脈炎、靜脈留置導(dǎo)管者，軟組織、皮膚或骨骼感染者有較高的患病率。肺動(dòng)脈樹(shù)中的栓子來(lái)源于系統(tǒng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)中的任何地方，特點(diǎn)是多發(fā)性結(jié)節(jié)，伴或不伴空洞（約50%），或有更大的胸膜楔形病變（圖9）。病毒病原體不會(huì)引起肺空洞。免疫功能抑制疾病肉芽腫性血管炎涉及肺部很多病例。相關(guān)表現(xiàn)包括“暈征”和線形瘢痕。下葉為主和雙側(cè)的隨機(jī)分布是血管炎的一個(gè)普遍特征（圖10）?？斩窗l(fā)生于＞50px的結(jié)節(jié)內(nèi)，開(kāi)始時(shí)有不規(guī)則的厚壁，隨著治療，厚壁將變薄。結(jié)節(jié)病很少形成空洞（＜1%），acinar或nodular結(jié)節(jié)的年輕患者更易發(fā)生空洞。假性空洞（Apparentcavities）較真空洞更常見(jiàn)，主要是肺大泡、肺小泡或囊腫。合并存在分枝桿菌感染時(shí)，需排除空洞性結(jié)節(jié)（圖11），尤其是當(dāng)存在實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)病時(shí)形成的空洞。壞死性肺結(jié)節(jié)發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中（20%），主要見(jiàn)于下葉外周，大小分布從微小結(jié)節(jié)至125px的結(jié)節(jié)（圖12）。50%的結(jié)節(jié)可形成厚壁空洞。結(jié)節(jié)可能與