主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇課件

IABPIntra-AorticBalloonPump主動脈內(nèi)球囊反搏泵鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU杜玉明1主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇反搏原理2主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇內(nèi)科適應(yīng)癥不穩(wěn)定心絞痛心肌梗塞面積有擴(kuò)大危險者難治性室性心律失常心源性休克休克前狀態(tài)感染性休克心臟挫傷預(yù)防性支持

冠狀動脈造影檢查PTCA溶栓治療放置支架

瓣膜狹窄者二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌斷裂室間隔缺損室壁瘤3主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇外科適應(yīng)癥心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù)

麻醉誘導(dǎo)期4主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇絕對禁忌癥

主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤

5主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇相對禁忌癥

終末期心肌病嚴(yán)重動脈硬化疾病終末期腹主動脈瘤6主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇IABP機(jī)器——ArrowACAT1Plus7主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇導(dǎo)管部分8主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇穿刺部分9主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟10主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇11主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇12主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇放氣充氣阻斷主動脈截面積：85%IAB導(dǎo)管阻塞面積13主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇EKG14主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充氣時機(jī)：在心臟舒張期15主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充氣益處?

增加冠脈血流?

升高舒張壓力?

增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)?

增加體循環(huán)灌注16主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間17主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇放氣益處?

減少后負(fù)荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流18主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負(fù)荷減少心肌耗氧充氣放氣19主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負(fù)荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣20主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機(jī)?

根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)21主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX22主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設(shè)：BP=90/7023主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:224主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇AssistRatios1:11:21:425主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇PDP應(yīng)大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.

病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量

2.導(dǎo)管位置太低

3.嚴(yán)重低血容量

4.球囊充氣量太小

5.體循環(huán)阻力太低

PSPPSPPDP26主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇inflationDN比較充氣時機(jī)和DN的位置DNDNJustpriortoDN27主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSPBAEDPPAEDP28主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇后負(fù)荷減低不明顯可能原因

球囊充氣量未達(dá)最大容量主動脈壁順應(yīng)性差導(dǎo)管位置不正確放氣時間過早

PSPAPSPBAEDPPAEDP29主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充、放氣時機(jī)錯誤充氣過早充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

30主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充氣過早31主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇血流動力學(xué)影響

?

主動脈瓣提前關(guān)閉

?

每搏量/心輸出量減少

?

前負(fù)荷增加

32主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇矯正過程33主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充氣過晚34主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇血流動力學(xué)影響PDP增加不明顯

冠狀動脈血流增加不顯著

35主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇放氣過早36主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇血流動力學(xué)影響

?

主動脈根部壓力達(dá)到新的平衡

?

后負(fù)荷減低不明顯 ?

心肌耗氧未減少37主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇矯正放氣過早38主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇放氣過晚39主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇血流動力學(xué)影響

?

增加左室作功/增加心肌耗氧

?

心輸出量減少，PAWP增加

40主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇矯正放氣過晚41主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充放氣時機(jī)三步曲

充氣

1.

在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

42主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇充放氣時機(jī)三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

43主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇44主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇IABP應(yīng)用失敗的原因包括：（1）應(yīng)用太晚；（2）撤出過早；（3）病情過重；（4）有影響心臟功能的機(jī)械性因素存在。IABP應(yīng)用的時機(jī)與患者的救治成功率有很大的關(guān)系。45主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP能減少正性肌力藥物輔助時間，縮短IABP輔助時間、機(jī)械通氣時間和住ICU時間，降低術(shù)后死亡率。46主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇。預(yù)防性置入IABP指征：（1）術(shù)前藥物治療不能完全控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（2）左主干狹窄＞70％；（3）左室收縮功能減低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出現(xiàn)急性心源性休克而行急診或亞急診CABG者。47主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇如果冠脈搭橋術(shù)中術(shù)后發(fā)生以下情況時也應(yīng)該早期應(yīng)用IABP：（1）手術(shù)開始前或麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)中出現(xiàn)低血壓或者嚴(yán)重的心率失常；（2）一次脫離體外循環(huán)困難的患者，不應(yīng)該試圖多次嘗試脫離機(jī)器，而應(yīng)該立即應(yīng)用IABP；（3）手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或嚴(yán)重的心律失常的患者或出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒而有循環(huán)衰竭征象的患者。48主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇并發(fā)癥1.肢體缺血2.動脈損傷、撕裂、穿孔3.插管困難4.動脈栓塞5.球囊破裂6.感染、出血7.血小板減少49主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇護(hù)理項目

觀察反搏效果血流動力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例

50主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇反搏有效的標(biāo)準(zhǔn)1.動脈壓力波形良好，有好的PDP2.升壓藥物漸少，血壓不下降3.血流動力學(xué)趨向穩(wěn)定，心排血量增加4.尿量增加，末梢循環(huán)改善5.心電圖顯示心肌缺血改善，心率、心律恢復(fù)正常。51主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇脫機(jī)指征1.多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/Kg/min2.心指數(shù)＞2.5L*min-1/m23.平均動脈壓＞90mmHg4.尿量＞4ml/Kg/h5.手足暖，末梢好6.減少頻率等輔助力度，上述指標(biāo)穩(wěn)定7.一般先停呼吸機(jī)52主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇脫機(jī)模式1、輔助比例減少：1：11：21：41：82、容量比例減少每次減少0.5cc/次的球囊充氣容積53主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇拔管1、停機(jī)2、去除固定縫線3、導(dǎo)管退至鞘4、導(dǎo)管連鞘一同撤出5、適當(dāng)放血6、局部加壓包扎半小時54主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇護(hù)理相關(guān)問題一物品準(zhǔn)備：機(jī)器、導(dǎo)管、測壓套件、縫合包、縫線、5ml注射器、利多卡因、無菌巾、無菌手套、無菌手術(shù)衣、肝素鹽水、約束帶55主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇病人準(zhǔn)備了解患者心理過程,注重個體化教育.患者均為危重病人,如何使患者保持穩(wěn)定的情緒,應(yīng)對來自個人,環(huán)境等方面不利因素的影響.安排住病房,謝絕探視,護(hù)士關(guān)心體貼患者,了解他們對疾病的認(rèn)識程度和當(dāng)時的心理狀態(tài),針對個體差異進(jìn)行心理護(hù)理,包括就治療的有關(guān)問題展開有效的健康教育,以消除緊張情緒,并取得他們的配合;下肢制動。術(shù)前禁食4～6小時;手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備;建立靜脈通道.可以嚴(yán)密觀察下適當(dāng)鎮(zhèn)靜。56主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇手術(shù)中配合注意觀察病人，心電、血壓、氧飽和等。術(shù)前檢查病人的雙側(cè)足背動脈、雙側(cè)股動脈搏動，并檢查雙側(cè)下肢是否水腫、是否對稱。注意無菌操作，遞到臺上的物品注意不要碰到其他東西。IABP導(dǎo)管三層膜?？梢越o病人應(yīng)用一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但要注意病人呼吸和氧飽和情況。穿刺成功后應(yīng)用肝素1mg/kg（體外循環(huán)病人除外）。57主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察(1)通過觀察波形,判斷是否是有效反搏.氣囊充氣和排氣觸發(fā)時間選擇是否得當(dāng)是影響治療效果的關(guān)鍵因素,觀察動脈壓力波形,可見排氣開始于壓力波上升開始之前,充氣開始于波形的切跡處,即為有效的反搏波;58主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察(2)根據(jù)反搏波及時判斷氣囊是否漏氣或?qū)Ч苷矍?當(dāng)反搏波形明顯變小或消失,要及時處理,必要時拔除,避免發(fā)生動脈氣栓或斷管;氦氣通路發(fā)現(xiàn)血表明導(dǎo)管已經(jīng)折斷，需要馬上停止機(jī)器，通知醫(yī)生拔出或者更換導(dǎo)管。59主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察(3)為了確保機(jī)的工作正常,還要定時沖洗反搏導(dǎo)管,用肝素鹽水（500ml內(nèi)100mg肝素）每小時沖洗一次,每次10滴以上，防止管內(nèi)阻塞.標(biāo)記導(dǎo)管位置，用筆畫出導(dǎo)管圖形，定期觀察圖形，判斷導(dǎo)管是否脫出。護(hù)理記錄單標(biāo)注導(dǎo)管放置深度。每天床旁胸片。60主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察（4）采取正確臥位,確保反搏效果.嚴(yán)格臥床休息,適當(dāng)限制穿刺側(cè)肢體的活動,術(shù)后保持約束帶約束穿刺側(cè)腳?；颊叽差^抬高應(yīng)小于30°.并通過觀察動脈壓力波形變化,測量左室內(nèi)壓或肺毛細(xì)血管楔壓,檢查體表心電圖和觀察尿量與正性肌力藥物用量等方法來評價主動脈內(nèi)氣囊反搏的臨床療效.具體觀察如下:主動脈收縮壓波形降低和/或舒張壓波形上升;左室內(nèi)壓或肺毛細(xì)血管楔壓降低;末梢循環(huán)改善;體表心電圖提示心肌缺血減輕;正性肌力藥物用量明顯減少;尿量明顯增加.61主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察（5）定時觀察下肢血運,防止下肢缺血及血栓.每4~6h觀察一次穿刺側(cè)肢體皮膚的溫度,濕度,顏色及足背動脈搏動等情況,防止因受壓或血栓形成,造成肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死.如有波形下降,顏色青紫及足背動脈減弱.要考慮肢體缺血,要及時通知醫(yī)生處理.詢問病人是否出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體麻木、疼痛等感覺。62主動脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇術(shù)后觀察（6）連續(xù)監(jiān)測出凝血時間,防止出血.手術(shù)后每6h檢測一次ACT,因手術(shù)過程中及使用中在不間斷使用肝素抗凝,所以要注意觀