寫好病歷保護自己

寫好病歷保護自己中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫的重要性當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷鋒利，醫(yī)療行為本身的高風(fēng)險性，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認識到目前處境危機，加強自我保護意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查的重要內(nèi)容，以防止病歷成為醫(yī)院舉證不能的直接原因。寫好病歷保護自己角色的轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)工作者=弱勢群體2021年3月1日起施行的新版?病歷書寫根本標準?，對醫(yī)務(wù)工作者書寫病歷也提出了更高要求。2021年10月省衛(wèi)生廳組織專家制定了?河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫標準細那么?和?河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準?。標準病歷書寫，是防范醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)療事故的重要手段，寫好病歷是每一位臨床醫(yī)師必須掌握的根本技能。標準！病歷書寫基本規(guī)范一臨床資料中存在的問題1醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整首頁的醫(yī)療信息不全和一些工程漏項、空項,病史、體格檢查過于簡單,病程記錄與醫(yī)囑有出入,記錄涂改、有錯別字,診斷依據(jù)不充分,病程記錄不及時、不標準,上級醫(yī)師未按時查房,未簽字。2電子病歷盲目拷貝電子病歷的應(yīng)用大大提高了醫(yī)護人員的工作效率,消除了手寫病歷潦草的弊端。但局部醫(yī)護人員盲目拷貝,不及時修改,造成很多不符合情理的錯誤,嚴重喪失了病歷的真實性。臨床資料中存在的問題3檢查資料及各種知情同意書遺漏檢查單和報告單不及時粘貼,造成有診斷依據(jù)的檢查單和報告單遺漏,醫(yī)囑有檢查工程無檢查結(jié)果,必須簽署的各種知情同意書缺漏或簡單,并且和患者家屬溝通不到位,造成患者和家屬有被騙的感覺。4急、危、重癥搶救的病歷簡單患者病情危重,雖然搶救和用藥及時標準,但病程記錄和搶救記錄漏寫或不及時,并且過于簡單,上級醫(yī)生查房記錄不詳細,病程記錄沒有上級醫(yī)生參加搶救的內(nèi)容。二嚴格遵守病歷書寫的根本原那么嚴格遵守病歷書寫的根本原那么記錄內(nèi)容的完整:現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情況；既往史、個人史中容易被無視的精神疾病史、輸血史、藥物食物過敏史、女性患者月經(jīng)史等不可遺漏；病歷難點——主訴〔以主訴為例講解其內(nèi)容的完整〕病歷難點——主訴主訴要精練準確,字數(shù)一般不要超過20個病癥過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見的問題,原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性病癥認識不清而過多的將病人其他相關(guān)病癥入主訴外,不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因。如:“發(fā)熱、腹瀉已2天〞。“已〞是可以去掉的修飾詞。主訴中時間數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字這主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。病歷難點——主訴病歷難點——主訴主訴能反映出第一診斷的疾病特點好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的病癥體征,應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點,所以醫(yī)師要善于從病人的表達中提取主訴,不管病人說出有多少病癥,只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴,其余的放在現(xiàn)病史中去描述。例如：亨特綜合征的病人,醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天〞。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型,主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主,伴有面神經(jīng)和其他病癥。該病人比較重視口眼歪斜等面部病癥,所以將其做為主訴,但是他有右耳后皰疹和耳痛,醫(yī)師認真問診后應(yīng)將這一特征性的病癥寫入主訴。病歷難點——主訴主訴不能過于簡短如“發(fā)熱2天〞。發(fā)熱是眾多疾病共有的病癥,要和相關(guān)的病癥連系在一起,才能反映出診斷的疾病特點,如“發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天〞或“發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天〞等。主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮,所以寫入主訴的內(nèi)容在病癥、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中,經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的局部內(nèi)容不一致。如一肺癌病人,半年前已確診,近2月出現(xiàn)咯痰帶血,主訴寫:咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫:半年前??。主訴的時間和現(xiàn)病史不一致。病歷難點——主訴主訴要遵循客觀和實事求是的原那么書寫主訴有很多原那么,客觀和實事求是的反映病情是最根本的原那么。只要符合這一原那么,主訴無論寫病癥、體征、診斷、異常檢查結(jié)果和醫(yī)療保健需求都是可以的,甚至可以診斷和病癥混寫。比方某高血壓病人,體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高,當(dāng)時沒有病癥,主訴可以寫成:“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月〞。如果高血壓病確診后一直沒有病癥,近期出現(xiàn)了頭暈,主訴可以寫成:“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月,經(jīng)常性頭暈1周〞或“確診高血壓病6月,經(jīng)常性頭暈1周〞。嚴格遵守病歷書寫的根本原那么案例：輸血前未行相關(guān)檢查，輸血后次日查丙肝抗體陽性，追問患者既往有輸血史，很明顯丙肝是既往輸血引起，但患方認為是此次輸血造成。醫(yī)方因缺少此次輸血前的檢查，而無法舉證。嚴格遵守病歷書寫的根本原那么2、記錄的客觀真實和準確性病歷是反映疾病發(fā)生、開展、診斷、治療與轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)文書，具有一定的法律效應(yīng)，不可主觀臆斷，更不可編造。在實際工作中，容易出現(xiàn)詢問病史時女性患者的月經(jīng)史忘記詢問，書寫病歷時隨意編造；體檢時肛門、外生殖器通常不檢查而直接書寫無異常；為了病歷形式上的完整，編造上級醫(yī)師查房記錄；有時因粗心、筆誤或拷貝病歷，將“上、下、左、右〞病變部位寫錯等。這些都使病歷失去了真實性，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例：一女性患者因疑診“病毒性腦炎〞住某院一周出院，次日到另一醫(yī)院作尿妊娠試驗陽性，患者認為某院誤診。調(diào)閱住院病歷，見月經(jīng)史正常，而患者反映經(jīng)治醫(yī)師未詢問月經(jīng)史，其實患者入院時已停經(jīng)40天，所謂正常月經(jīng)史系醫(yī)師編造。嚴格遵守病歷書寫的根本原那么嚴格遵守病歷書寫的根本原那么嚴格遵守病歷書寫的根本原那么嚴格遵守病歷書寫的根本原那么嚴格遵守病歷書寫的根本原那么根據(jù)?病歷書寫標準?，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。即使因醫(yī)療糾紛病歷已被封存或被患者搶奪，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任在規(guī)定時間內(nèi)對搶救工作記錄進行補記并妥善保管，其仍可以作為病歷的一局部在醫(yī)療事件的鑒定中起到判斷是否的作用。三重視病歷書寫的合法修改性病歷是集體智慧的產(chǎn)物，涉及書寫的人員很多，難免會出現(xiàn)筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時修改這些錯漏，不僅會破壞病案整體的思想性與真實性，不利于患者的繼續(xù)治療以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的使用價值，還會埋下醫(yī)療事故隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將直接影響其作為法律證據(jù)的有效性及訴訟的成敗。診療過程本身就是一個修正、調(diào)整、完善的過程，但病歷的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具合法性。重視病歷書寫的合法修改性新?病歷書寫標準?第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。?標準?明確了病歷書寫出現(xiàn)錯誤時修改的合法性及正確修改方法，即修改要標準，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修改時間并簽名，以示對此修改內(nèi)容的負責(zé)。修改也要注意時效性，不能因延時修改，而致錯誤的書寫誤導(dǎo)診斷和治療，造成患者損害。重視病歷書寫的合法修改性四強調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性強調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性有此類缺陷的存在，病歷作為法律證據(jù)的有效性必將遭到質(zhì)疑，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構(gòu)在訴訟中將處于不利的法律地位，甚至承擔(dān)舉證不能的法律后果。因此，在病歷書寫中要注意邏輯性、連貫性、一致性、全面性，尤其對關(guān)鍵性問題的記錄如危重患者病情變化時間、采取搶救措施時問、醫(yī)囑下達與執(zhí)行時間、藥物名稱與劑量等，醫(yī)護間必須保持一致。本著循證醫(yī)學(xué)慎重、準確的態(tài)度對待每一次記錄。五注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達4、告知和同意的有效性告知必須由經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師親自完成，并使患者及家屬能充分理解。知情同意書必須由患者本人簽名，并要簽署是否同意的意見。由法定代理人簽署的，需提供簽署人的身份證明及復(fù)印件?；颊呤跈?quán)他人簽署的，需提供授權(quán)委托書，并提供患者及被委托人雙方的身份證明及復(fù)印件。同意書及有關(guān)身份證明須一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。非患者本人簽署知情同意書的，需將原因在病程錄中記錄。注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達6、告知的本卷須知醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時應(yīng)注意以下原那么：通俗原那么，即用通俗易懂的語言，使患者能充分領(lǐng)悟醫(yī)師的說明。忠實原那么，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著老實信用的原那么，向患者如實告知，不應(yīng)有所偏頗。適當(dāng)原那么，不可避重就輕、盲目自信，使用“沒問題〞“沒危險〞等絕對性語言，也不可夸大其事，更不可誤導(dǎo)。還要注意適當(dāng)?shù)臅r機、適當(dāng)?shù)姆绞?，以防止對患者的疾病治療和康?fù)產(chǎn)生不利影響，如危重患者、腫瘤患者，一般先向其家屬如實告知，再根據(jù)其家屬的意見或本人的要求，采取適當(dāng)方式告知患者本人。注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的表達六病歷書寫要明確“三點認識〞明確病歷書寫有助于樹立平安意識有益于保障醫(yī)患權(quán)益?病歷書寫根本標準?所列的要求和標準，均明確提醒醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實、具體、準確地記錄疾病發(fā)生、變化及轉(zhuǎn)歸為“病歷書寫〞的首要義務(wù)和責(zé)任。正因為病歷是客觀、真實、具體、準確的記錄，就要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的平安意識，堅持標準書寫病歷，保障醫(yī)患的權(quán)益。病歷書寫要明確“三點認識〞病歷書寫要明確“三點認識〞病歷書寫是制度約束，更是醫(yī)務(wù)人員必須履行的職責(zé)制度的生命在于執(zhí)行力。醫(yī)務(wù)人員必須不折不扣地嚴格執(zhí)行制度，積極、主動地表達整體觀念，共創(chuàng)病歷書寫的良好質(zhì)控氣氛。小結(jié)——寫病歷就是寫證據(jù)醫(yī)療工作可以說是一個高風(fēng)險職業(yè)，極易發(fā)生醫(yī)療意外。醫(yī)院如果發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛，病