家庭醫(yī)生服務(wù)路徑解析

家庭醫(yī)生效勞路徑解析目錄相關(guān)概念制定家庭醫(yī)生效勞路徑的背景家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介何謂健康管理利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)；從社會(huì)、心理、生物學(xué)的角度；對(duì)個(gè)體或群體的健康監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及干預(yù)；以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)；以全科醫(yī)學(xué)為根底；以提高人的生活、生命質(zhì)量為目的，以糾正不良生活方式和改善營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)心理失衡為手段；以循證醫(yī)學(xué)、公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)和疾病預(yù)防與控制指南為參考；采取一、二、三級(jí)預(yù)防并舉的措施；對(duì)個(gè)體和群體的健康危險(xiǎn)因素；進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化管理；個(gè)性化、連續(xù)性的健康干預(yù)的過(guò)程；相關(guān)概念路徑的由來(lái)：1957年杜邦路徑定義：實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的途徑和根本準(zhǔn)那么臨床路徑定義：臨床醫(yī)療效勞的技術(shù)路線以及。。。。。。。核心理念：標(biāo)準(zhǔn)化管理，對(duì)質(zhì)量實(shí)時(shí)控制，并不斷改進(jìn)。主要作用是有效控制本錢，減少無(wú)效支出，提高效勞對(duì)象的滿意度。相關(guān)概念全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生歐美：經(jīng)歷通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與?？茀f(xié)調(diào)開(kāi)展過(guò)程美國(guó)：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%；澳洲：GP我國(guó)：——私人醫(yī)生？上門效勞？家庭醫(yī)生效勞是以全科醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康效勞中心為載體、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為效勞形式的一種新型醫(yī)療保健效勞模式。而家庭醫(yī)生效勞路徑是對(duì)此種新型的醫(yī)療保健效勞模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理的方法之一?！獙I(yè)與崗位的關(guān)系！背景及意義國(guó)內(nèi)：慢性病發(fā)病快速上升，死亡人數(shù)已占總死亡86.6%，占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。其中，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為國(guó)民主要死因，大約占到總死亡的73%。。2021年數(shù)據(jù)顯示我國(guó)高血壓病人已達(dá)2億、高血脂近２億、超重2億、肥胖６千萬(wàn)、糖尿病病人已到達(dá)了9240萬(wàn)；近期數(shù)據(jù)顯示高血壓已超2.7億，心腦血管疾病超2億，糖尿病近1億，而每年總死亡人數(shù)的85%與慢性病有關(guān)，而導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%；到2021年底，大于60歲的人口已經(jīng)到達(dá)2.12億國(guó)際：WHO2021慢非傳疾病死亡達(dá)3800萬(wàn)，占總死亡的68%，其中的40%多(1600萬(wàn))為70歲以下的早死.——患病就醫(yī)，急性保健模式。這樣的效勞體系導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增加,而且人群的健康狀況也不能得到根本的改善。慢性病人及老年病人所花費(fèi)的資金已成為世界各國(guó)包括富裕的興旺國(guó)家嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國(guó)外相關(guān)情況美國(guó)：上世紀(jì)70年代，慢非傳發(fā)病頂峰期；提出健康管理的新型醫(yī)療消費(fèi)觀念,并取得了顯著成效；〔在1978年～1983年間慢性疾病發(fā)病率大大降低，冠心病、高血壓分別下降16%和4%)。目前每10個(gè)美國(guó)人中就有7個(gè)享有健康管理效勞?！】倒芾韺⑹谷双@得一個(gè)90％和10％的比例；國(guó)外相關(guān)情況芬蘭：上世紀(jì)60—70年代，冠心病等心血管病死亡率高發(fā)；研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素與他們的飲食密切相關(guān)；開(kāi)展以社區(qū)為根底的健康管理——改變吃面包涂黃油的飲食習(xí)慣，5年后社區(qū)居民的行為和風(fēng)險(xiǎn)因素有了很大的改變；——為健康管理投入1元,相當(dāng)于減少醫(yī)療費(fèi)用3～6元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率的回報(bào),實(shí)際效益是投入的8倍深圳家庭醫(yī)生效勞情況深圳2021年開(kāi)始試點(diǎn)效勞內(nèi)容〔一紙簽約、上門效勞、團(tuán)隊(duì)式、分片包干〕家庭醫(yī)生情況〔理念及技能、人員缺乏、資金、轉(zhuǎn)診途徑、效勞內(nèi)容隨意性較強(qiáng)，老年人、慢性病及高危人群管理不到位；效勞流程不統(tǒng)一；福田區(qū)2021年信息平臺(tái)、健康短信、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助簡(jiǎn)單的醫(yī)患間溝通后，首先翻開(kāi)病人的健康檔案〔沒(méi)有健康檔案者，全科醫(yī)生應(yīng)馬上建立健康檔案，假設(shè)因時(shí)間緊迫可先采集個(gè)人健康健康信息〕，核對(duì)、更新、完善重要的健康信息，回憶病人既往的健康狀況和連續(xù)性健康問(wèn)題。而家庭醫(yī)生效勞路徑是對(duì)此種新型的醫(yī)療保健效勞模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理的方法之一。老年人健康管理干預(yù)方案表我國(guó)：——私人醫(yī)生？上門效勞？對(duì)于殘疾人和心理疾病患者，要建立專案、康復(fù)和用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介等效勞。對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面有針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)。為行動(dòng)不便或特殊老年人建立家庭病床，提供用藥指導(dǎo)等；——2021年7月1日?國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)?從社會(huì)、心理、生物學(xué)的角度；我國(guó)：——私人醫(yī)生？上門效勞？根據(jù)情況選擇性的完成老年人常見(jiàn)健康問(wèn)題篩查并填表〔抑郁篩查、尿失禁篩查、跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〕；對(duì)于老年人，要落實(shí)每年至少一次的全面健康檢查和健康評(píng)估，并告之按時(shí)進(jìn)行流感疫苗、肺炎疫苗的接種；對(duì)于老年人，要落實(shí)每年至少一次的全面健康檢查和健康評(píng)估，并告之按時(shí)進(jìn)行流感疫苗、肺炎疫苗的接種；利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)；從社會(huì)、心理、生物學(xué)的角度；對(duì)個(gè)體和群體的健康危險(xiǎn)因素；組織人員在社區(qū)中開(kāi)展各類群體性的健康教育活動(dòng)；主要作用是有效控制本錢，減少無(wú)效支出，提高效勞對(duì)象的滿意度。老年人健康管理效勞路徑整理資料，根據(jù)體檢結(jié)果對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估；提出健康管理的新型醫(yī)療消費(fèi)觀念,并取得了顯著成效；7mmol/l或<2.問(wèn)題：誰(shuí)來(lái)做？做什么？怎么做？做到什么程度？家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介以循證醫(yī)學(xué)為根底，針對(duì)重點(diǎn)人群設(shè)置精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的效勞流程以及持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量控制模式。標(biāo)準(zhǔn)家庭醫(yī)生的效勞行為，為簽約家庭成員提供全面、連續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的健康管理效勞，對(duì)家庭醫(yī)生效勞實(shí)行質(zhì)量控制。家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介主要明確全科診療全過(guò)程各工作環(huán)節(jié)的具體標(biāo)準(zhǔn)和要求。第一步：預(yù)約社區(qū)居民〔患者、效勞對(duì)象〕可通過(guò)以下方式進(jìn)行全科診療就醫(yī)預(yù)約登記效勞1.1網(wǎng)絡(luò)：通過(guò)家庭醫(yī)生信息平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約就醫(yī)登記。1.2：通過(guò)社康中心咨詢、家庭醫(yī)生工作等進(jìn)行預(yù)約就醫(yī)登記1.3門診：到社康中心接受效勞時(shí)，可預(yù)約下次的就醫(yī)時(shí)間；1.4上門效勞：可利用家庭醫(yī)生效勞團(tuán)隊(duì)成員上門效勞時(shí)，預(yù)約下次的就醫(yī)時(shí)間；全科診療臨床路徑實(shí)施細(xì)那么全科診療的接待環(huán)節(jié)在大廳設(shè)置專用的接待效勞臺(tái)，配置專職人員，其職能包括接待病人，使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)〔朋友式的稱呼〕對(duì)病人迎來(lái)送往、給病人刷健康卡掛號(hào)并核對(duì)簡(jiǎn)單的個(gè)人健康信息、引導(dǎo)病人到全科診療室、打印健康處方和電子病歷、家庭醫(yī)生效勞咨詢和簽約效勞等。全科診療的溝通環(huán)節(jié)全科診療從“溝通〞開(kāi)始，全科醫(yī)師與病人先進(jìn)行1-3分鐘簡(jiǎn)明扼要的溝通，建立融洽關(guān)系，了解病人家庭、工作、生活情況，并觀察病人的“面相〞，從而了解病人近期的身體、心理健康狀況和家庭問(wèn)題。健康檔案利用環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單的醫(yī)患間溝通后，首先翻開(kāi)病人的健康檔案〔沒(méi)有健康檔案者，全科醫(yī)生應(yīng)馬上建立健康檔案，假設(shè)因時(shí)間緊迫可先采集個(gè)人健康健康信息〕，核對(duì)、更新、完善重要的健康信息，回憶病人既往的健康狀況和連續(xù)性健康問(wèn)題。本環(huán)節(jié)可與全科診療的溝通環(huán)節(jié)〔第二步〕同步進(jìn)行。明確現(xiàn)有健康問(wèn)題從“生物—心理—社會(huì)〞的三維思維方式，綜合分析病人的健康需求、明確現(xiàn)有健康問(wèn)題。綜合病人既往健康問(wèn)題、病人的特點(diǎn)、主訴、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行現(xiàn)有健康問(wèn)題的評(píng)估。對(duì)現(xiàn)有健康問(wèn)題進(jìn)行處理以健康需求為導(dǎo)向，制定并執(zhí)行具體治療方案，并在實(shí)施該步驟的同時(shí)引入健康管理措施。轉(zhuǎn)診對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病以外的病例或不適宜在社區(qū)衛(wèi)生效勞中心處理的病例和需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行輔助檢查者給予及時(shí)的轉(zhuǎn)診。家庭醫(yī)生效勞簽約對(duì)象需轉(zhuǎn)診時(shí)，可直接轉(zhuǎn)診至區(qū)域內(nèi)醫(yī)院專家非簽約對(duì)象的轉(zhuǎn)診，按要求轉(zhuǎn)診至相關(guān)的上級(jí)醫(yī)院。急危重病人需轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)院派救護(hù)車接患者到醫(yī)院救治。實(shí)施有針對(duì)性的健康管理——根據(jù)效勞對(duì)象的特點(diǎn)和健康需求，落實(shí)具體的健康管理措施。對(duì)重點(diǎn)人群，需實(shí)施以下健康管理措施：兒童，要核查有無(wú)進(jìn)行定期的預(yù)防接種和兒童保??；對(duì)于育齡婦女，落實(shí)相應(yīng)的“五期保健〞措施，對(duì)孕產(chǎn)婦要落實(shí)定期的上門訪視和指導(dǎo)工作；對(duì)于老年人，要落實(shí)每年至少一次的全面健康檢查和健康評(píng)估，并告之按時(shí)進(jìn)行流感疫苗、肺炎疫苗的接種；對(duì)于慢性非傳染性疾病患者，要落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化管理和效果評(píng)價(jià)；對(duì)于殘疾人和心理疾病患者，要建立專案、康復(fù)和用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介等效勞。對(duì)高危人群，落實(shí)高危因素的干預(yù)及評(píng)價(jià)：對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面有針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)。——全科醫(yī)師在實(shí)施具體的有針對(duì)性的健康管理環(huán)節(jié)時(shí)，在每次診療中均要做的事①對(duì)不良健康行為進(jìn)行干預(yù)；②對(duì)慢性病按方案進(jìn)行處理；③抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育；④其余相對(duì)應(yīng)的健康管理措施可在后續(xù)工作中執(zhí)行。全科診療效果回訪、滿意度調(diào)查全科醫(yī)師定期使用隨機(jī)的方法，對(duì)局部所診療過(guò)的效勞對(duì)象進(jìn)行全科診療效果回訪和效勞對(duì)象滿意度調(diào)查；全科醫(yī)師通過(guò)對(duì)社康中心轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的病人回訪，了解上級(jí)醫(yī)院對(duì)這些病人的治療方法，有利于提高自身的技術(shù)水平。家庭醫(yī)生效勞路徑簡(jiǎn)介——以老年人健康管理效勞路徑，闡述家庭醫(yī)生效勞路徑的具體操作方法老年人健康管理效勞路徑〔一〕建立契約效勞關(guān)系向預(yù)簽約居民告知家庭醫(yī)生效勞內(nèi)容及效勞流程；簽訂家庭醫(yī)生效勞協(xié)議；填寫家庭醫(yī)生效勞協(xié)議文書：包括戶主姓名、〔固定或〕、住址、家庭成員數(shù)；提供簽約家庭所有成員根本信息〔與戶主關(guān)系、姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、工作單位、、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、健康狀況。老年人健康管理效勞路徑〔二〕信息收集1、補(bǔ)充收集每位家庭成員根本信息，完善家庭醫(yī)生效勞協(xié)議書；2、收集每位家庭成員健康信息——目前健康狀況、服藥情況、既往史、家族史、過(guò)敏史；3、收集每位家庭成員生活行為習(xí)慣——吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、精神狀態(tài)、睡眠狀況；4、將上述資料錄入信息系統(tǒng)，為每位家庭成員建立個(gè)人及家庭健康檔案；老年人健康管理效勞路徑〔三〕健康體檢1、病史采集——根據(jù)附表2清單式病史表采集病史。病史可由老人或家屬、陪人等提供；2、健康體檢——做常規(guī)體檢、功能測(cè)定、輔助工程檢查等并填寫老年人健康體檢表；見(jiàn)附表33、老年人常見(jiàn)健康問(wèn)題篩查〔1〕老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——選用跌到評(píng)估工具[1]、Tinetti步態(tài)測(cè)評(píng)表[2]及平衡測(cè)評(píng)表[3]?！?〕老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查〔MMSE〕[4]，見(jiàn)附表7進(jìn)行篩查。〔3〕老年尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表〔ICI-Q-SF〕[5]見(jiàn)附表8進(jìn)行評(píng)估?！?〕老年抑郁篩查——采用老年抑郁量表(GDS)[6]見(jiàn)附表9進(jìn)行評(píng)估?！?〕未來(lái)10年ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——見(jiàn)附表10[7]進(jìn)行評(píng)估。4、社會(huì)環(huán)境評(píng)估對(duì)于特殊老人〔75歲以上獨(dú)居、喪偶〕需上門家訪，了解其居住環(huán)境是否平安、是否需要護(hù)理及是否存在其他社會(huì)問(wèn)題等，并給與針對(duì)性的干預(yù)或指導(dǎo)。必要時(shí)開(kāi)設(shè)家庭病床。老年人健康管理效勞路徑〔四〕健康評(píng)估整理資料，根據(jù)體檢結(jié)果對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估；對(duì)既往確診患有慢性疾病的老年人〔如高血壓、糖尿病〕，建立慢性病專案，按照慢性病標(biāo)準(zhǔn)管理要求追蹤管理；對(duì)排除或未確診患慢性傳染性疾病和非傳染性疾病、腫瘤的老年人，以及存在各種高危因素的老年人、疑心存在抑郁狀態(tài)但抑郁評(píng)分﹤15分的老年人要追蹤管理。每年一次健康體檢、每3個(gè)月隨訪一次、針對(duì)存在的不同高危因素，為每位老年人制定個(gè)性化干預(yù)方案〔包括藥物治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)方案、心理調(diào)節(jié)〕。必要時(shí)開(kāi)設(shè)家庭病床。對(duì)健康檢查無(wú)異常的老年人開(kāi)展群體性的健康教育、周期性體檢，建議每年接種流感疫苗、每5年肺炎疫苗〔經(jīng)濟(jì)條件允許〕并隨診；對(duì)無(wú)法確定是否患有慢性疾病或疑心患腫瘤、慢性傳染性疾病的老年人，將其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并追蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果；對(duì)沮喪、情緒低落、反響遲鈍的老年人查GDS.對(duì)評(píng)分≧15分的轉(zhuǎn)診到福田區(qū)精神病防治中心或深圳市康寧醫(yī)院對(duì)發(fā)現(xiàn)紅旗指征如：心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7mmol/l或<2.8mmol/l；病癥及心電圖疑心急性冠脈綜合征以及其它無(wú)法處理的急癥等需及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年人健康管理效勞路徑〔五〕健康干預(yù)1、針對(duì)合并高血壓、糖尿病及ICVD高風(fēng)險(xiǎn)的老年人制定干預(yù)方案如下〔a〕根據(jù)個(gè)體血壓、血脂、血糖指標(biāo)，制定合理的降壓、降糖、降脂、抗凝等藥物治療方案，注意共病及藥物之間的毒性反響；〔b〕制定合理的膳食方案，在營(yíng)養(yǎng)均衡的前提下，計(jì)算每天進(jìn)食種類及數(shù)量；〔c〕根據(jù)現(xiàn)有的腰圍、體重指數(shù)，設(shè)定預(yù)期時(shí)間段內(nèi)的目標(biāo)體重；〔d〕根據(jù)年齡及身體狀況、個(gè)人愛(ài)好、場(chǎng)地條件等，選擇運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等；注意防止跌倒及骨關(guān)節(jié)損傷；〔e〕建議忌煙禁酒，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒;(f)為家人提供健康教育及指導(dǎo)，營(yíng)造健康支持環(huán)境；2、每3個(gè)月隨訪一次，了解干預(yù)方案落實(shí)情況。3、根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果及干預(yù)方案，有針對(duì)性的發(fā)送健康教育處方、健康短信等；4、為所有簽訂家庭醫(yī)生效勞協(xié)議的老年人提供每年一次免費(fèi)周期性體檢。進(jìn)入下一個(gè)再評(píng)估——調(diào)整干預(yù)方案——再干預(yù)階段；5、建議所有簽訂家庭醫(yī)生效勞協(xié)議的老年人根據(jù)時(shí)節(jié)，接種流感、23價(jià)肺炎疫苗；6、開(kāi)展群體性或小組性的健康教育活動(dòng)；老年人健康管理干預(yù)方案表家庭醫(yī)生工作職責(zé)

建立契約關(guān)系利用診療效勞時(shí)機(jī)，向預(yù)簽約者介紹家庭醫(yī)生效勞內(nèi)容及效勞流程；簽訂家庭醫(yī)生效勞協(xié)議；在效勞協(xié)議上填寫簽約個(gè)人及家庭成員根本資料；健康體檢體格檢查填寫老年人健康體檢表中查體、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*、健康評(píng)價(jià)三項(xiàng)內(nèi)容；健康評(píng)估根據(jù)健康體檢結(jié)果，出具健康評(píng)估報(bào)告；根據(jù)健康評(píng)估報(bào)告，將老年人分類〔轉(zhuǎn)診、歸入專案管理或其他〕健康干預(yù)為患高血壓、糖尿病的老年人提供慢病門診隨訪，將相關(guān)信息錄入系統(tǒng)；針對(duì)高危因素，為每位老年人制定個(gè)性化健康干預(yù)方案；為行動(dòng)不便或特殊老年人建立家庭病床，提供用藥指導(dǎo)等；引導(dǎo)家人對(duì)老年人的健康支持；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支持崗位護(hù)士工作職責(zé)

收集信息并建檔一周內(nèi)收集每位家庭成員信息——根本信息、健康信息、生活習(xí)慣等兩周內(nèi)建立個(gè)人及家庭健康檔案，將上述信息錄入信息系統(tǒng)；健康體檢填寫清單式病史表詢問(wèn)并填寫老年人健康體檢表〔除查體、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*、健康評(píng)價(jià)由醫(yī)生填寫〕；根據(jù)情