軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范-長(zhǎng)治市人民醫(yī)院案例

軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染控制：WS507-2016標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)治市人民醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介

長(zhǎng)治市人民醫(yī)院始建于1946年，其前身是清咸豐年間由英、美、德等國(guó)傳教士創(chuàng)立的教會(huì)醫(yī)院——宏恩醫(yī)院，是長(zhǎng)治市最早使用西醫(yī)診治疾病的地方，婦產(chǎn)科是她的傳統(tǒng)和優(yōu)勢(shì)學(xué)科，這里曾走出過全國(guó)第一枚白求恩獎(jiǎng)?wù)芦@得者、人民的好醫(yī)生趙雪芳，被人們親切的稱為“雪芳醫(yī)院”。長(zhǎng)治市人民醫(yī)院以“弘揚(yáng)雪芳精神，加快科教創(chuàng)新，打造名牌醫(yī)院”為辦院目標(biāo)，實(shí)施了“花園式醫(yī)院、賓館化服務(wù)、高科技醫(yī)療”的發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)院整體服務(wù)功能位居全市同行前列，屬于山西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院。2006年通過三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院先后榮獲了全國(guó)文明單位、全國(guó)首批醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效百姓放心醫(yī)院、山西省先進(jìn)集體、山西省文明和諧單位標(biāo)兵等榮譽(yù)稱號(hào)。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件

我院腔鏡室位于門診三樓，為一相對(duì)獨(dú)立工作區(qū)間，包括外部的候診區(qū)、內(nèi)部的工作區(qū)。內(nèi)部的工作區(qū)：檢查手術(shù)間五間（每間配備相應(yīng)的診療設(shè)施、手衛(wèi)生設(shè)施等）；辦公室二間；談話室一間；獨(dú)立設(shè)置、通風(fēng)良好的消毒滅菌間、獨(dú)立清洗間各一間；分別配備有先進(jìn)的滅菌機(jī)三臺(tái)及清洗工作站一個(gè)；還有敷料庫(kù)一間；更衣室一間。手術(shù)室滅菌內(nèi)鏡診療室均達(dá)到手術(shù)室的環(huán)境要求水平。現(xiàn)有工作人員5名，均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)所有內(nèi)鏡的清洗和消毒工作。自2013年正式運(yùn)行以來，已高效、安全為各臨床科室服務(wù)近20000人次。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略目標(biāo)：進(jìn)一步提高軟式內(nèi)鏡的消毒合格率，減少、杜絕經(jīng)內(nèi)鏡的醫(yī)源性感染。策略：一、建立健全崗位職責(zé)、清洗消毒技術(shù)規(guī)程、管理制度和各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。二、嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，好強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。三、配備相應(yīng)數(shù)量的工作人員并做好相關(guān)培訓(xùn)工作，使其正確掌握清洗、消毒、滅菌的知識(shí)和技能；做好繼續(xù)教育，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)。四、配備與診療相適應(yīng)的軟鏡清洗消毒設(shè)備，做好內(nèi)鏡的清洗消毒保養(yǎng)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE6.1基本原則6.1.1所有軟式內(nèi)鏡每次使用后均應(yīng)進(jìn)行徹底清洗和高水平消毒或滅菌6.1.2軟式內(nèi)鏡及重復(fù)使用的附件、診療用品應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行分類處理：

a）進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌

b）與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒

c）與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔清洗消毒操作規(guī)程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程——執(zhí)行流程、內(nèi)容等清洗消毒流程注意事項(xiàng)a）內(nèi)鏡使用后應(yīng)按以下要求測(cè)漏b）內(nèi)鏡消毒或滅菌前應(yīng)進(jìn)行徹底清洗c）清洗劑和消毒劑的作用時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書d）消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無菌水進(jìn)行終末漂洗e）內(nèi)鏡儲(chǔ)存于清潔、干燥的環(huán)境中f）每日診療工作開始前，應(yīng)對(duì)當(dāng)日使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療清洗消毒操作規(guī)程預(yù)處理流程注意事項(xiàng)：內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用測(cè)漏需要有文字記錄每清洗1條內(nèi)鏡后，需更換一次清洗液，遵循一用一換原則連接全管道灌流器，將各管道內(nèi)充滿消毒液，消毒方式和浸泡時(shí)間遵循產(chǎn)品說明書1.無菌巾應(yīng)每4h更換1次，浸濕后立即更換2.用75%-95%乙醇或異丙醇灌注所有管道3.使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30s，至完全干燥4.用無菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門預(yù)處理流程測(cè)漏清洗液消毒液干燥手工清洗流程的調(diào)整

本規(guī)范將《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中規(guī)定的水洗和酶洗兩個(gè)步驟合為一個(gè)步驟，在一個(gè)清洗槽內(nèi)完成，以利于達(dá)到更好的清洗效果，并提高工作效率。無論是手工消毒或是使用清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒，徹底的手工清洗是消毒成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)！a)內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，立即用含有清洗液的濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用b)反復(fù)送氣與送水至少10sc)將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動(dòng)吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管d)蓋好內(nèi)鏡防水蓋e)放入運(yùn)送容器，送至清洗消毒室預(yù)處理6.2.5消毒（滅菌）流程如下：a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入消毒槽，并全部浸沒于消毒液中b)使用動(dòng)力泵或注射器，將各管道內(nèi)充滿消毒液，消毒方式和時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書c)更換手套，向各管道至少充氣30s,去除管道內(nèi)的消毒液d)使用滅菌設(shè)備對(duì)軟式內(nèi)鏡滅菌時(shí)，應(yīng)遵循設(shè)備使用說明書消毒、滅菌終末漂洗6.2.6終末漂洗流程如下：

a）

將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入終末漂洗槽

b）

使用動(dòng)力泵或壓力水槍，用純化水或無菌水沖洗內(nèi)鏡各管道至少2min，直至無消毒劑殘留

c）

用純化水或無菌水沖洗內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門

d）

采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)在專用終末漂洗槽內(nèi)使用無菌水進(jìn)行終末漂洗

e）

取下全管道灌流器干燥6.2.7干燥流程如下：

a）

將內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于鋪設(shè)無菌巾的專用干燥臺(tái)

b）

用75%?95%乙醇或異丙醇灌注所有管道

c）

使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30s,至其完全干燥

d）

用無菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門

e）

安裝按鈕和閥門1.內(nèi)鏡干燥后儲(chǔ)存于內(nèi)鏡與附件儲(chǔ)存柜內(nèi)，鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定扭置于自由位，取下的按鈕和閥門單獨(dú)儲(chǔ)存2.儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒1次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒3.滅菌后的內(nèi)鏡、附件及相關(guān)物品應(yīng)遵循無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存內(nèi)鏡儲(chǔ)存

質(zhì)量控制與監(jiān)測(cè)7.2使用中的消毒劑或滅菌劑監(jiān)測(cè)7.2.1濃度監(jiān)測(cè)7.2.1.1應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)7.2.1.2產(chǎn)品說明書未寫明濃度監(jiān)測(cè)頻率的，一次性使用的消毒劑或滅菌劑應(yīng)每批次進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)；重復(fù)使用的消毒劑或滅菌劑配制后應(yīng)測(cè)定一次濃度，每次使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)；消毒內(nèi)鏡數(shù)量達(dá)到規(guī)定數(shù)量的一半后，應(yīng)在每條內(nèi)鏡消毒前進(jìn)行測(cè)定7.2.1.3酸性氧化電位水應(yīng)在每次使用前，應(yīng)在使用現(xiàn)場(chǎng)酸性氧化電位水出水口處，分別測(cè)定pH和有效氯濃度附錄A

內(nèi)鏡診療中心（室）不同區(qū)域人員防護(hù)著裝要求附錄B部分消毒液（劑）使用方法執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況我科運(yùn)行4年來，接診患者近20000人次，因嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒規(guī)范，在醫(yī)院感染管理科每月不定期抽查中，我科內(nèi)鏡的消毒滅菌合格率達(dá)100%，工作人員手衛(wèi)生、室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、消毒機(jī)監(jiān)測(cè)均合格，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。由于新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，預(yù)計(jì)軟式內(nèi)鏡的損毀率將進(jìn)一步下降。我們?cè)敢鈱⑦@些工作經(jīng)驗(yàn)與大家分享，為降低經(jīng)內(nèi)鏡的醫(yī)院感染做出最大的努力。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化

時(shí)間內(nèi)鏡消毒抽檢合格率不良事件發(fā)生率2017年上半年100%0.46%2017年下半年100%0.13%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策問題：1、部分工作人員細(xì)節(jié)方面注意不夠，如：忘記登記測(cè)漏、無菌巾未能4小時(shí)更換、自我防護(hù)意識(shí)差，易對(duì)身體造成傷害等；

2、軟式內(nèi)鏡零件易損壞。對(duì)策：1、制定更加全面的制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范、流程；2、加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，注意實(shí)施防護(hù)，減少不必要