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文檔簡(jiǎn)介

處方藥轉(zhuǎn)換非處方藥申請(qǐng)表

受理編號(hào)：申報(bào)藥品名稱（通用名）：規(guī)格：申報(bào)分類：批準(zhǔn)文號(hào)：申報(bào)單位（加蓋公章）：地址：郵編：聯(lián)系人：電話：傳真：電子信箱：

藥品名稱通用名稱：英文名稱：

劑型

規(guī)格

處方組成

原批準(zhǔn)適應(yīng)癥（功能與主治）

擬申請(qǐng)適應(yīng)癥（功能與主治）

原批準(zhǔn)用法用量

擬申請(qǐng)用法與用量

省局初審意見(jiàn)

（蓋章）年月日

附件4：

非處方藥轉(zhuǎn)換處方藥意見(jiàn)表

藥品基本情況藥品名稱

劑型

規(guī)格

主要成分

主要生產(chǎn)企業(yè)

提交人基本情況個(gè)人□醫(yī)療單位□本品生產(chǎn)企業(yè)□非本品生產(chǎn)企業(yè)□流通企業(yè)□監(jiān)管部門□科研單位□其它□聯(lián)系人

單位

郵編

地址

電話

E-mail

理由及意見(jiàn)簡(jiǎn)述

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