2呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護理2013.09.02

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理二、呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征的護理癥狀、體征概念

病因

表現(xiàn)護理

咳嗽與咳痰★★★肺源性呼吸困難★

★★咯血★

★★胸痛★★咳嗽與咳痰第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理1、概念咳嗽：呼吸道粘膜受刺激引起的一種暴發(fā)動作，是一種防御反射動作?？忍担禾凳呛硪韵碌暮粑篮头闻莸姆置谖?，成分復(fù)雜?？山?jīng)咳嗽咯出即咳痰。2、病因感染：最常見（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)3、表現(xiàn)★（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)1、咳嗽的性質(zhì):干、濕2、咳嗽的時間：清晨或夜間變動體位時-慢支、支擴；夜間咳嗽明顯-左心衰、肺結(jié)核3、咳嗽的節(jié)律音色：金屬音調(diào)咳嗽-支氣管腫瘤等4、痰的性狀：支擴患者的痰液特點5、痰量：大量痰即痰量>100ml/d6、痰的顏色：鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎；粉紅色泡沫痰-急性肺水腫7、痰的氣味：惡臭味-厭氧菌感染評估診斷護理措施

1、病情觀察觀察咳嗽咳痰的發(fā)作表現(xiàn)和伴隨癥狀并記錄；正確收集痰標(biāo)本并及時送檢；閱讀各項檢查報告。

2、一般護理環(huán)境-室溫18~20℃，濕度50％~60％；飲食-補水>1500ml/d；休息活動；心理清理呼吸道無效有窒息的危險計劃4、護理（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)內(nèi)科護理評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理有效清理呼吸道，保持氣道通暢（1）深呼吸和有效咳嗽（2）濕化和霧化療法（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理有效清理呼吸道，保持氣道通暢（3）胸部叩擊與胸壁震蕩（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)內(nèi)科護理評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理有效清理呼吸道，保持氣道通暢（4）體位引流（5）機械吸痰（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理

4、用藥護理有效清理呼吸道，保持氣道通暢實施評價（一）咳嗽與咳痰(cough&expectoration)內(nèi)科護理肺源性呼吸困難第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理（二）肺源性呼吸困難dyspnea癥狀體征概念

病因

表現(xiàn)★護理★

肺源性呼吸困難

感染1、吸氣性呼吸困難與大氣道狹窄梗阻有關(guān)，嚴重時可引起三凹征。★2、呼氣性呼吸困難由肺組織彈性減弱及小氣道痙攣狹窄所致。3、混合性呼吸困難（二）dyspnea評估診斷計劃實施護理措施1、病情觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變；伴隨癥狀

2、一般護理環(huán)境；飲食；休息活動-調(diào)整體位為半坐或端坐位；心理氣體交換受損（二）dyspnea評估診斷計劃實施在氣道通暢的基礎(chǔ)上氧療護理措施1、病情觀察2、一般護理3、對癥護理（二）dyspnea評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理在氣道通暢的基礎(chǔ)上氧療（1）僅有缺O(jiān)2，可用面罩給氧（2）缺O(jiān)2且CO2潴留，可用鼻導(dǎo)管給氧低流量（1~2L/min）低濃度(25％~29％)持續(xù)(超過10~15h)給氧（二）dyspnea評估診斷計劃評價護理措施1、病情觀察2、一般護理3、對癥護理4、用藥護理

咯血第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理（三）咯血(hemoptysis)評估:項目咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等出血先兆喉癢、胸悶、咳嗽惡心、嘔吐、上腹不適等出血方式咯血嘔出性狀鮮紅色、混有泡沫或痰液咖啡色、出血量大呈鮮紅色，混有食物殘渣酸堿度堿性酸性黑便無有，呈柏油樣概念：喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。評估-病因1．呼吸道和肺部疾病2．心血管疾病3．其他青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄在我國，咯血的主要原因應(yīng)首推肺結(jié)核

（三）hemoptysis評估-咯血量1、痰中帶血2、少量咯血：＜100ml/d3、中等量咯血：100～500ml/d4、大量咯血：＞500ml/d，或1次300～500ml（三）hemoptysis（三）hemoptysis評估診斷計劃護理措施

1、病情觀察觀察生命體征的變化，咯血的量及伴隨表現(xiàn)并及時記錄；密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生。窒息和休克是咯血的主要并發(fā)癥，也是致死的主要原因有窒息的危險······（三）hemoptysis評估診斷計劃護理措施

1、病情觀察并發(fā)癥-窒息的觀察窒息先兆表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或者噴射性大咯血突然中止等；窒息發(fā)生表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失。內(nèi)科護理（三）hemoptysis評估診斷計劃護理措施

2、一般護理環(huán)境；休息活動-根據(jù)患者表現(xiàn)協(xié)助其取患側(cè)臥位或頭低足高位或中凹位；飲食；心理-禁屏氣。（三）hemoptysis評估診斷計劃護理措施

3、對癥護理（1）做好口腔護理；（2）保持氣道通暢；（3）窒息的搶救。雙指扣血①

盲插盲吸②

氣管插管③

氣管切開④

（三）hemoptysis評估診斷計劃實施評價護理措施

3、對癥護理

4、用藥護理

胸痛第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理（四）胸痛(chestpain)癥狀、體征概念病因表現(xiàn)★護理★胸痛感染疼痛護理三部曲：1、心理。2、物理。3、藥物。（1）取患側(cè)臥位（2）寬膠布固定胸廓（長超過前后正中線，寬超過兩個肋間隙）疼痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍、開始時間、持續(xù)時間等疼痛胸痛與胸膜炎有關(guān)課后作業(yè)癥狀、體征概念

病因

表現(xiàn)護理

咳嗽與咳痰★★★肺源性呼吸困難★★★咯血★★★胸痛★★內(nèi)科護理習(xí)題1.“三凹征”的體征為A呼氣費力B呼氣時間延長C雙側(cè)呼吸運動減弱D胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙及腹上角在吸氣時有明顯凹陷E胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙及腹上角在呼氣時有明顯凹陷D習(xí)題2.陣發(fā)性刺激性嗆咳，帶金屬音的咳嗽首先應(yīng)考慮A支氣管擴張B支氣管肺癌C肺結(jié)核D肺炎球菌性肺炎E胸膜炎B習(xí)題3.體位引流適宜于A慢性支氣管炎患者B支氣管哮喘患者C昏迷患者D肺炎患者E支氣管擴張患者E習(xí)題4.支氣管擴張患者一天中何時咳嗽、咳痰最重A晨起B(yǎng)白天C傍晚D夜間E任何時候A習(xí)題5.呼氣性呼吸困難見于下列哪種疾病A氣道狹窄梗阻B肺氣腫C肺炎D肺結(jié)核E大量胸腔積液B習(xí)題6.不宜體位引流的是A呼吸衰竭伴心力衰竭B支氣管擴張C肺膿腫D支氣管碘油造影前E.支氣管碘油造影后A習(xí)題7.提示混合厭氧菌感染的是A痰有惡臭B痰液放置可分為三層C背部有持久存在的濕性啰音D大量膿痰伴有不等量的咯血E慢性咳嗽，大量膿痰伴高熱A習(xí)題8.對長期臥床咳嗽無力患者需給予A體位引流B超聲霧化吸入C吸痰、吸氧D指導(dǎo)有效咳嗽E拍背與胸壁震蕩E習(xí)題9.吸氣性呼吸困難的發(fā)生機制A上呼吸道狹窄B細小支氣管狹窄C肺組織彈性減弱D麻醉藥抑制呼吸中樞E呼吸面積減少A習(xí)題10.嚴重的呼吸困難表現(xiàn)為A氣促B鼻翼扇動C呼吸費力D深大呼吸E自覺空氣不夠用B習(xí)題11.呼氣性呼吸困難的原因是A大氣道阻塞B小氣道阻塞C呼吸面積減少D呼吸肌受損E顱腦外傷B習(xí)題12.痰液靜置后分三層見于A肺炎B慢性支氣管炎C支氣管擴張D肺結(jié)核E支氣管肺癌C習(xí)題13.病人痰液有惡臭味，判定為何種細菌感染A病毒B銅綠假單胞菌C厭氧菌D真菌E化膿菌C習(xí)題14.咳鐵銹色痰常見于A支氣管哮喘B支氣管肺癌C急性肺水腫D化膿性感染E肺炎球菌肺炎E習(xí)題15.為減輕胸膜炎所引起的胸痛應(yīng)采取何臥位A平臥位B患側(cè)臥位C俯臥位D半臥位E健側(cè)臥位B習(xí)題16.造成年老極度虛弱的病人咳嗽困難的原因是A吞咽反射遲鈍B無力咳嗽排痰C呼吸中樞抑制D咳嗽反射消失E會厭功能不全B習(xí)題17.患者，女性，13歲，反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難3年，引起呼氣性呼吸困難最常見的病因A