失眠障礙的臨床診斷和治療55

失眠障礙的臨床診斷和治療第1頁，共55頁。睡眠障礙患者臨床主述失眠白天過度瞌睡睡眠時間段異常(睡眠節(jié)律紊亂)睡眠中異常睡眠現(xiàn)象第2頁，共55頁。一、失眠是否等于睡眠障礙?第3頁，共55頁。共病性失眠是臨床主要問題具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等ArchInternMed.RachelManber,AndreaS.HUNT-2調查中患者的焦慮與僅HUNT-1中出現(xiàn)失眠，僅HUNT-2中出現(xiàn)失眠及兩次調查中均出現(xiàn)失眠相關喉頭及胸部縮窄感75％便秘67％5、晝夜生物節(jié)律睡醒障礙TheAmericanJournalofManagedCare.失眠障礙包括白天功能損害和夜間睡眠困難精神上軀體上的意外刺激HUNT-1/-：僅在第一次調查中有慢性失眠患者組國際睡眠障礙分類（2021）：

ICSD-3睡眠障礙的診斷標準

美國睡眠醫(yī)學會

AmericanAcademyofSleepMedicine

第4頁，共55頁。國際睡眠障礙分類（2021）：

ICSD-3睡眠障礙的診斷標準

失眠障礙睡眠相關呼吸障礙中樞性過度嗜睡障礙睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙異態(tài)睡眠運動相關睡眠障礙其它睡眠障礙AppendixA:軀體或神經(jīng)相關性睡眠障礙AppendixB:ICD-10編碼的物質濫用性睡眠障礙第5頁，共55頁。睡眠醒覺障礙（DSM-V）

（美國精神科協(xié)會，2021）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關障礙5、晝夜生物節(jié)律睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質/藥物所致睡眠障礙第6頁，共55頁。睡醒障礙（DSM-5）

(Sleep–WakeDisorders2021）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關障礙5、晝夜生物睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質/藥物所致睡眠障礙失眠障礙中樞性過度嗜睡障礙睡眠相關呼吸障礙睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙異態(tài)睡眠運動相關睡眠障礙其它睡眠障礙AppendixA:軀體或神經(jīng)相關性睡眠障礙AppendixB:ICD-10編碼的物質濫用性睡眠障礙睡眠障礙國際分類(美國睡眠醫(yī)學會，ICSD-3，2021)第7頁，共55頁。美國睡眠中心臨床醫(yī)師研究范圍

1、精神科醫(yī)生⑴失眠障礙⑵晝夜生物節(jié)律睡眠障礙⑶睡眠障礙的鑒別診斷中常見的其他精神/行為障礙2、神經(jīng)科醫(yī)生⑴并非由于與呼吸相關的睡眠障礙導致的過度睡眠⑵與運動相關的睡眠障礙（不寧腿綜合癥/周期性肢體運動睡眠障礙）（3）其它3、肺科、耳鼻咽喉科、牙科等與睡眠呼吸疾病相關障礙（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥）4、兒科第8頁，共55頁。赴美國賓夕法尼亞大學睡眠中心接受睡眠臨床臨床技能

培訓—全睡眠學科（2003）第9頁，共55頁。哈佛大學醫(yī)學院睡眠中心

BrighamandWomenHospitalSleepCenter

(DivisionofSleepMedicine,2006)第10頁，共55頁。2021年6月在斯坦福大學睡眠中心第11頁，共55頁。梅奧醫(yī)學中心睡眠醫(yī)學中心（2021-6）

MayoClinicSleepMedicineCenter第12頁，共55頁。暨南大學附屬第一醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心第13頁，共55頁。二、失眠障礙的診斷標準

（精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版

DSM-5，美國精神科協(xié)會）第14頁，共55頁。失眠障礙的診斷標準國際睡眠障礙分類:ICSD-3失眠的診斷標準（美國睡眠醫(yī)學會，2021）精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版:DSM-5失眠障礙分類（美國精神科協(xié)會,２０１３）第15頁，共55頁。睡眠醒覺障礙（DSM-V）

（美國精神科協(xié)會，2021）

1、失眠障礙2、過度嗜睡障礙3、發(fā)作性睡病4、睡眠呼吸相關障礙5、晝夜生物節(jié)律睡醒障礙6、NREN睡眠喚醒障礙7、惡夢障礙8、REM夜間睡眠行為障礙9、不寧腿綜合癥10、物質/藥物所致睡眠障礙第16頁，共55頁。臨床醫(yī)師為什么要了解DSM-5失眠障礙

診斷標準？過去20年歐美大部分用英語發(fā)表在精神科有關雜志上失眠障礙的臨床研究文章都是以DSM-IV為診斷標準；從DSM-IV開始，所有ＦＤＡ批準的催眠藥物都是以ＤＳＭ系統(tǒng)為診斷標準，以后的研究應該以ＤＳＭ－5為診斷標準；DSM-5失眠障礙診斷標準主要對象為一般精神衛(wèi)生和臨床醫(yī)務人員；其他第17頁，共55頁。失眠障礙

(InsomniaDisorder）第18頁，共55頁。流行病學

(Prevalence)失眠障礙在所有睡眠障礙中最常見?；谌巳旱恼{查顯示：約1/3的成年人報告存在失眠癥狀10%—15%存在日間功能損害6%—10%癥狀符合失眠障礙的診斷第19頁，共55頁。流行病學

(Prevalence)失眠障礙在女性中較男性常見，女男比例約1.44:1。失眠障礙常與軀體疾病和其他精神障礙共病，約40%-50%的失眠患者共病其他精神障礙。第20頁，共55頁。失眠障礙（InsomniaDisorder）[780.52(G47.00)]A.主訴對睡眠數(shù)量或質量不滿意，并有以下至少1項癥狀：難以入睡（對于兒童：可表現(xiàn)為在無看護者干預的情況下入睡困難）。難以維持睡眠，以頻繁覺醒或難以再入睡為特征（對于兒童：可表現(xiàn)為在無看護者干預的情況下再入睡困難）。清早覺醒且無法再入睡。B.睡眠紊亂造成臨床明顯痛苦或社會、職業(yè)、教育、學習、行為或其他重要功能方面受損。C.每周至少有3個夜晚發(fā)生睡眠困難。D.睡眠困難表現(xiàn)至少3個月。E.雖有充足的睡眠機會卻仍睡眠困難。F.失眠不能由其他睡眠-覺醒障礙更好解釋，且完全排除其他睡眠-覺醒障礙（如發(fā)作性睡病、呼吸相關睡眠障礙，周期節(jié)律性睡眠-覺醒障礙，異態(tài)睡眠）。H.合并的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋此睡眠主訴。第21頁，共55頁。失眠障礙[780.52(G47.00)]（續(xù)）確定類型：合并非睡眠障礙的精神疾病，包括物質使用障礙合并其他軀體疾病合并其他睡眠障礙編碼：780.52(G47.00)適用于以上三種特定類型。編碼失眠障礙后也需立即編碼相關精神障礙、軀體疾病或其他睡眠障礙以表示相關性。確定類型：發(fā)作性：癥狀持續(xù)至少1個月，但不足3個月持續(xù)性：癥狀持續(xù)至少3個月或更長復發(fā)性：在1年內有2次（或更多）發(fā)作注：急性和短期失眠（如癥狀持續(xù)不足3個月，但在頻率、強度、和/或損害各方面不能全部符合標準）應以“其他特定性失眠障礙”編碼。第22頁，共55頁。失眠障礙的診斷標準DSM-5睡眠-覺醒障礙診斷標準修改意見包括，去掉DSM-4中的“原發(fā)性失眠”診斷，減少“未另說明”表明DSM-5將不再力圖尋找共存疾病之間的因果關系，并朝著更加依據(jù)數(shù)據(jù)制定診斷標準的方向轉變除了從“原發(fā)性失眠”改為“失眠障礙”之外，“與另一種精神障礙相關的睡眠障礙”和“與普通內科疾病相關的睡眠障礙”的診斷也被提議取消，而改為“失眠障礙”或“過度困倦障礙”，同時描述臨床合并的內科和精神疾病第23頁，共55頁。診斷特征

(DiagnosticFeatures)非恢復性睡眠1、有足夠的持續(xù)時間休息，醒來后的個體卻主訴睡眠質量不佳2、與入睡或睡眠維持困難常常同時發(fā)生（單獨出現(xiàn)的頻率較低）當單獨出現(xiàn)的非恢復性睡眠的主訴（例如，不存在入睡或睡眠維持困難），但另外所有關于頻率、持續(xù)時間、白天的痛苦和功能障礙的診斷標準都符合，可診斷為其他特定的失眠障礙或未特定的失眠障礙。第24頁，共55頁。共病性失眠是臨床主要問題抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率失眠與抑郁焦慮的關系是雙向的診斷特征

(DiagnosticFeatures4、睡眠呼吸相關障礙梅奧醫(yī)學中心睡眠醫(yī)學中心（2021-6）

MayoClinicSleepMedicineCenter6%—10%癥狀符合失眠障礙的診斷主訴對睡眠數(shù)量或質量不滿意，并有以下至少1項癥狀：對未來沒信心，責備自己、自我評價降低國際睡眠障礙分類（2021）：

ICSD-3睡眠障礙的診斷標準

美國睡眠醫(yī)學會

AmericanAcademyofSleepMedicine無失眠：ISI評分0–7輕度失眠：ISI評分8–14H1受體阻滯劑催眠藥物對刺激的處理，生活習慣的改善，對睡眠障礙的理解2,PearsonNJ,JohnsonLL,NahinRL.具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等表明DSM-5將不再力圖尋找共存疾病之間的因果關系，并朝著更加依據(jù)數(shù)據(jù)制定診斷標準的方向轉變1%有睡眠障礙患者沒有其他的健康問題，共病性失眠中：1、肥胖、高血壓、充血性心衰；具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等4、睡眠呼吸相關障礙FordDE,KamerowDB.HUNT-2調查中患者的焦慮與僅HUNT-1中出現(xiàn)失眠，僅HUNT-2中出現(xiàn)失眠及兩次調查中均出現(xiàn)失眠相關出現(xiàn)焦慮風險的特征性標記非苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物診斷特征

(DiagnosticFeatures1、正常的睡眠變異SleepMedRev.非苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物AppendixA:軀體或神經(jīng)相關性睡眠障礙--惡心，胃脹，腹瀉，便秘等編碼失眠障礙后也需立即編碼相關精神障礙、軀體疾病或其他睡眠障礙以表示相關性。JPsychiatrRes.診斷特征

(DiagnosticFeatures)

附加的標準有利于定量評估失眠的嚴重程度。入睡困難被定義為主觀上睡眠潛伏期大于20—30分鐘；睡眠維持困難被定義為主觀上入睡后覺醒時間大于20-30分鐘；早醒沒有標準的定義，一般指在計劃醒來的時間提前至少30分鐘或在總的睡眠時間達到6小時30分鐘前醒來。第25頁，共55頁。診斷特征

(DiagnosticFeatures附加的標準失眠障礙包括白天功能損害和夜間睡眠困難包括疲勞、少見白天嗜睡白天嗜睡常見老年，或與其他軀體疾?。ㄈ?，慢性疼痛）或其他睡眠障礙（如，睡眠呼吸驟停）認知功能損害：注意力（attention），注意集中力（concentration）,記憶力和簡單技能第26頁，共55頁。診斷特征

(DiagnosticFeatures)附加的標準相關的心境紊亂一般被描述為易激惹或心境不穩(wěn)，較少描述為抑郁和焦慮癥狀（障礙）。不是所有有夜間睡眠紊亂的個體都有痛苦體驗或有功能障礙。失眠障礙的診斷應該保留那些個體夜間睡眠困難相關的明顯的白天痛苦和功能障礙。第27頁，共55頁。支持診斷的相關臨床特征生理性覺醒認知性覺醒條件性因素第28頁，共55頁。支持診斷的相關臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)對睡眠的關注和無法入睡造成的應激會形成惡心循環(huán)：越努力想入睡，越會造成入睡的失敗和受挫，引起進一步的睡眠損害。對睡眠的過度關注和努力將破壞正常的入睡機制，可發(fā)展成失眠障礙。第29頁，共55頁。支持診斷的相關臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)關注患者的日間功能失眠患者通常有各種日間功能損害主訴和癥狀，包括疲勞，精力下降，情緒受擾等。焦慮癥狀或抑郁癥狀常見（通常達不到焦慮性障礙或抑郁障礙的診斷標準）患者通常過度關注缺眠所帶來的日間功能損害。第30頁，共55頁。支持診斷的相關臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)關注患者的日間功能失眠患者的心理學或人格量表評估可能提示存在輕度的抑郁和焦慮。失眠患者的神經(jīng)認知損害彼此可能不一致，但相較睡眠正常者，失眠患者常需要作出更多的努力以維持認知方面的表現(xiàn)。第31頁，共55頁。病程與發(fā)展預后

(DevelopmentandCourse)失眠開始可以發(fā)生在一生中的任何時候，但首次發(fā)作更常見于成年早期。失眠可以是情景的、持續(xù)的或復發(fā)的。失眠的過程也可以是間斷的，伴隨應激事件的發(fā)生而出現(xiàn)相關的睡眠困難的復發(fā)。失眠主述在中年人和老年人之間更普遍。第32頁，共55頁。病程與發(fā)展預后

(DevelopmentandCourse)入睡和睡眠維持困難也可以發(fā)生在小孩和青少年，但關于其流行病學、危險因素和這些發(fā)展階段壽命的合并癥的數(shù)據(jù)很有限。在老年人中失眠發(fā)病率的上升很大程度上可以解釋為，隨著年齡的增長軀體健康問題的發(fā)生率高。第33頁，共55頁。失眠障礙功能預后

(FunctionalConsequencesofInsomniaDisorder)由于失眠和對睡眠的過分關注導致人際的、社會的和職業(yè)的問題的進展，增加白天的興奮性和降低集中力。注意力和集中力的下降是常見的，和在失眠中觀察到高發(fā)的事故相關。第34頁，共55頁。鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)1、正常的睡眠變異2、境遇性/急性失眠3、睡眠時相推遲和倒班型生物節(jié)律睡醒障礙4、不寧腿綜合征5、睡眠呼吸相關的睡眠障礙6、發(fā)作性睡病7、異態(tài)睡眠8、物質/藥物導致的睡眠障礙、失眠第35頁，共55頁。共病

(Comorbidity)失眠常見的共病是許多的軀體疾病，包括糖尿病、冠心病、COPD、關節(jié)炎、纖維肌痛，和其他慢性軀體疼痛。個體的失眠障礙常常共病有精神障礙，尤其是雙相、抑郁和焦慮障礙。第36頁，共55頁。三、共病性失眠的藥物治療第37頁，共55頁。作為孤立癥狀出現(xiàn)的原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)的10%–20%失眠與抑郁焦慮的關系是雙向的支持診斷的相關臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)非苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物睡眠困難表現(xiàn)至少3個月。-/-:兩次調查中均無慢性失眠共病性失眠是臨床主要問題HUNT-1/-：僅在第一次調查中有慢性失眠患者組AmJGeriatrPsychiatry2021Jun;17(6):465-72支持診斷的相關臨床特征

(AssociatedFeaturesSupportingDiagnosis)1、TomRoth認為超過90%的初診失眠患者有共病的情況。出現(xiàn)焦慮風險的特征性標記綜合HUNT-1和HUNT-2分析的隊列研究N=25,130SleepMedRev.失眠障礙功能預后

(FunctionalConsequencesofInsomniaDisorder)睡眠困難表現(xiàn)至少3個月。治療失眠的藥物RuthBenca教授認為美國治療失眠藥物（1-4）：苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物1非苯二氮卓類受體激動劑催眠藥物2褪黑色素受體激動劑催眠藥物3具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物、抗抽搐藥物等5H1受體阻滯劑催眠藥物4FDA未批準第38頁，共55頁。黛力新在治療失眠障礙伴焦慮抑郁癥狀患者應用

第39頁，共55頁。共病性失眠在2005年美國國家衛(wèi)生研究所全國臨床睡眠研討會上有學者提出：共病性失眠（ComorbidInsomnia）是臨床失眠中的一個新領域。1一些新的學術論點認為：共病性失眠已經(jīng)從單純的治療原發(fā)疾病轉為把共存的失眠癥狀作為獨立的病癥來治療。21,NIHState-of-the-ScienceConferenceStatementonmanifestationsandmanagementofchronicinsomniainadults.NIHConsensStateSciStatements.2005;22(2):1-302,CurrentandNewThinkingintheManagementofComorbidInsomnia.TheAmericanJournalofManagedCare.Vol.15,No.1,S24-32第40頁，共55頁。失眠的構成FordDE,KamerowDB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484原發(fā)性失眠15%精神疾病50%其它軀體疾病,藥物等.25%其它原發(fā)睡眠相關疾病10%共病性失眠是臨床主要問題作為孤立癥狀出現(xiàn)的原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)的10%–20%共病性失眠占總失眠人數(shù)的75%。現(xiàn)已取代以往的名稱“繼發(fā)性失眠”第41頁，共55頁。共病性失眠的流行病學1、TomRoth認為超過90%的初診失眠患者有共病的情況。12、2002年美國國家衛(wèi)生調查數(shù)據(jù)顯示，僅4.1%有睡眠障礙患者沒有其他的健康問題，共病性失眠中：1、肥胖、高血壓、充血性心衰；2、焦慮、抑郁是最常見的共病疾病。21,RothT.Comorbidinsomnia:currentdirectionsandfuturechallenges.AmJmanagCare.2021;15:S6-S13.2,PearsonNJ,JohnsonLL,NahinRL.Insomnia,troublesleeping,andcomplementaryandalternativemedicine:analysisofthe2002NationalHealthInterviewSurveydata.ArchInternMed.2006;166(16):1775-1782第42頁，共55頁。共病性失眠是臨床常見的癥狀對8937有睡眠問題的成年患者的調查發(fā)現(xiàn)，在其有睡眠問題期間，常伴有重癥抑郁、情感障礙、慢性痛、過敏、焦慮等癥狀。摘自：OhayonMM.NocturnalawakeningsandcomorbiddisorderintheAmericangeneralpopulation.JPsychiatrRes.2021;43(1):48-54第43頁，共55頁。常見軀體癥狀失眠疲乏不明原因的疼痛： --背痛/胸痛/腹痛等各種肢體疼痛頭痛，頭暈各種胃腸道不適 --惡心，胃脹，腹瀉，便秘等性功能障礙/冷淡月經(jīng)異常常見情緒癥狀心情不好、郁悶、難過過分擔心、緊張、焦慮煩躁、易發(fā)脾氣體驗不到愉快、高興情緒對未來沒信心，責備自己、自我評價降低記憶力下降注意力不集中抑郁障礙常常同時有軀體和情緒癥狀第44頁，共55頁。抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率睡眠障礙98％疲乏83％喉頭及胸部縮窄感75％胃納失常71％便秘67％體重減輕63％頭痛42％頸、背部疼痛42％胃腸癥狀36％心血管癥狀25％第45頁，共55頁。失眠與抑郁/焦慮的關系20%失眠患者存在抑郁癥狀1入睡困難型失眠患者中焦慮癥狀非常常見2抑郁或抑郁癥狀可能是導致失眠的最大危險因素1焦慮癥狀可預測未來的失眠3失眠與抑郁焦慮的關系是雙向的StanerL.Comorbidityofinsomniaanddepression.SleepMedRev.2021Feb;14(1):35-46TaylorDJ,LichsteinKL,etal.EpidemiologyofInsomnia,Depression,andAnxiety.Sleep2005Nov1;28(11):1457-64RachelManber,AndreaS.InsomniaandDepression:AMultifacetedInterplayCurrentPsychiatryReports2021,11:437-442第46頁，共55頁。焦慮抑郁與無失眠者比較，失眠患者罹患抑郁障礙和焦慮障礙的風險分別是無失眠者的9.82倍和17.35倍。無失眠失眠失眠患者易罹患抑郁和焦慮9.82倍17.35倍TaylorDJ,LichsteinKL,etal.EpidemiologyofInsomnia,Depression,andAnxiety.Sleep2005Nov1;28(11):1457-64第47頁，共55頁。Year失眠程度越高患焦慮的比例越高無失眠：ISI評分0–7輕度失眠：ISI評分8–14中度失眠：ISI評分15–21中重度失眠：ISI評分15–28ISI：失眠嚴重程度指數(shù)量表9.7%38.7%48.4%51.6%患者比例%不同程度失眠患者患GAD的比例BrenesGA,MillerMEetal.InsomniainolderadultswithgeneralizedanxietyDisorder.AmJGeriatrPsychiatry2021Jun;17(6):465-72第48頁，共55頁。慢性失眠是發(fā)展為焦慮的標志性特征患者組焦慮OR值(95%CI)焦慮或抑郁OR值-/---HUNT-1/-1.6(1.1-2.3)1.4-/HUNT-23.4(3.1-3.8)5.8HUNT-1/HUNT-24.9(3.8-6.4)5.4研究介紹研究背景評定標準HUNT-1：挪威健康普查1984-6年N=85,100HUNT-2：挪威健康普查1995-7年N=92,936兩次調查均參加者為46,559名綜合HUNT