妊娠晚期出血病因及并發(fā)癥處理

妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理第一節(jié)前置胎盤

placentaprevia妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理孕28周后胎盤附著于子宮下段,其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部,稱前置胎盤。發(fā)病率0.24%～1.57%,國外報(bào)道0.3%～0.9%妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【病因】1．子宮內(nèi)膜病變與損傷：

子宮內(nèi)膜損傷，子宮蛻膜血管缺陷,受精卵著床時(shí)，為攝取更多的營養(yǎng)物質(zhì)而增大胎盤面積，伸展到子宮下段。前置胎盤患者中85%～90%為經(jīng)產(chǎn)婦，瘢痕子宮妊娠后其發(fā)病率5倍于無瘢痕子宮。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理2.胎盤面積過大:

雙胎妊娠胎盤面積大伸展至子宮下段,多胎妊娠時(shí)比單胎妊娠的發(fā)病率高一倍。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理3．胎盤異常：

副胎盤、膜狀胎盤也可達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：

受精卵到達(dá)宮腔時(shí),滋養(yǎng)層尚未發(fā)育成熟,繼續(xù)下降,著床于下段，因而形成前置胎盤。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【臨床分類】完全性前置胎盤(completeplacentaprevia)：宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【臨床分類】部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)：宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【臨床分類】邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)：胎盤邊緣附著于子宮下段,但不超越宮頸內(nèi)口。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理臨床上以處理前的最后一次檢查來確定其分類妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1．無痛性陰道出血：完全性前置胎盤出血時(shí)間較早，多在孕28周左右，出血量多，且反復(fù)多次。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理邊緣性前置胎盤初次出血時(shí)間較晚，常發(fā)生在孕末期，出血量較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間及出血量均介于以上兩者之間。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理部分性和邊緣性前置胎盤，如破膜后胎先露很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或止血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理2．貧血、休克：

反復(fù)出血可引起患者貧血，其程度與出血量成正比。當(dāng)一次出血量較大時(shí)可引起患者休克、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理二、體征：因出血量而定1、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。2、腹部檢查子宮大小與孕周相符。3、胎位異常：先露部高浮、臀位。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【診斷】1．病史：妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血，同時(shí)可追問出有多次刮宮或多次分娩史。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

2．體征

A、腹部體征：

子宮大小與孕周相符;

子宮無壓痛；宮縮有間歇期；頭浮、臀位或跨恥征陽性；可聞及胎盤血管鳴妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理B、陰道檢查:

在備血、輸液、輸血或可以立即手術(shù)的條件下，嚴(yán)格消毒外陰后，行陰道檢查，禁止肛門檢查。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理陰道檢查的內(nèi)容1.觀察有無靜脈曲張、宮頸糜爛、息肉，2.輕摸穹窿，在手指與胎先露之間觸及較厚的軟組織，則為胎盤。3.如宮口已開，應(yīng)了解宮口內(nèi)有無胎盤組織，及與子宮內(nèi)口的關(guān)系，有陰道分娩的可能時(shí)破膜，使胎頭下降壓迫胎盤，減少出血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理3．輔助檢查方法：B超檢查：胎盤前置狀態(tài)妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理產(chǎn)后檢查胎盤：胎盤邊緣見陳舊性血塊附著處即為胎盤前置部分；胎膜破裂口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)，為邊緣性或部分性前置胎盤。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【鑒別診斷】胎盤早剝、臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸靡爛、宮頸癌等相鑒別。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【對(duì)母兒的影響】

1．產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血手術(shù)產(chǎn)時(shí)切口的出血;子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，胎盤剝離后血竇一時(shí)不易閉合，而發(fā)生產(chǎn)后出血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理2．植入性胎盤

因子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理3．貧血及感染

出血、貧血加之胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，容易發(fā)生感染。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理，4.羊水栓塞

妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

出血導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。或有時(shí)因大出血須提前終止妊娠，最終導(dǎo)致新生兒死亡。5．圍生兒預(yù)后不良妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【處理】一、期待療法:

適用于出血不多,生命體征平穩(wěn),胎兒存活,胎齡<34周，胎兒體重不足2000g。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理A.住院觀察，絕對(duì)臥床休息，禁止陰道、肛門檢查，灌腸及其它的刺激,做好備血和隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理B.抑制宮縮，子宮收縮可使胎盤剝離而引起出血,可用硫酸鎂或安寶抑制宮縮,氟美松促胎肺成熟。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理C.糾正貧血,根據(jù)出血的情況，可少量多次輸血，或加服鐵劑。D.預(yù)防感染妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

a.終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者不考慮孕周胎齡。胎齡達(dá)36周以后；檢查胎兒已成熟。胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心異常。二、立即終止妊娠妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理b.剖腹產(chǎn)：

完全性前置胎盤須剖腹產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,是根據(jù)出血量及孕周來決定。一旦前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖腹產(chǎn)。術(shù)前積極糾正貧血、輸血、抗炎、促肺成熟，子宮切口視胎盤位置而定。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

c.陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤。應(yīng)在備血、輸液的情況下人工破膜，規(guī)律的宮縮可使胎頭下降壓迫胎盤而止血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理d.緊急轉(zhuǎn)送：無輸血、手術(shù)等搶救的條件時(shí)，應(yīng)立即在消毒下陰道填塞、腹部加壓包扎，護(hù)送到有條件的醫(yī)院。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【預(yù)防】應(yīng)采取有效避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮的損傷，做好預(yù)防感染妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理第二節(jié)胎盤早剝

placentalabruption妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發(fā)生率0.51%～2.33%，圍生兒死亡率為20%～35%；國外報(bào)道發(fā)生率1%，圍生兒死亡率為15%。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【病因】孕婦血管病變：多發(fā)生于重度子癇前期、慢性高血壓及慢性腎臟疾病的孕婦。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理機(jī)械因素：腹部外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、性交等都可誘發(fā)胎盤早剝，臨產(chǎn)后胎兒下降，臍帶過短使胎盤剝離。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快，宮內(nèi)壓驟降，子宮收縮。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理子宮靜脈壓升高：

仰臥位底血壓綜合征時(shí)，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈淤血或破裂而發(fā)生胎盤剝離。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理其他：

高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙或酗酒等，胎盤位于子宮肌瘤處易發(fā)生胎盤早剝。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【類型及病理變化】胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自宮壁剝離。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

如出血較多,胎盤剝離面較大,形成較大的胎盤后血腫,血液可以沖開胎盤邊緣及胎膜經(jīng)宮頸管流出,表現(xiàn)為外出血,稱顯性剝離。(revealedabruption)妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理如胎盤邊緣或胎膜與子宮壁未剝離，或胎頭進(jìn)入骨盆入口壓迫胎盤邊緣，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間而不能外流，故無陰道流血，稱隱性剝離。（concealedabruption）妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

由于血液不能外流，胎盤后出血越積越多，致子宮底升高，當(dāng)出血達(dá)到一定程度，壓力增大，血液沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出，為混合性出血。（mixedtype）妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理胎盤后血穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理隱性剝離時(shí)，胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，為子宮胎盤卒中。（uteroplacentalapoplexy）妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

當(dāng)血液經(jīng)肌層侵入漿膜層時(shí)，子宮表面可見紫藍(lán)色瘀斑；偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經(jīng)輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮收縮力減弱，可發(fā)生大出血。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理剝離處的胎盤絨毛及蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血液循環(huán)后激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），在肺腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。凝血因子的過渡消耗及高濃度FDP的產(chǎn)生導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【臨床表現(xiàn)及分類】

Sher分3度Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理表現(xiàn)：常無腹痛，或伴有輕微腹痛，貧血體征不明顯，貧血的程度與出血量成正比。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理檢查：子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處有壓痛，宮縮時(shí)有壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理Ⅱ度:常為內(nèi)出血或混合性出血，胎盤剝離面積在1/3左右，伴有較大的胎盤后血腫，多見于妊娠高血壓疾病。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

表現(xiàn)：突然發(fā)生持續(xù)性腹痛，腰背痛疼的程度與胎盤后積血量成正相關(guān)，無陰道流血或流血量不多，貧血的程度與陰道出血量不成正比。

妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理檢查：子宮大于妊娠周數(shù)，硬如板狀，胎盤附著處壓痛;宮底隨胎盤后血腫的增大而增高;子宮處于高張狀態(tài)，宮縮有間歇，胎位可觸診，胎兒存活。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理Ⅲ度：胎盤剝離面超過1/2

表現(xiàn)：較Ⅱ度加重，嚴(yán)重時(shí)刻有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀。胎兒則因缺血、缺氧而死亡。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理檢查：子宮硬如板狀，于宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位不清，胎心消失。若無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【輔助檢查】

B超：1.胎盤增厚；2.絨毛板向羊膜腔內(nèi)隆起;妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理3.胎盤剝離面較大時(shí),胎盤后可見不規(guī)則光塊及不規(guī)則暗區(qū);4.血液滲入羊膜腔時(shí),羊水內(nèi)有閃亮光點(diǎn)浮動(dòng)或光塊;5.胎心搏動(dòng)及胎動(dòng)消失；妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī);2.DIC篩選試驗(yàn)；3.肝腎功能檢查;4.纖溶確診試驗(yàn)；妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【診斷與鑒別診斷】妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理

前置早剝先兆破裂

經(jīng)產(chǎn)婦妊高征及外傷史梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史腹痛發(fā)病急、劇烈腹痛強(qiáng)烈子宮收縮、煩躁不安出血與貧血相符出血與貧血不相符少量出血、血尿嚴(yán)重時(shí)可有血尿胎位清楚、胎位不清、胎心有胎位清楚、胎兒有窘迫胎心正?；驘o子宮軟、與孕板樣硬、有壓痛、見病理性縮復(fù)環(huán)、下段周相符子宮比孕周大有壓痛胎膜破裂口距胎可見凝血塊壓跡無特殊變化盤邊緣〈7cm胎盤早剝的鑒別診斷妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理【并發(fā)癥】彌散性血管內(nèi)出血（DIC）產(chǎn)后出血，失血性休克羊水拴塞急性腎功能衰竭

妊娠晚期出血病因和并發(fā)癥處理對(duì)母兒的影響：剖宮產(chǎn)率升高，貧血，大出血，DIC發(fā)生率均增高。胎兒急性缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率明顯增高，圍產(chǎn)兒死亡率高于無早剝的15倍。