宗志勇醫(yī)院感染的判斷

醫(yī)院感染的判斷

宗志勇

四川大學華西醫(yī)院

感染性疾病中心

醫(yī)院感染管理科

判斷標準（1）1．無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無明確潛伏期2.有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染。

主要是法定傳染病3．本次感染直接與上次住院有關。診斷標準（2）4．在原感染基礎上出現(xiàn)其它部位新感染(除外膿毒血癥遷徙灶)

或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，現(xiàn)發(fā)生尿路感染。原有感染的進一步發(fā)展則不是新感染（1）遷徙性病灶：如金葡菌敗血癥發(fā)生肝膿腫、脾膿腫等（2）局部蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。培養(yǎng)出來的微生物≠病原體可能是定植或污染常見情況：痰和分泌物標本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷標準（3）5．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

但不包括新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。6．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。如：放化療、使用免疫抑制劑、創(chuàng)傷潛在性感染：無癥狀、不排出病原體7．醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。上呼吸道感染【臨床診斷】發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。下呼吸道感染

【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。舉例患者，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時發(fā)熱、T39C、血常規(guī)：WBC13000。入院3天后，痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液。WBC12500。

醫(yī)院感染？是患者痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌生長，予以頭孢哌酮/舒巴坦治療后，患者濕羅音減少，胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。2天后示嗜麥芽窄食單胞菌生長。醫(yī)院感染？否臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)——非新發(fā)感染嗜麥芽——多為定植菌患者繼續(xù)接受頭孢哌酮/舒巴坦治療，但5天后，痰量增多，變黃稠，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。醫(yī)院感染？是臨床表現(xiàn)惡化——新發(fā)感染銅綠——可為致病菌痰培養(yǎng)痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌判斷為致病的必要條件送檢標本時患者有感染（具備任何1條）原來無感染，新發(fā)感染原來有感染，但一度平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)后復又加重原有感染未愈，但病原未明2.判斷為致病的有力證據(jù)（具備任何1條）

無菌部位生長者痰涂片發(fā)現(xiàn)G-球桿菌，與白細胞密切相關或被吞噬感染無其他病原體可解釋經(jīng)抗不動桿菌治療有效者

分離有其他病原體，但按其他病原體治療無效者1和2中各具備至少一條：致病否則：定植可能性大判斷定植、污染或致病：以不動桿菌為例舉例2患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時采集痰培養(yǎng)（標本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機拔管。在入院第2天（標本2）和第3天（標本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標本1（標本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？

舉例2繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標本2和3（標本均合格）：鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？

舉例2繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準備轉(zhuǎn)出ICU。停機1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標本4（合格）：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？銅綠：污染、定植、致?。?/p>

舉例2換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時，再次取痰培養(yǎng)（標本5和6；均合格）標本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌標本6：鮑曼不動桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致?。堪啄睿何廴?、定植、致病？嗜麥芽：污染、定植、致病？

男，22歲，無免疫缺陷，咳嗽40天CT胸部血管三維重建增強掃描：雙肺散在磨玻璃密度影、斑片、結(jié)節(jié)影，伴線網(wǎng)狀影，考慮炎癥，伴間質(zhì)性改變可能。7-26入院時T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影?！?歲的嬰兒有特定標準是否有感染（感染在哪里）？是否有感染（感染在哪里）？沒診斷感染，但長時間使用抗菌藥物很常見是否有感染（感染在哪里）？【臨床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。發(fā)熱不一定是感染，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療反應3．本次感染直接與上次住院有關。局部癥狀體征（特別是手術和穿刺部位）71歲，男性，氣喘3月，加重1月，無免疫缺陷

胸部CT

19雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影。肺門大小、位置未見異常。雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增多，部分腫大、融合，縱隔未見移位。心臟未見增大，心包未見積液。雙側(cè)胸腔未見積液。雙側(cè)胸膜增厚、粘連。胸椎退行性變。

@@雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影，感染可能大，請結(jié)合臨床，治療后復查隨訪。

49歲女性無免疫受限。診斷？泌尿系統(tǒng)感染

【臨床診斷】患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1．尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。安置尿管者發(fā)生UTI時多無典型癥狀和體征，需注意：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識改變（無其他原因解釋）、急性血尿有癥狀CAUTI判斷標準1患者留置導尿管>2天后且仍在留置期間患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因：

發(fā)熱（＞38℃）

恥骨壓痛

肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)≥105cfu/ml（病原體≤2種）。標準1-2適用于>1歲的兒童和成人≤1歲的嬰兒有特定標準有癥狀CAUTI判斷標準2患者留置導尿管>2天后且在拔管當天或1天后。患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因：

發(fā)熱（＞38℃）

尿頻

尿急

排尿困難

恥骨壓痛

肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)≥105cfu/ml（病原體≤2種）無癥狀CAUTI判斷標準（1）患者留置導尿管>2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置>2天后且在拔管當天或1天后。無上述有癥狀尿路感染的癥狀體征尿培養(yǎng)尿路病原體陽性、細菌數(shù)＞105CFU/mL（≤2菌）且有至少一種血培養(yǎng)陽性病原菌與尿培養(yǎng)病原菌相匹配（當匹配的病原菌為皮膚常居菌時須至少兩次不同時段不同部位的血培養(yǎng)陽性病原菌相同）

尿路病原體：革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、酵母菌、β溶血鏈球菌、腸球菌、陰道嗜血桿菌、脲氣球菌、

脲酶陽性的棒狀桿菌表淺手術切口感染僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內(nèi)。

【臨床診斷】具有下述兩條之一即可診斷。

1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞深部手術切口感染

無植入物手術后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內(nèi)發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。【臨床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。

1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。

2，自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

3．再次手術探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。

4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。難以判斷時，建議送分泌物常規(guī)了解有無白細胞和膿細胞停機1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復查WBC12000（N83%），PCT0.標本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌常見誤區(qū)二：發(fā)熱一定是感染71歲，男性，氣喘3月，加重1月，無免疫缺陷標本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。有癥狀CAUTI判斷標準2應滿足衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》至少一個部位感染的診斷標準發(fā)熱（＞38℃）發(fā)熱（＞38℃）使用抗菌藥物是重要線索肋脊角疼痛或壓痛臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)——非新發(fā)感染經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機拔管。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．在原感染基礎上出現(xiàn)其它部位新感染(除外膿毒血癥遷徙灶)練習1患者腹腔手術后第3天，在換藥時發(fā)現(xiàn)縫線處發(fā)紅、腫，疼痛不明顯，但發(fā)現(xiàn)切口處有較多稍渾濁無色液體流出，有臭味。無發(fā)熱。SSI？表淺切口感染？練習2患者手術后第5天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅、腫，有觸痛，切口處有較多黃色渾濁液體流出，臭味不明顯。無發(fā)熱。SSI？表淺切口感染？練習3患者胸部手術后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅，觸痛不明顯，切口處有較多黃色清亮無味液體流出，患者無發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示表皮葡萄球菌生長。SSI？表淺切口感染？

練習4患者腹腔手術后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，切口處有少許無色無味液體流出，患者無發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示培養(yǎng)陰性。SSI？表淺切口感染？練習5患者女,49歲,因“腹痛腹脹1+月,便血22天”于年2月28日入院，診斷為升結(jié)腸癌。于3月6日在全麻下行”右半結(jié)腸癌切除術”,術后轉(zhuǎn)入SICU,術后生命體征平穩(wěn),切口清潔無滲出,術后第6天,患者訴切口輕度疼痛,有大量黃色清亮液體滲出。無發(fā)熱SSI？表淺切口感染？練習5-繼續(xù)該患者予以撤除縫線，打開傷口換藥，取分泌物送微生物培養(yǎng)，結(jié)果為皮膚正常菌群。3月16日，打開的傷口滲出液中有膿性成分，局部有壓痛，取分泌物送微生物培養(yǎng),結(jié)果為米勒鏈球菌。患者無發(fā)熱SSI？表淺切口感染？深部切口感染？敗血癥【臨床診斷】

發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：

1．有入侵門戶或遷徙病灶。

2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。

3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。

4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

說明：

1．入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。

2．血液培養(yǎng)分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽性。

常見誤區(qū)一：過度依賴培養(yǎng)醫(yī)院感染診斷分為臨床診斷和病原學診斷兩個層面，臨床診斷是前提臨床診斷不依賴培養(yǎng)，培養(yǎng)出細菌/真菌≠感染分泌物、痰培養(yǎng)：污染、定植、感染

經(jīng)管道取的培養(yǎng)（導管尿、導管血、T管膽汁、引流液等）：污染、定植、感染無菌部位（血、腦脊液等）培養(yǎng)：污染、感染難以鑒別是炎性反應或感染時，應送常規(guī)（查WBC、膿細胞）而非培養(yǎng)常見誤區(qū)二：發(fā)熱一定是感染入院時不發(fā)熱，入院后發(fā)熱入院時發(fā)熱，入院后一段時間不發(fā)熱，但再次發(fā)熱

T≥39oC感染藥物熱輸液反應腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞性高熱血液系統(tǒng)腫瘤T<39oC感染藥物熱輸液反應術后應激反應和吸收熱血栓和栓塞心肌梗塞撤藥反應發(fā)熱不一定是感染，需結(jié)合