優(yōu)化STEMI患者救治策略

匯報人：訊飛智文急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識藥物-介入聯(lián)合治療指南目錄溶栓治療推薦01抗凝治療策略02溶栓藥物選擇03藥物-介入策略04相關學術引用0501溶栓治療推薦院前溶栓提高再灌注率院前溶栓治療的有效性院前溶栓治療通過在救護車上進行，顯著提高了STEMI患者的早期再灌注治療率，每1000例患者中可減少30例早期死亡，有效降低了死亡率。降低早期死亡率與院內溶栓相比，院前溶栓治療能將早期死亡率降低17%，尤其對于發(fā)病時間不超過120分鐘的患者，顯示出院前溶栓在救治效率上的明顯優(yōu)勢。院前溶栓治療的條件實施院前溶栓治療需滿足一定條件，包括急救人員掌握溶栓治療的適應證和禁忌證，能夠處理并發(fā)癥，并建立遠程協(xié)同救治系統(tǒng)，確保治療的安全性和有效性。掌握溶栓適應證和禁忌證溶栓治療的適應證院前溶栓治療適用于急性胸痛持續(xù)30分鐘以上但未超過12小時的患者，且符合STEMI心電圖診斷標準，預計無法在FMC后120分鐘內進行PPCI。年齡因素在溶栓治療中的考量對于年齡超過75歲的患者，在進行溶栓治療時需慎重考慮缺血與出血的風險，可能需要調整劑量，采用減量或半量溶栓治療策略。溶栓治療的禁忌證溶栓治療存在明確的禁忌證，特別是當STEMI診斷存疑，不能排除AD或SCAD時，應避免進行院前溶栓，以減少不必要的風險。建立遠程協(xié)同救治系統(tǒng)010203構建高效互通網絡通過將“120”急救系統(tǒng)與相關醫(yī)院連接，建立一個高效的協(xié)同救治網絡，確保信息和資源的快速流通，為STEMI患者提供及時的救治。提高早期再灌注治療率強調提升STEMI患者的早期再灌注治療率，特別是院前溶栓治療，以縮短救治時間，提高患者生存率和康復質量。掌握溶栓治療關鍵技能FMC急救人員需精通溶栓治療的適應證、禁忌證及并發(fā)癥處理，確保在遠程協(xié)同救治系統(tǒng)中，能夠有效實施溶栓治療，保障患者安全。雙聯(lián)抗血小板基礎01雙聯(lián)抗血小板藥物組合在STEMI患者的治療中，雙聯(lián)抗血小板基礎涉及使用阿司匹林與另一種抗血小板藥物如氯吡格雷或替格瑞洛的組合，以增強治療效果。年齡與藥物選擇對于不同年齡段的STEMI患者，溶栓前的藥物選擇有所不同，年齡≤75歲的患者推薦使用氯吡格雷或替格瑞洛，而年齡>75歲的患者則建議使用氯吡格雷。溶栓治療后的抗血小板策略溶栓治療后，為防止血栓再次形成，需建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎上，通過持續(xù)的抗血小板治療來降低局部血小板活化和聚集的風險。0203阿司匹林和氯吡格雷使用010203阿司匹林的緊急使用在STEMI患者確診后，若無禁忌證，應立即嚼服阿司匹林300mg，隨后以75~100mg每日一次維持，以快速發(fā)揮抗血小板聚集作用。氯吡格雷的標準劑量對于年齡不超過75歲的STEMI患者，溶栓前應盡早給予氯吡格雷負荷劑量300mg，之后以75mg每日一次作為維持劑量，以優(yōu)化抗血栓治療效果。高齡患者的氯吡格雷使用針對年齡超過75歲的STEMI患者，由于缺乏替格瑞洛使用的循證依據，建議溶栓前首劑氯吡格雷75mg，并以相同劑量每日一次維持。替格瑞洛的合理應用020301使用時機與劑量對于75歲及以下的STEMI患者，替格瑞洛應在溶栓治療前盡早以180mg的負荷劑量給藥，隨后以90mg每日兩次作為維持劑量。特殊情況考慮針對年齡超過75歲的患者，由于缺乏溶栓前使用替格瑞洛的循證依據，建議首劑給予氯吡格雷75mg，并以相同劑量每日一次作為維持。抗血小板療效個體差異考慮到氯吡格雷在抗血小板療效上存在個體差異，對于缺血高?；驅β冗粮窭子械挚沟幕颊?，應優(yōu)先考慮使用替格瑞洛以提高治療效果。02抗凝治療策略靜脈肝素抗凝治療靜脈肝素抗凝治療的起始在STEMI確診后，應迅速啟動靜脈肝素抗凝治療，首劑為普通肝素4000U，旨在快速達到有效的抗凝狀態(tài)，以支持后續(xù)治療?？鼓委煹木S持與監(jiān)測通過持續(xù)靜脈滴注和定期監(jiān)測APTT或ACT值，調整肝素劑量，確保抗凝效果處于理想范圍，通常需維持約48小時，以優(yōu)化治療效果?？鼓幬锏倪x擇在STEMI早期救治中，推薦使用普通肝素而非低分子肝素，避免與磺達肝癸鈉或比伐蘆定合并使用，以確?？鼓委煹陌踩院陀行?。首選普通肝素普通肝素的抗凝作用普通肝素通過快速有效地抑制凝血酶活性，阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應，減少血栓形成和發(fā)展，是STEMI早期救治的首選抗凝藥物。01普通肝素的使用劑量在STEMI確診后，立即使用普通肝素進行抗凝治療，起始劑量為4000U靜脈注射，后續(xù)以12U/kg/h的速度持續(xù)滴注，確保療效。02普通肝素的監(jiān)測與調整使用普通肝素期間需監(jiān)測APTT或ACT，調整肝素劑量至對照值的1.5~2.0倍，維持48小時左右，以確?？鼓Ч⒎乐惯^度抗凝。03不推薦合并磺達肝癸鈉020301溶栓與磺達肝癸鈉的相互作用溶栓治療旨在快速溶解血栓，恢復血流，而磺達肝癸鈉作為抗凝劑，其作用機制可能與溶栓藥物產生不良的相互作用，增加出血風險。增加出血風險合并使用磺達肝癸鈉和溶栓治療可能導致患者出血風險顯著增加，這種風險的提升源于兩種藥物對血液凝固系統(tǒng)的雙重影響，使得止血機制受損。臨床指南建議根據臨床指南，不推薦在溶栓治療的同時使用磺達肝癸鈉進行抗凝治療，以避免增加患者的出血風險，確保治療的安全性和有效性。03溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑010203阿替普醇的特性阿替普醇是一種通過基因工程技術制備的重組組織型纖溶酶原激活物，具有527個氨基酸，對血栓中的纖維蛋白有較強親和力，可選擇性激活纖溶酶原。瑞替普酶的作用機制瑞替普酶是rt-PA的衍生物，非糖基化缺失變異體，對纖維蛋白的親和力弱于rt-PA，主要經腎排泄，半衰期延長至15~18分鐘。尿激酶原的優(yōu)勢尿激酶原是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，具有較強的血漿穩(wěn)定性和更強的纖維蛋白特異性，屬于第三代溶栓藥物。04藥物-介入策略預期大于120min的PPCI患者藥物-介入策略推薦對于預計超過120分鐘才能進行PPCI的STEMI患者，推薦采用藥物-介入策略，即先使用溶栓藥物，然后在2~24小時內進行早期PCI。薈萃分析結果Liu等人在2015年的薈萃分析顯示，溶栓后2~24小時進行PCI的死亡和再發(fā)心肌梗死風險與直接進行PPCI的差異無統(tǒng)計學意義。OPTIMA-5研究初步結果OPTIMA-5研究初步結果顯示，在預期120分鐘內可以進行PCI的前提下，給予半劑量r-SAK靜脈溶栓治療聯(lián)合替格瑞洛等治療具有良好的有效性和安全性。溶栓后冠狀動脈造影010302溶栓后造影的重要性溶栓后冠狀動脈造影是評估溶栓治療是否成功的關鍵步驟，通過造影結果可以明確血管再通情況，對后續(xù)治療策略的制定至關重要。失敗與成功的標準溶栓后造影中，IRA持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級0~I級）定義為失敗，而TIMI血流分級II級或III級則標志著溶栓的成功，其中III級代表完全性血管再通。TIMI血流分級的替代標準PAMI工作組提出，在3個心動周期之內對比劑完全充盈病變血管遠端可作為TIMI血流分級II級的代替標準，這一標準為評估提供了更為靈活的依據。05相關學術引用室性心律失常中國專家共識管理建議與治療策略《室性心律失常中國專家共識基層版》提供了針對室性心律失常的詳細管理建議和治療策略，強調了維持心電生理狀態(tài)和血流動力學穩(wěn)定的重要性。非藥物與藥物治療在特定情況下，共識推薦采用非藥物（如電除顫或電復律）和（或）藥物治療手段，以有效控制室性心律失常，保障患者安全。緊急處理原則共識中特別提到了在溶栓治療中對室性心律失常的緊急處理原則，確保在急性情況下能夠迅速有效地處理室性心律失常，減少風險。歐洲心臟學會指南2017年ESC指南概覽2017年的歐洲心臟病學會指南專注于ST段抬高的急性心肌梗死患者的管理，提供了診斷、治療和護理的最新建議，旨在提高患者生存率和生活質量。2023年ESC指南更新2023年的更新版歐洲心臟病學會指南針對急性冠狀動脈綜合征的管理提出了新的指導方針，反映了最新的臨床研究和實踐進展，以優(yōu)化患者治療效果。指南對臨床實踐的影響歐洲心臟病學會發(fā)布的指南對全球心血管疾病的臨床實踐產生了深遠影響，通過提供基于證據的治療建議，幫助醫(yī)生做出更準確的診斷和治療決策。溶栓治療中的室性心律失常研究再灌注心律失常的發(fā)生率溶栓治療中，再灌注心律失常如加速性室性自主心律和非持續(xù)性室速常見，其發(fā)生率分別約為15%-42%和高達26%，通常不需特殊抗心律失常治療。高危室性早搏的識別與處理在溶栓治療過程中，多源、多形性VPBs或RonT等高危VPBs是室顫的前兆，需立即采取靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補鉀治療以預防嚴重心律失常。緊急情況下的電復律/電除顫治療面對無脈性室速、室撲、室顫等嚴重情況，若血流動力學不穩(wěn)定，應迅速進行電復律/電除顫治療，以確保患者生命安全，提高溶栓治療的成功率。010203中國胸痛中心質控報告概要01目的和意義本報告旨在通過制定質控指標及考核辦法，顯著提升中國胸痛中心的救治效率與質量，確?；颊吣茉邳S金搶救時間內得到及時有效的治療。02主要內容報告強調“兩個120”原則的重要性，提出加強地市級胸痛聯(lián)盟、PCI醫(yī)院對基層醫(yī)院的支持，并優(yōu)化基層社區(qū)醫(yī)院的初步診斷與轉診流程。03目的和任務報告指出，胸痛救治單元及基層社區(qū)醫(yī)院應加強對群眾的健康宣教和就診指導，特別是“兩個120”的科普，以減少胸痛就診延誤，提高救治成功率。急診介入治療影響研究010203急診介入治療的時間敏感性研究顯示，急診介入治療（PPCI）對ST段抬高型心肌