一例留置尿管后尿液外溢患者的護理

一例留置尿管后尿液外溢患者的護理案例簡介01相關護理問題及措施02相關知識學習03學習心得體會04病例介紹一般資料：47床，于某，女性，60歲，退休職工，診斷為右肺腺癌?，F(xiàn)病史：多周期化療后盲服吉非替尼患者，2月前于家中出現(xiàn)言語不清，走路不穩(wěn),1-26日突發(fā)昏迷，呼之不應，大小便失禁，于外院就診提示腦轉移進展，行手術治療后，病人出現(xiàn)骶尾部壓瘡，大小約1*1.2cm，分期為Ⅲⅰ淺潰瘍期。為求進一步治療于2-22日乘輪椅入院，入院后一級護理，半流質飲食，神志恍惚，反應遲鈍，被動臥位，患者肌力減退，雙下肢肌力為1級，雙上肢肌力為3級；病人Barthel評分0分為完全依賴患者，Glasgow評分13分，為中度意識障礙，深靜脈血栓評分2分為中度可能，跌倒墜床評分25分，Barden壓瘡風險評分為10分為高度風險，導管滑脫風險評分為10分為高危人群。病例介紹治療：于2-22日遵囑予以置入導尿管后出現(xiàn)漏尿，重新置入后仍未能緩解，于2-24日置入三腔導尿管后稍好轉；

于2-23日遵囑置入鎖穿管，遵囑予以靜脈營養(yǎng)降顱壓治療。

于2-24日遵囑口服奧希替尼；

于2-27日行床旁B超示：右側胸腔積液，主管醫(yī)生予以胸腔閉式引流術，引出黃水樣液體，共4800ml。家庭及社會支持系統(tǒng)：病人育有一子，兒子及老伴均體健，病人為醫(yī)?；颊?，暫無經濟壓力；相關護理問題壓瘡

1完全性尿失禁2語言溝通障礙3軀體移動障礙4營養(yǎng)不足5現(xiàn)存護理問題墜積性肺炎1有血栓的危險2有感染的危險3有導管滑脫的危險4有墜床的危險5潛在護理問題相關知識學習解剖結構知識男性尿道解剖結構特點：

男性尿道長度約為16～22cm，管徑平均為5~7mm，全長可分為3部分，即前列腺部、膜部和海綿體部.看這里！男性尿道解剖結構特點有三個狹窄尿道內口、膜部和尿道外口

三個擴大前列腺部、尿道球部和尿道舟狀窩兩個彎曲：一個彎曲為恥骨下彎，位于恥骨聯(lián)合下方.另一彎曲為恥骨前彎，位于恥骨聯(lián)合前下方女性解剖結構知識女性尿道解剖結構特點

女性尿道短而直，長約4～6cm,直徑約6～8mm，擴張后直徑可達10～13mm.女性尿道解剖結構特點

女性尿道形態(tài):尿道外口尿道外口隱于小陰唇之間的陰道前庭內，位于陰道口前上方，為矢狀裂，周圍隆起呈乳頭狀.尿道括約肌女性尿道內口周圍環(huán)繞著由膀胱中層環(huán)形平滑肌增厚而形成的尿道內括約肌.陰道括約肌對尿道起緊縮作用.留置導尿目的

1.搶救危重、休克病人時能準確記錄尿量。2.術前準備：盆腔內器官手術前留置導尿，以保持膀胱空虛，可避免術中誤傷。3.泌尿系統(tǒng)的病人，可便于引流及沖洗，減輕切口的張力，促進傷口的愈合。4.解除尿潴留：對于截癱、昏迷、會陰部有傷的病人，以保持會陰部清潔，預防壓瘡。導尿管種類

一種為氣囊導尿管，將導尿管插入膀胱后，向置入膀胱尿管遠端的氣囊里充氣或充水，氣囊尿管因內固定效果好,刺激小,而廣泛應用于臨床。

另一種為普通導尿管，導尿后在尿道口處將尿管用橡皮膏粘貼在陰莖上和陰莖根部固定臨床上常用導尿管單腔導尿管：

留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時解除尿潴留。雙腔導尿管：距離尿管頭約2.5cm處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點。三腔導尿管：用于膀胱沖洗或向膀胱內滴藥。臨床上常用導尿管四腔雙囊導尿管：前囊充水8~10ml,向外拉緊導管后，可堵住膀胱頸；后囊充水3ml,于膀胱外6cm處堵住后尿道，使兩球囊間的前列腺尿道部成一閉合腔。經第三腔（注藥腔）注入配制藥液，閉合腔內壓力增高后，藥液即逐步進入腺體，并被腺體吸收而發(fā)揮治療作用。對于四腔雙囊管，第四腔為通管尖的孔，引流膀胱尿液至體外。三腔導尿管：前列腺尿管型號的選擇1.普通導尿選擇16－18F的雙腔氣囊導尿管.2.年老體弱長期臥床的女性衰竭病人，應選擇型號較大管腔較粗的尿管.3.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜彈性差，比較薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，應選擇型號較細尿管.4.前列腺增生、膀胱腫瘤手術后需要通暢引流以防止導尿管堵塞引起繼發(fā)性出血,選擇18－22F的雙腔或三腔氣囊尿管。導尿的注意事項1.掌握尿道解剖生理特點:女病人插管的深度:插入尿道4～6cm有尿液流出再插入1cm左右男病人插管的深度:插入尿道約20～22cm，見尿液流出再插入2cm左右2.老年前列腺肥大的插管：插管時遇到阻力，是因為前列腺增生使前列腺段尿道彎曲、伸長。致使導尿管受阻，可以使用利多卡因凝膠由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功.導尿的注意事項3.高齡女病人插管：由于肌肉結締組織萎縮，萎縮的陰道牽拉尿道口使之陷于陰道壁之中，尿道口暴露困難，左手食指、中指并攏，伸于陰道2cm，將陰道前壁拉緊外翻，即可以找到尿道口.4.尿道外括約肌痙攣：尿管刺激尿道括約肌，引起強烈收縮，此時暫不動導尿管，等數(shù)分鐘后再插管，或插管時令病人張口呵氣，必要時經尿道外口注入石蠟油5ml，再進行插管.

漏尿1

血尿2

尿管脫出3留置尿管引起疼痛4留置導尿常見問題漏尿原因分析漏尿的原因分析--自身原因1.患者自身原因：A.老年男性:尿道括約肌纖維出現(xiàn)萎縮，收縮力差.老年女性:尿道口萎縮,盆底肌和尿道括約肌松弛而引起漏尿.B.神志正常者：排尿意識存在，膀胱括約肌逼尿肌等肌肉的主動收縮和舒張運動，使球囊處封閉不嚴.漏尿的原因分析--自身原因C.顱內病變、截癱及長期臥床的病人尿道括約肌及盆底肌肉松弛,以及絕經后女性因性激素水平下降發(fā)生尿道口萎縮,尿道松弛,導尿管與尿道內口不能緊貼,造成尿管周圍漏尿。處理:選擇較粗的導尿管且給予輕度牽拉。徐梅玉,梅映臺[1]等人認為牽拉法對于留置尿管患者漏尿是有效的，陳曉青,馮仁俊,孫敏.等人[2]不同牽引重量預防老年患者留置導尿漏尿的效果是不同的，所以在選擇牽拉物牽拉時要及時觀察牽拉效果。漏尿的原因分析--自身原因D.60歲以上的男性常有不同程度的前列腺增生,氣囊充盈前必須確認已進入膀胱,否則氣囊嵌頓于尿道,壓迫尿道而致黏膜出血、壞死,壞死物阻塞尿管引起漏尿,并且由于前列腺存在不同程度的增生,在導尿時可不同程度的損傷尿道,導致出血,血塊阻塞尿管也會引起漏尿。處理:給老年前列腺肥大者導尿時,為防止插管困難,在充分潤滑尿管的基礎上邊插入邊向尿管內注入無菌液狀石蠟,可以避免反復插管導致的尿道黏膜出血、水腫.應艷霞[3]等人認為此類病人應選用F20的導尿管,并可經導尿管注入1%的丁卡因3mL～5mL以解除痙攣,效果良好。漏尿的原因分析--自身原因E.老年人多有習慣性便秘,排便時費力致腹內壓增高,從而導致膀胱內壓增高,使逼尿肌收縮,尿液沿尿管溢出。處理:這類病人應囑病人進粗纖維素飲食,必要時予緩瀉劑保持大便通暢,避免用力排便,吸煙者禁煙,防止咳嗽、咳痰所致腹壓增高。漏尿的原因分析--膀胱痙攣2.膀胱痙攣:

導致的漏尿是由于氣囊導尿管的前端為一圓頭,氣囊與膀胱壁直接接觸,刺激膀胱肌肉引起強烈收縮,使膀胱頸尿道移動度增加,膀胱頸開放而引起漏尿.膀胱痙攣預防措施：使用氣囊尿管導尿時,葉靜[4]認為在不使導尿管脫出又有最佳導尿效果的前提下,可減少氣囊內液體或氣體或使用氣囊容積較小的導尿。避免氣囊與膀胱壁直接接觸,導致膀胱肌肉過度收縮。.漏尿的原因分析--操作者原因3.操作者原因：A.氣囊注水量過少，使球囊部不能充分與尿道內口相嵌，使尿道外口漏尿.處理:增加注水量,一般注水量15mL～20mL,氣囊容量增加,使之與尿道內口嚴密相嵌,因注水量增加使氣囊不易漂浮,可有效防止尿液外漏,同時盡量不選擇注氣法,減少氣囊漂移。B.氣囊注水量過多，對膀胱頸及尿管內口壓力過大，當膀胱內壓力大于尿道即出現(xiàn)漏尿。處理:使用氣囊導尿管應嚴格按照說明書規(guī)定,在不使尿管脫出又有最佳導尿效果的前提下建議注水15mL～20mL。當然,注水量還應與導尿管的型號有關,黃文霞[5]等人的研究認為14號導尿管注水量最好是10mL,16號導尿管注水量最好是15ml同時氣囊的型號與注水量必須有相應的記錄,以便拔管。尿管注水量8～14號氣囊尿管氣囊標注容量即最佳注入量；16號氣囊尿管最佳注入量為15～20ml；18號、20號氣囊尿管最佳注入量為20ml；不同型號氣囊尿管氣囊的最大承受液量也不相同[6]。依次為折刀型、完全偏心形、部分偏心形、中心形水囊形狀對漏尿的影響氣囊尿管在向氣囊內注入液體后使尿管不易脫出，但同一型號氣囊尿管在注入不同劑量的液體后，氣囊的形狀、大小有差異。(1)注入液量太少，氣囊呈折刀形或完全偏心形，尿管不在氣囊形成的球形的軸心上，尿管置入膀胱，當患者咳嗽、打噴嚏和大笑等腹壓增高時，會導致漏尿，在受到外力牽引時尿管易脫出，并致尿道損傷、血尿等并發(fā)癥。(2)注入液量太多，氣囊只是長度、直徑及重量增加，體積變大，尿管置入膀胱，膀胱將承受更大的壓力，尿管也會插入更長，引發(fā)尿頻、漏尿、血尿及拔管困難等并發(fā)癥，同時患者疼痛不適感會增強。(3)注入液量使氣囊呈部分偏心形或中心形時，氣囊均勻覆蓋膀胱頸，與尿道內口嵌合好，避免了尿液滲漏，同時尿管接近或居氣囊中心，氣囊受力均勻，對膀胱頸有一定的壓迫作用，避免了尿管脫出。漏尿的原因分析--操作者原因C.夾管時間不當,為防止膀胱失用性攣縮,要求病人夾管間隙放尿,一般2h或3h1次,但有些病人因大量輸液或使用利尿劑,夾管時間過長而引起漏尿。處理:對于清醒病人當其感到尿意時,開放尿管,排盡尿液后再夾閉尿管。意識不清者,剛開始時夾管時間1h或2h1次,逐漸延長至2h或3h一次,應用利尿劑或大量輸液者縮短放尿時間。漏尿的原因分析--操作者原因D.尿管置入深度不當，置入過淺,氣囊未到達尿道口,在尿道內,病人脹痛,腹壓增高使尿液外滲;插入過深,當膀胱不充盈時,由于導尿管頭端落在膀胱底或膀胱體處,而非膀胱三角區(qū),三角區(qū)內尿液沿尿管流出,將尿管變?yōu)橐鞴?。處?尿管置入要適宜,男性病人注意三個狹窄,動作輕柔,長度為20cm～22cm,置入后注水氣囊往外拉,直到拉不動為止;女性病人見尿后再進1cm～2cm,注水氣囊后向外拉至不動。漏尿的原因分析--操作者原因E.導尿管型號不當，過小型號過小與尿道口大小不一致,尿道與尿管之間存在空隙過大引起漏尿。處理:導尿前評估尿道大小,能有效防止漏尿,男性老年病人尤其前列腺肥大病人,應選擇型號較小的尿管,臨床上以12號～16號為宜;年老體弱者,長期臥床的病人,或老年女性病人因尿道口松弛應選擇型號較大的尿管,16號～18號,這樣既能防止漏尿,又能保證尿管通暢,不易堵塞。漏尿的原因分析--操作者原因型號選擇：陳偉煥.盧慧清認為初選適宜的最小型號，之后序貫依次遞增型號的雙腔氣囊尿管可有效預防和減少長期留置尿管患者的尿道損傷、尿路感率、尿液溢出、拔管后尿路刺激征等的發(fā)生[7].材料選擇：導尿管潤滑方法和尿管的材質的選擇對置尿管患者的舒適度和并發(fā)癥發(fā)生率具有一定關系。硅膠尿管能增加留置尿管患者的舒適度、節(jié)約成本、減少并發(fā)癥發(fā)生率[8]；應用黏膜型安爾碘對導尿管進行潤滑患者的舒適度和泌尿道感染的比率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)石蠟油潤滑，在臨床實際應用中值得推廣[9]；漏尿的原因分析--尿管引流不暢F.注水方法的選擇不當，常規(guī)注水方法是尿管插入膀胱見尿后,注水入氣囊,然后往外牽拉至拉不動。而胡萍[10]等人認為留置氣囊尿管時,氣囊內注入10mL注生理鹽水加注氣5mL能有效減少尿液滲漏、防止尿管脫出的發(fā)生和減少其他并發(fā)癥的發(fā)生率,從而提高護理質量,保證護理安全.漏尿的原因分析--尿管引流不暢4.尿管引流不暢:A.由于急性細菌性感染,尿液混濁,尿沉淀產生,或者出血、血凝塊堵塞以及長時間留置尿管未定期更換或沖洗引起鈣鹽沉積,導致尿管阻塞,引流不暢。當膀胱容量達到一定量時,出現(xiàn)漏尿;如何解決因尿管堵塞而致漏尿這個問題？尿管堵塞而致漏尿--解決方法王彩云、李陽、施珊珊[11]等人認為患者留置三腔導尿管可準備無菌剪刀1把用無菌剪刀將導尿管的尿液排出孔最大程度剪開，將孔盡量剪圓、邊緣剪整齊，但要保證三腔導尿管的完整性，修剪后再次檢查氣囊的完好性，然后按照留置導尿管操作規(guī)程置入尿管。此方法不僅降低導尿管堵塞的概率，還可以避免頻繁更換導尿管。如遇導尿管堵塞，可用20ml注射器或更大注射器通過尿管以脈沖式水流將血塊機械性沖散，重復沖擊抽吸，因為已經在置入尿管前剪了大孔，所以會很容易將血塊逐漸吸出。漏尿的原因分析--尿管引流不暢B.導尿管扭曲,打折,牽拉過度引起引流不暢。處理:①防止尿管受壓,扭曲,折疊,翻身后及時理順引流管,保持通暢;②導尿時嚴格無菌操作,避免反復插入,減少感染機會及尿道的機械性損傷,防止感染和出血;③鼓勵病人多飲水,達到自然沖洗尿路的目的,盡量減少留置尿管的時間;④對長期留置尿管的病人遵醫(yī)囑每天予以會陰擦洗2次;⑤對于因血尿、尿路感染引起尿管堵塞者,采用生理鹽水沖洗;⑥每日2次消毒尿道口,每日更換引流袋。漏尿的原因分析5.導管原因氣囊畸形：氣囊畸形致充滿氣體或液體的氣囊堵塞導尿管側口,導致尿管堵塞;氣囊內的液體不能使整個氣囊充盈,部分粘連,留有空隙,導致尿液外漏。處理:操作中檢查尿管的氣囊有無破損漏氣或形狀畸形。如已留置尿管,應先嚴格消毒外露的導尿管和尿道口,用注射器抽出氣囊內的液體后,再次消毒尿道口和尿管,用注射器反復抽入和抽出后,使整個氣囊充盈后再拉出導尿管所需長度,阻斷漏尿的發(fā)生。漏尿的原因分析氣囊導管：氣囊導管幾乎貫穿導尿管的全程,管腔極細,且導尿管由橡膠制成,容易老化,致使管腔阻塞。氣囊導尿管Y字型分叉處,氣囊導管管腔最細,制作時易形成結節(jié),此處也易發(fā)生阻塞。處理:選擇硅膠導尿管,質量好且留置時間長。同時留置導尿的過程中要保持管道的通暢也很重要。漏尿的原因分析7.其他原因A.多次導尿

多次插管或因氣囊內的氣體或液體未完全抽出,造成尿道擴張,使導尿管與尿道未能完全緊密結合,導致尿液外滲。處理:護理過程中,要嚴防尿管脫出,避免多次插管給病人帶來痛苦,增加發(fā)生滲尿的可能性。衛(wèi)蕊[12]等人認為有備復置尿管能達到無尿管側漏尿或輕微尿管側漏尿的效果，這種方法優(yōu)于常規(guī)復置尿管法。漏尿的原因分析

長期留置氣囊導尿管的病人更換尿管后發(fā)生尿管側漏尿主要與尿管長時間壓迫尿道黏膜致短暫性的尿管竇道形成，使尿管與尿道不能完全吻合而導致尿液外滲。怎么做才叫有備復置？

研究發(fā)現(xiàn)：留置尿管的時間應不超過２周并采取拔除尿管時徹底排空膀胱、拔尿管后置新尿管前行會陰部熱敷或理療，使長時間受到壓迫的尿道黏膜能夠在短時間內得到局部血運的恢復及增進，修復已形成的竇道；結合病人病情，根據(jù)病人年齡、性別選擇合適型號的尿管，盡量選用與前一次相同或較前一次粗一些的尿管，年齡較大、尿道口比較松弛的病人宜選用口徑較大的尿管，并延遲再次插管時間，間隔至少2.５ｈ以上。有備復置尿管的方法漏尿的原因分析B.體位體位原因導致膀胱黏膜粘住尿管頭部引流口而發(fā)生阻塞。處理:調整體位,解除因粘貼而引起的阻塞。C.固定方法穆書惠，靳春艷[13]等人認為導管固定貼對留置尿管患者漏尿的影響，使用導管固定貼能有效地預防和減少留置尿管漏尿的發(fā)生，值得在臨床推廣使用.固定扣固定方法：男性患者將導尿管固定在大腿內側上1/3、正中矢狀線前方；女性患者將導尿管固定在大腿內側上1/3、正中矢狀線后方；目的是減少受壓和摩擦。血尿原因分析血尿的原因分析尿道損傷出血原因：1.氣囊未完全進入膀胱，注入液體后壓迫尿道，致尿道黏膜損傷;前列腺增生者強行插入易引起尿道黏膜損傷.2.長期留置尿管者，尿管周圍分泌物及尿晶體附著，拔管時損傷尿道黏膜.3.不合作或意識障礙的患者牽拉氣囊導管，將尿管帶氣囊拔出，引起尿道損傷，出現(xiàn)血尿.4.膀胱沖洗方法不正確

,由于滴速過快，壓力過高，以致氣囊對膀胱黏膜的局部刺激，可導致大量血尿.尿管脫出的原因分析尿管脫出的原因分析1.氣囊中注入了氣體導致氣囊內氣體經氣囊活塞逸出.

氣囊內注水過少.這是由于氣囊中的水也可經氣囊活塞緩慢蒸發(fā),引起氣囊內水量減少.2.氣囊活塞松動.氣囊中的氣體經活塞逸出，導致氣囊變小而脫出.3.在行膀胱沖洗時,穿刺點距氣囊通道過近,刺破氣囊管道.4.煩躁患者由于意識不清,缺乏必要的束縛而強行拉出尿管。疼痛原因分析疼痛的原因分析1.心理因素

:

病人心理緊張,由于精神緊張會增加膀胱頸肌肉緊張，痙攣，導致尿道狹窄.2.

操作因素:

操作技術不熟,插入的深淺度不正確,石蠟油潤滑的長度不夠，增大對尿道的摩擦.疼痛的原因分析

3.尿管的因素:

尿管的類型和型號選擇的不合適.4.

固定因素

:

固定方法不正確，氣囊尿管注入水太多，固定位置不對，過度牽拉尿道.5.個體因素

:

個體的差異,個體對疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.留置尿管護理留置導尿的護理1

.做好心理護理

：向病人解釋目的，取得合作，用屏風遮擋病員，分散注意力.2.

熟練掌握操作要點：勿強行插入，切忌盲目反復試插，以免加重尿道損傷，正確的潤滑導尿管的前端,對尿道黏膜損傷明顯減少.留置導尿的護理3.選擇合適尿管：尿管過粗會引起病人疼痛，過細尿液會從尿道口漏出.4.妥善固定導尿管

：球囊注水量適宜10~15ml,意識障礙者應約束雙手，以防牽拉尿管引起尿道損傷出血，避免尿管被強行拉出，引流管應低于恥骨聯(lián)合。防止引流管扭曲、受壓、折疊等造成引流不暢.留置導尿的護理5.漏尿時：增加氣囊內注水量可有效地防止漏尿發(fā)生。膀胱痙攣漏尿者給予M受體阻滯劑或654-2，不緩解可用尿管灌注2%利多卡因還可使用37℃中藥保留灌腸.6.防止泌尿系感染：每日用0.5%碘伏擦拭尿道口，定時更換引流袋。注意觀察尿量、色、性狀并做好記錄。當發(fā)現(xiàn)病人尿液混濁、沉淀、有結晶時，應及時通知醫(yī)生進行處理，尿常規(guī)檢查1次/w，每周還應行2—3次5%碳酸氫鈉100-200ml沖洗，預防鈣鹽沉積，或口服碳酸氫鈉堿化尿液，出血者及時沖洗止血.留置導尿的護理7.在行膀胱沖洗時應將針頭的穿刺點盡量靠近尿管接引流管處.8.放尿的間隔時間與量

：應用利尿劑，可縮短到30min放尿1次，每次不超過1000ml，以免腹內壓急劇下降，引起撤退性膀胱出血.9.定期更換導尿管，主要根據(jù)尿液的ph,若尿液ph〉6.8，2周更換一次，若尿液ph〈6.8，4周更換一次.

學習體會：

通過此次案例，使我了解到護理工作不僅僅是遇到問題解決問題還應找到根源，究其原因，然后逐一研究從根本上解決問題。在護士短缺的今天，留置尿管的病人發(fā)生漏尿后，護士如果不及時查找原因，并針對原因采取相應的防護措施，只是依靠盲目地更換床單或更換尿管來解決漏尿的問題是不科學的，這樣既給病人帶來不必要的痛苦，又浪費衛(wèi)生資源，也增加了護士的工作強度，更降低了護理工作質量和病人對醫(yī)院服務質量的滿意程度。參考文獻：1.徐梅玉,梅映臺,胡慧英.牽引法用于預防留置導尿漏尿的效果觀察[J].《護理與康復》20