藥物治療學(xué)哮喘的藥物治療

關(guān)于藥物治療學(xué)哮喘的藥物治療哮喘的藥物治療（Pharmacotherapyofasthma）一、哮喘的定義

哮喘是一個(gè)由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分發(fā)揮重要作用的慢性炎癥性疾病。這種炎癥引起患者反復(fù)發(fā)作的喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等癥狀，以夜晚和早早晨癥狀最嚴(yán)重；常伴有程度不等的可逆性氣道阻塞；也引起患者支氣管對(duì)多種刺激的反應(yīng)性增高。二、哮喘的流行病學(xué)1、我國：發(fā)病人數(shù)估計(jì)1500-2000萬。0-14歲兒童發(fā)病率約2%（2000）。第2頁,共38頁，星期六，2024年，5月2、美國：發(fā)病率5%，約1400-1500萬人。兒童發(fā)病率6.9%，非洲裔發(fā)病率19%。每年花費(fèi)約$60.2億。早期接觸變應(yīng)原和氣道刺激物及空氣質(zhì)量下降是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

疾病自然歷程：約30-70%的哮兒童進(jìn)入成年后疾病減輕或消退。但呼吸道對(duì)刺激物的高反應(yīng)性仍然存在。三、病因觸發(fā)哮喘的因素是多源性（表1）明顯的遺傳傾向：多基因遺傳；單卵雙胎兒同時(shí)發(fā)病機(jī)率50%。四、病理生理1、支氣管高反應(yīng)性（Bronchialhyperresponsiveness，BHR）——確診哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)（Hallmark）。與氣道炎癥第3頁,共38頁，星期六，2024年，5月癥、上皮纖維化和重構(gòu)（remodeling）有關(guān)。2、氣道內(nèi)膜組織學(xué)變化（圖1）明顯氣道炎癥，廣泛上皮損傷，尸檢雙肺呈高度膨脹狀態(tài)（黏液栓子阻塞，空氣滯留肺泡）。

典型病理：

①氣道平滑肌明顯肥厚和增生；②氣道壁增厚伴滲出性炎癥反應(yīng)，上皮細(xì)胞脫落和水腫；③黏液腺肥大并呈高分泌狀態(tài)；④氣道重構(gòu)：上皮纖維化，杯狀細(xì)胞/纖毛細(xì)胞比增加。

氣道阻塞代表不可逆過程。五、哮喘的細(xì)胞和生物化學(xué)特點(diǎn)第4頁,共38頁，星期六，2024年，5月1、炎癥過程哮喘炎癥與上皮細(xì)胞損傷和黏膜通透性增加有關(guān)，使有害刺激物更易接觸到氣道平滑肌，致氣道BHR。

防治哮喘重要措施之一：減輕炎癥，降低BHR。2、炎癥細(xì)胞①肥大細(xì)胞：表面抗原-抗體反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)刺激等，釋放許多過敏致炎介質(zhì)：組織胺、嗜酸性和嗜中性白細(xì)胞趨化因子、LTs、PGs、PAF等。②嗜酸性白細(xì)胞（EC）：其顆粒成分majorbasicprotein（MBP）與氣道上皮損傷密切相關(guān)。③肺泡巨嗜細(xì)胞：清道夫功能。但釋放許多介質(zhì)：PAF、LTs、嗜酸性細(xì)胞趨化因子等，促進(jìn)炎癥。④T淋巴細(xì)胞：分泌IL-2、3、4、5、6、10，IFN，GM-

第5頁,共38頁，星期六，2024年，5月CSF，等。認(rèn)為T淋巴細(xì)胞是對(duì)哮喘慢性化或“記憶”相關(guān)的主要細(xì)胞。⑤嗜中性白細(xì)胞（NC）：在哮喘的病理作用不明。可能參與晚期炎癥反應(yīng)。也釋放PAF、PGs、血栓烷化物和LTs。3、調(diào)質(zhì)（mediators）①組織胺：誘導(dǎo)支氣管收縮，但在人哮喘發(fā)病中不起主要作用。②前列腺素：PGD2和PGF2

引起支氣管強(qiáng)烈收縮，但作用不持久，在哮喘中作用有待說明，可能參與炎癥反應(yīng)。③血栓烷（thromboxanes，TXs）：由肺泡巨嗜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和血小板產(chǎn)生?？赡軈⑴c收縮支氣第6頁,共38頁，星期六，2024年，5月管、后期哮喘反應(yīng)，氣道炎癥和BHR進(jìn)程。尚無專一合成酶抑制劑。④白三烯（leukotrienes，LTs）：為5-脂氧酶（5-LO）催化花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，包括LTC4、D4、E4等，共同組成慢反應(yīng)過敏物質(zhì)（slow-reactingsubstanceofanaphylaxis，SRS-A）。在炎癥過程中釋放，能刺激支氣管收縮和黏液分泌、增加微血管通透性和氣道水腫。強(qiáng)的LTD4-拮抗劑能改善慢性哮喘癥狀與肺功能。

專一LTD4-R及5-LO抑制劑最近被FDA批準(zhǔn)用于治療哮喘。⑤血小板活化因子（platelet-activatingfactor，F(xiàn)AF）：由MC、EC、NC產(chǎn)生，涉及支氣管收縮，持久誘導(dǎo)BHR，水腫和EC趨化。PAF-R拮抗劑治療哮喘臨床療效可疑。第7頁,共38頁，星期六，2024年，5月⑥黏附因子（adhesionmolecules）：細(xì)胞彼此或與組織基質(zhì)黏附是炎癥過程的重要一步。此過程需黏附分子參與，并促進(jìn)細(xì)胞間交流、細(xì)胞遷移與滲透。Inc.整合蛋白（integrins）、鈣粘蛋白（cadherins）、免疫球蛋白超基因家族（inmmunoglobulinsupergenefamily）、選擇蛋白（seletins）、carbohydrateligands（inc.ICAM-1和VCAM-1）和血管地址素（vascularaddressins）。黏附分子由致炎因子激活多種細(xì)胞表達(dá)，如NC、MC、LC、BC、EC、PL、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等。涉及白細(xì)胞招募和趨化。在哮喘病理形成中作用未完全闡明。4、黏液產(chǎn)生黏膜纖毛系統(tǒng)是肺對(duì)刺激物及感染的主要防御機(jī)制。第8頁,共38頁，星期六，2024年，5月黏液：95%為水，5%為糖蛋白，由支氣管上皮腺體和杯狀細(xì)胞分泌。功能：轉(zhuǎn)運(yùn)水和電解質(zhì)。哮喘患者支氣管腺增大，杯狀細(xì)胞增大、數(shù)目增多，痰液黏度增加，氣道被黏液栓子和炎癥細(xì)胞阻塞，造成呼吸困難。5、氣道平滑肌象網(wǎng)絡(luò)狀相互聯(lián)系并呈螺旋狀排列、包繞氣道腔，從氣管直到肺細(xì)支氣管。收縮時(shí)象括約肌一樣，可完全關(guān)閉氣道腔。慢性哮喘病人氣道平滑肌增厚，氣流阻力成倍增加，BHR加重。

控制炎癥，可控制氣道平滑肌增厚。6、神經(jīng)控制包括；交感、副交感和非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)。第9頁,共38頁，星期六，2024年，5月①迷走神經(jīng)：傳出纖維控制氣道平滑肌正常靜息張力，介導(dǎo)支氣管收縮；無髓鞘C纖維在氣道腔上皮下，為刺激受體，感受各種刺激（化學(xué)、物理、生物），反射性引起支氣管收縮。②交感神經(jīng)：不直接控制平滑肌張力，但所有平滑肌有

2-R。③非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)：其遞質(zhì)不明，可能包括P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A和B、血管活性腸肽（VIP）、NO等。

VIP為抑制性遞質(zhì)，易被炎癥細(xì)胞釋放的肽酶降解，有利膽堿能N興奮而加重支氣管痙攣；P物質(zhì)和神經(jīng)肽A、B是興奮性神經(jīng)肽；NO放大炎癥反應(yīng)。六、哮喘的臨床分類1、慢性哮喘（chronicasthma）：病史和病狀。依癥狀第10頁,共38頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)重程度分為4段（表2）。分類依據(jù)是癥狀和肺功能。2、急性嚴(yán)重哮喘（acutesevereasthma）：為哮喘漸進(jìn)性發(fā)展期的急性發(fā)作。癥狀嚴(yán)重，對(duì)一般支擴(kuò)藥反應(yīng)差。3、變應(yīng)原哮喘（allergicasthma）：兒童比例高，成人（35%-55%）。突發(fā)性哮喘（immediateasthmareaction，IAR），一般在接觸抗原后肺功能急劇下降，在10-20min內(nèi)達(dá)最大，60-120min內(nèi)自發(fā)恢復(fù)，癥狀易為吸入

2-R激動(dòng)劑控制。個(gè)別為4h后反應(yīng)，持續(xù)24h，稱遲發(fā)性哮喘（lateasthmareaction，LAR），任何支擴(kuò)藥給予均不能阻止，但糖皮質(zhì)激素阻止。4、運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的哮喘（exercise-inducedasthma）：約70-90%哮喘病人運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)支氣管痙攣。多在干冷氣候下發(fā)生。第11頁,共38頁，星期六，2024年，5月5、夜間哮喘（nocturnalasthma）：睡眠時(shí)發(fā)作或癥狀加重。可能與腎上腺皮質(zhì)激素分泌處于周期低谷有關(guān)，致TLC釋放致炎細(xì)胞因子有關(guān)。七、加重哮喘癥狀的因素分析1、呼吸道感染：以嬰幼兒最明顯。因氣道較窄。多病毒感染，如鼻病毒、合抱病毒、副流感病毒、冠病毒、流感病毒等。病毒癥狀消失后，哮喘癥狀和BHR還持續(xù)幾天到幾周。

防治：建議哮喘病人每年注射流感疫苗。2、環(huán)境和職業(yè)因素：占哮喘發(fā)病率2%?？梢螂x開有關(guān)環(huán)境或職業(yè)而改善。3、心理因素：情緒和應(yīng)激不會(huì)誘發(fā)哮喘，但可加重癥狀。第12頁,共38頁，星期六，2024年，5月4、竇炎和/或鼻炎：5、胃食道反流：6、經(jīng)前哮喘：30-40%女性病人經(jīng)前2-4天哮喘加重。可能與

2-R下調(diào)有關(guān)。7、食物、藥物和添加劑：啤酒、葡萄酒、干果、色拉，亞硫酸鹽防腐劑，阿司匹林等。八、哮喘診斷試驗(yàn)主要依據(jù)病史和肺功能測(cè)定進(jìn)行診斷。對(duì)基礎(chǔ)肺功能正常者也可進(jìn)行甲膽堿或組織胺誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。對(duì)以下任何一個(gè)在過去12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的問題答案肯定，提示哮喘診斷成立：①是否有嚴(yán)重發(fā)作的或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘鳴、氣短？②是否有波及胸肺癥狀的感冒并持續(xù)10天以上？第13頁,共38頁，星期六，2024年，5月③是否在一年的某個(gè)季節(jié)有咳嗽、喘鳴、氣短？

④是否在某個(gè)地方或接觸某樣?xùn)|西（煙霧、香水等）有咳嗽、喘鳴、氣短？

⑤曾用過能幫助改善呼吸癥狀的藥物？用藥次數(shù)如何？⑥在過去4周內(nèi)，咳嗽、喘鳴、氣短癥狀可用藥物減輕？

⑦有夜間驚醒您的呼吸困難嗎？⑧有早早晨呼吸困難癥狀出現(xiàn)嗎？⑨在跑步、適度鍛煉或其他體力活動(dòng)后有呼吸困難出現(xiàn)？八、哮喘的治療1、哮喘治療的理想結(jié)果：NAEPP（NationalAsthmaEducationandPreventionProgram）提出：①病人能保持正常活動(dòng)水平。②病人能保持近乎正常的肺功能。第14頁,共38頁，星期六，2024年，5月③可預(yù)防慢性或麻煩哮哮喘癥狀出現(xiàn)（如咳嗽、夜間或晨起哮喘癥狀）。④可預(yù)防反復(fù)發(fā)作，減少急診或住院次數(shù)。⑤治療藥物無明顯不良反應(yīng)。⑥盡可能滿足病患家庭對(duì)哮喘治療的期望。2、哮喘治療方法包括藥物治療和非藥物治療。NAEPP推薦階梯式治療方案（表）。其要點(diǎn)是：★非藥物治療貫穿所有階段的哮喘治療；★治療從高階向低階；★治療方案?jìng)€(gè)性化，著力點(diǎn)是預(yù)防和控制炎癥；★急性發(fā)作治療以迅速減輕癥狀為主，慢性發(fā)作以預(yù)防和控制炎癥為主。第15頁,共38頁，星期六，2024年，5月1）非藥物治療：主要是向病人介紹有關(guān)哮喘病知識(shí)、治療計(jì)劃和目的，以及教育病人自我處理技術(shù)（表）。2）藥物治療：（1）急性哮喘癥狀加重的家庭治療（圖1）：（2）急性哮喘加重的急診處理（圖2）（3）慢性哮喘治療：選擇最佳藥物、劑量和給藥途徑。①

2-R激動(dòng)劑：見表5。為最有效的支氣管擴(kuò)張藥。作用原理：藥理作用：松弛支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，激動(dòng)Na+-K+ATPase，興奮骨骼肌和心肌，促進(jìn)糖的異生，增加胰島素分泌，降低血漿K+濃度。各藥比較：表5臨床應(yīng)用：短效吸入制劑宜用于急性控癥，用大劑量；在開始1-2h，每20min噴1次，后調(diào)整。長效吸入劑適合于第16頁,共38頁，星期六，2024年，5月夜間哮喘或慢性哮喘；也可用緩釋劑代替。主要缺點(diǎn)：不降低BHR，缺乏顯著抗炎作用，心臟興奮、長期使用2-R數(shù)目下調(diào)和親和力下降。②甲基黃嘌呤類（Methylxanthines）：包括羥丙茶堿（dyphylline），咖啡因，enprophylline，和茶堿。以茶堿（乙二氨基復(fù)鹽）最廣泛使用。作用原理：主非選擇性PDE抑制劑。氣道平滑肌PDEⅢ，而在炎癥細(xì)胞為PDEⅣ。藥理作用：擴(kuò)張支氣管和外周血管，抗炎，CNS和心臟興奮，增加胃酸分泌。臨床應(yīng)用：急性嚴(yán)重哮喘不推薦用。噴霧給藥無效，長期給藥用于慢性哮喘治療，可減少2激動(dòng)劑及皮質(zhì)激素用量。緩釋劑可用于夜間哮喘預(yù)防。第17頁,共38頁，星期六，2024年，5月主要缺點(diǎn)：A.安全范圍小。有效血藥濃度為5-15g/ml，15-20g/ml不良反應(yīng)發(fā)生率為18%，20-30g/ml為60%。住院病人，尤iv給藥者，宜檢測(cè)血藥濃度。B.藥物被藥酶（CYP1A1和CYP3A3）代謝；對(duì)茶堿代謝產(chǎn)生20%以上抑制或50%以上增強(qiáng)的藥物將影響茶堿的作用。表6③M-R阻斷藥（M-Rblockers）：一般介紹：洋金花治療哮喘幾個(gè)世紀(jì)，但穿透力強(qiáng)、作用廣泛，應(yīng)用有限。現(xiàn)用季銨化合物，如溴化異丙基阿托品（ipratropiumbromide）。平喘作用：非功能性拮抗劑，僅對(duì)受膽堿能介導(dǎo)的支氣管收縮有拮抗作用。對(duì)許多促發(fā)哮喘因素，如變應(yīng)原、二氧化硫、運(yùn)動(dòng)、PGs、組胺等，因促發(fā)哮喘僅部分與反射性迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，平喘作用有限，遠(yuǎn)不如2激動(dòng)劑；第18頁,共38頁，星期六，2024年，5月對(duì)LAR和BHR無明顯影響。臨床應(yīng)用：異丙基阿托品氣霧劑，局部作用起效比2激動(dòng)劑慢，但作用時(shí)間長（4-8h）。用于慢性哮喘長期控癥。對(duì)急性哮喘發(fā)作，2激動(dòng)劑控癥不理想時(shí)作為輔助治療藥。注意這類藥使用后可能出現(xiàn)：痰液粘稠。

④色甘酸鈉和萘多羅米鈉（CromolynsodiumandNedocromilsodium）：一般介紹：前者使用20多年；后者新近上市，效價(jià)強(qiáng)度是前者5倍。吸入給藥。正確作用機(jī)制不明。無支氣管平滑肌松弛作用，但能預(yù)防變應(yīng)原誘導(dǎo)的EAR、運(yùn)動(dòng)促發(fā)的哮喘，抑制LAR，阻遏BHR增加，抑制人NC、MC、EC激活，抑制氣道C纖維感覺神經(jīng)刺激介導(dǎo)的支氣管收縮。第19頁,共38頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用：適用于預(yù)防任何病因的兒童和成人輕度持久性哮喘；特別對(duì)預(yù)防季節(jié)性變應(yīng)原性哮喘有效。NAEPP提議，兩藥對(duì)兒童哮喘可作為首選預(yù)防藥。由于兩藥作用直接與其在肺中的存積度有關(guān)，因此使用前，先短期使用糖皮質(zhì)激素和2激動(dòng)劑，以保證氣道暢通。最初，用藥4次/天，大多1-2wk癥狀改善，用藥可2次/天。⑤糖皮質(zhì)激素：作用原理：與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，啟動(dòng)相關(guān)基因表達(dá)，出現(xiàn)：2-R數(shù)目和改善其對(duì)激動(dòng)劑的敏感性；黏液產(chǎn)生和高分泌狀態(tài)；在各個(gè)水平抑制炎癥反應(yīng)，包擴(kuò)多種促炎因子合成和釋放，抑制炎癥細(xì)胞激活、招募、第20頁,共38頁，星期六，2024年，5月滲出和血管通透性。作用的時(shí)效性：給藥后2h，2-R反應(yīng)性提高；4h，2-R數(shù)目增加；4-12h，觀察到臨床癥狀改善，1-2kw，明顯改善，4-8kw，最大改善；3-6kw，基礎(chǔ)FEV1和PEF明顯改善；1-3mo，BHR改善。臨床應(yīng)用：急性嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，采用大劑量全身給藥（口服或注射），合并多次吸入2激動(dòng)劑治療。各藥比較如表7。對(duì)支氣管擴(kuò)張藥無效的嚴(yán)重哮喘推薦ivgtt糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松2mg/kg/d，分2次使用，3-10d）。長期使用，應(yīng)選擇最小有效量，1日1次，3-5PM給予，可獲最大效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素吸入制劑是目前治療慢性持續(xù)哮喘的首選制劑（表7）。一般吸入2-4次/日，開始用量宜大，控第21頁,共38頁，星期六，2024年，5月癥后逐步減量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不良反應(yīng)：短期大劑量少，長期多。吸入劑少。⑥白三烯修飾物（leukotrienemodifiers）：包括zafirlukast（扎魯司特）、montelukant（孟魯司特）和zileuton（齊留通）。前兩者為LTs-R拮抗劑，后者為5-脂氧酶抑制劑。藥理作用：降低LTs促炎癥作用，包括降低微血管痛透性和氣道水腫，抑制變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、阿司匹林及干冷空氣誘導(dǎo)的支氣管收縮。臨床應(yīng)用：扎魯司特20mgbid，孟魯司特5-10mg，齊留通60mgqid。他們均不能完全緩解各種原因引起的支氣管痙攣，也不能改善BHR，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，在哮喘治療第22頁,共38頁，星期六，2024年，5月中的位置尚未明確。NAEPP建議，他們作為低劑量吸入糖皮質(zhì)激素的替代品用于輕度持續(xù)哮喘病人。也可作為吸入糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重哮喘的輔助治療藥。不良反應(yīng)：個(gè)別病人可能有肝臟毒性，扎魯司特與華法令相互作用，可致凝血酶原時(shí)間延長；齊留通與茶堿合用，后者用量應(yīng)減少50%。⑦其他“治療哮喘”藥物A.抗組織胺藥B.大環(huán)內(nèi)酯抗生素：多數(shù)研究認(rèn)為竹桃霉素和紅霉素能抑制NC激活和趨化，降低哮喘BHR，減少激素用量。C.具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物：氨甲蝶呤、羥喹、環(huán)孢素、秋水仙堿、氨苯砜、-球蛋白等。D.硫酸鎂：iv對(duì)2激動(dòng)劑反應(yīng)一般的急性哮喘病人。第23頁,共38頁，星期六，2024年，5月E.祛痰藥：黏痰溶解劑對(duì)重危病人，有助于排出黏液栓子。F.速尿：阻斷氯離子通道，抑制EIB。G.氯胺酮、氟烷、異氟醚⑧正在研究的其他藥物專一細(xì)胞因子和細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）的單克隆抗體

PAF和神經(jīng)激肽拮抗劑九、哮喘治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究主要是國外文獻(xiàn)。美國1990年統(tǒng)計(jì)，治療成本$62億，住院護(hù)理治療費(fèi)$15億，藥品費(fèi)$11億。每個(gè)病人年費(fèi)用$640，其中2/3為間接成本。哮喘嚴(yán)重程度影響治療和護(hù)理成本。報(bào)道45%成本由10%本人產(chǎn)生。第24頁,共38頁，星期六，2024年，5月1、成本-效用分析（cost-effectivenessanalysis）：①哮喘教育計(jì)劃，改善了病人對(duì)哮喘防治的認(rèn)識(shí)，減少了醫(yī)療費(fèi)用。②針對(duì)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房病人教育計(jì)劃成本$28，但可使監(jiān)護(hù)成本減少$628。③藥物治療學(xué)專家參與用藥方案制定，能節(jié)省治療費(fèi)。④兒童吸入糖皮質(zhì)激素，使無哮喘癥狀天數(shù)增加，節(jié)省費(fèi)用$9.45/d。⑤皮質(zhì)激素吸入+2激動(dòng)劑吸入，增加成本-效益比，使無癥狀天數(shù)增加，每天節(jié)省成本$5。⑥加用色甘酸鈉，病人因哮喘住院治療天數(shù)明顯減少?？鄢仕徕c費(fèi)用，因減少哮喘天數(shù)和住院治療天數(shù)而節(jié)省大量經(jīng)費(fèi)。第25頁,共38頁，星期六，2024年，5月2、哮喘治療的產(chǎn)出研究產(chǎn)出評(píng)價(jià)指標(biāo)：所用不同治療方案，病人癥狀（哮喘發(fā)作次數(shù)，有無夜間哮喘發(fā)作，日?；顒?dòng)是否受限，肺功能變化（FEV1和PEF），副作用。第26頁,共38頁，星期六，2024年，5月Table1ThefactorsthattriggerasthmaRespiratoryinfectionsRespiratorysyncytialvirus(RSV),rhinovirus,influenza,parainfluenza,MycoplasmapneumoniaAllergensAirbornepollens,(grass,trees,weeds),house-dustmites,animaldanders,cockroaches,fungalsporesEvironmentColdair,fog,ozone,sulfurdioxide,nitrogendioxide,tobaccosmoke,woodsmokeEmotionsAnxiety,stress,laugherExerciseParticularlyincold,dryclimateDrugsandPreservativesAspirin,NSAIDs,sulfites,benzaalkoniumchloride,-blockersOccupationalstimuliBakers(flourdust),farmers(haymold),spiceandenzymeworkers,printers(arabicgum),chemicalworkers(azodyes,anthraquinine,ethylenediamine,toluenediisocyanates,polyvinylchloride),plastics,rubber,andwoodworkers(formaldehyde,westerncedar,dimethylethanolamine,anhydrides)第27頁,共38頁，星期六，2024年，5月Tab2Classificationofasthmaseverity：ClinicalfeaturesbeforetreatmentsSymptomsLungfunctions*Step1MildintermittentStep2MildPersistentStep3ModeratePersistentStep4SeverePersistent

Daytime≤2times/wkAsymptomaticbet.ExacerbationsExacerbationsbrief(fromafewhstods),intensitymayvaryNocturnal≤2times/moDaytime

2times/wkbut≤1time/dExacerbationsmayaffectactivityNocturnal2times/moDailySymptomsDailyuseofinhaled,short-acting

2-agonistsExacerbationsaffectactivityExacerbations≥2times/wk,maylastdsNocturnal1time/wkContinualsymptomsLimitedphysicalactivityFrequentexacerbationsNocturnalfrequentFEV1orPEF≥80%PEVvariability20%FEV1orPEF≥80%PEVvariability20%to30%FEV1orPEF

60%to80%PEVvariability30%FEV1orPEF≤60%PEVvariability30%*Thepercentageofoneofthefeaturesofseverityissufficienttoplaceapatientinthatcategory.FEV1:Forcedexpiratoryvolumeinonesecond.PEF:Peakexpiratoryflow第28頁,共38頁，星期六，2024年，5月Tab4KeyeducationalmessagesforpatientsBasicfactsaboutasthma?ThecontrastbetweenAsthmaticandnormalairway?WhathappenstotheairwaysinanasthmaattackRolesofmedications?HowmedicationsworkLong-termcontrol:medicationsthatpreventsymptoms,oftenbyreducinginflammationQuickrelief:short-actingbronchodilatorrelaxesmusclesaroundairways?Stressimportanceoflong-termcontrolmedicationsandnottoexpectquickrelieffromthemSkills?Inhaleruse(patientdemonstrate)?Spacerandholdingchamberuse?Symptommonitoring,peakflowmonitoring,andrecognizingearlysignsofdeteriorationEnvironmentalcontrolmeasures?IdentifyingandavoidingenvironmentalprecipitantsorexposureWhenandhowtotakerescueactions?Respondingtochangesinasthmaseverity(dailyself-managementplanandactionplan第29頁,共38頁，星期六，2024年，5月Tab3Stepwiseapproachformanagingasthmainadultsandchildrenolderthan5yrsofageLong-termcontrolQuickrelieveEducationStep4SeverePersistentDailymedications:?Anti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(highdose)and?Long-actingbronchodilator:eitherlong-actinginhaled

2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting

2-agonisttablets?Corticosteroidtabletsorsyruplongterm(2mg/kg/d,generallydonotexceed60mg/d)?Short-actingbronchodilator:

inhaled

2-agonistsasneededforsymptoms?Intensityoftreatmentwilldependonseverityofexacerbation;seecomponent3-ManagingExacerbations?Usingshort-actinginhaled2-agonistsonadailybasis,orincreasinguse,indicatesthe

needforadditionallong-termcontroltherapyStep2and3actionsplus:?Refertoindividualeducation/counsellingStep3ModeratePesistentDailymedications:?Anti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(mediumorlowdose)andaddalong-actingbronchodialator,esp.fornighttimesymptoms:eitherlong-actinginhaled

2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting

2-agonisttablets?IfneededAnti-inflammatory:Inhaledcorticosteroid(medium-highdose)andlong-actingbronchodialator,esp.fornighttimesymptoms;either

long-actinginhaled2-agonist,sustained-releasetheophylline,orlong-acting

2-agonisttablets?Similartothatabove?Similartothatabove

?SimilartothataboveStep1actionsplus:?Teachingself-monitoring?Refertogroupeducationifavailable?Reviewandupdateself-managementplanStep2MildPesistentOne-dailyindication:?Anti-inflammatory:eitherInhaledcorticosteroid(lowdose)orcromolynornedocromil(childrenusuallybeginwithatrialofcromolynornedocromil)?Sustained-releaseteophylline.Zafirlukastorzileutonmayalsobeconsideredforpatients≥12yearsofage?Similartothatabove?Similartothatabove

?SimilartothataboveSimilartothataboveStep1MildIntermittentNodailymedicationneeded?Similartothatabove?Similartothatabove

?Useofshort-actinginhaled

2-agonistsmorethan2timesaweekmayindicatetheneedtoinitiatelong-termcontroltherapyTeachbasicfactaboutasthmaTeachinhalertechniqueDiscussrolesofmedicationsDevelopself-managingplanDevelopactionplanforwhenandhowtotakerescueactionsSeekallergenandirritants第30頁,共38頁，星期六，2024年，5月Managementofasthmaexacerbations:hometreatmentAssessseverityMeasurePEF:Value50%personalbestorpredictedsuggestsseverityexacerbation.Notesignsandsymptoms:Degreesofcough,breathlessness,wheeze,andchesttightnesscorrelateimperfectlywithseverityofexacerbationAccessorymuscleusesuprasternalretractionssuggestseverieexacerbationInitialtreatment?Inhaledshort-acting2-agonist:Uptothreetreatmentsof2-4puffsbyMDIat20minintervalsorsimglenebulizertreatmentGoodresponseMildExacerbationPEF80%predictedorpersonalBestNowheezingorshortnessofbreathResponseto2-agonistsustainedfor4h?Maycontinue2-agonistevery3-4hfor24-48h?Forpatientsoninhaledcorticosteroids,Doubledosefor7-10d.IncompleteresponseModerateExacerbationPEF50%-80%predictedorpersonalbestPesistentwheezingandshortnessofbreath?Addoralcorticosteroid.?Continue2-agonist.PoorresponseSevereExacerbationPEF50%predictedorpersonalbestMarkedwheezingandshortnessofbreath?Addoralcorticosteroid.?Repeat2-agonistimmediately.?Ifdistressissevereandnonresponse,callyourdoctorandproceedtoemergencydepartment;considercallingambulanceor9-1-1Contactclinicianforfollow-upinstructionsContactclinicianurgently(thisday)forinstructionsProceedtoemergencydepartment.Fig1Homemanagementofacuteasthmaexacerbation.Patientsatriskofasthma-relateddeathshouldReceiveimmediateclinicalattentionafterinitialtreatment.Additionaltherapymayberequired.第31頁,共38頁，星期六，2024年，5月第32頁,共38頁，星期六，2024年，5月第33頁,共38頁，星期六，2024年，5月第34頁,共38頁，星期六，2024年，5月History,physicalexamination,respiratoryfunctiontestFEV1orPEF>50%▲2-agonistupto3timesin1sth▲O2toachieveO2saturation≥90%▲pocorticosteroidsFEV1orPEF<50%(severeexacerbation)▲InhaledH-dose2agonistandM-Rblockerevery20minorcontinuouslyfor1h▲OxygentoachieveO2saturation≥90%▲pocorticosteroidsImpendingoracuterespiratoryarrest▲artificialventilationwith100%O2▲Inhaled2agonistandM-Rblocker

▲IvcorticosteroidsRepeatasssessmentModerateexacerbation(FEV1orPEF50%-80%)▲Inhaledshort-acting2agonistevery60min▲Systemiccorticosteroids▲Continuetreatment1-3h,ifthereisimprovementSevereexacerbation(FEV1orPEF<50%)▲Inhaledshort-acting2agonist,hourly,orcontinuously+InhaledM-Rblocker▲Oxygen▲SystemiccorticosteroidsIntensivecareGoodresponse▲FEV1orPEF≥70%▲Keepresposefor60minaftertreatment▲Nodisdress▲Physicalexam:normalDischargehome▲Continuetreatinginhaled2agonist

▲Continuecourseoforalcorticosteroid▲Patienteducation-reviewmedicineuseReviewinitialactionplan-RecommendclosemedicalfollowupPoorresponse▲FEV1orPEF<50%▲PCO2≥42MGHg▲Physicalexam:systemssevere,drowsiness.confusionAdmittohospitalintensivecare▲Inhaled2agonisthourlyorcontinuouslyinhaledM-Rblocker

▲Ivcorticosteroid▲Oxygen▲PossibleintubationandmechanicalventilationIncompleteresponse(FEV1orPEF≥50%but<70%Adimittohospitalward▲Inhaled2agonist+inhaledM-Rblocker▲Systemic(poorIV)corticosteroid▲Oxygen▲MonitorFEV1orPEFImproveanddischargehome▲Continuetreatinginhaled2agonost

▲Continuecourseoforalcorticosteroid▲Patienteducation-Reviewmedicineuse-Review/initiateactionplan-Recommendclosemedicalfollow-upFig2Emergencydepartmentandhospitalcareofacuteasthmaexacerbations第35頁,共38頁，星期六，2024年，5月Tab5Relativeselectivity，potency，anddurationofactionofagonistsSelectivityDurationofaction

122potencybronchodilation(h)protection(h)oralactivityIsopreternol++++++++10.5-2.00.5-1NoMetaproterenol++++++153-41-2YesIsoetharine+++++60.5-20.5-1.0NoSalbutamol+++++24-82-4YesBitolterol+++++54-82-4NoPirbuterol+++++54-82-4YesTerbuterol+++++44-82-4YesFormoterol+++++0.24>12>12YesSalmeterol+++++0.50>12>12/第36頁,共38頁，星期六，2024年，5月Tab6FactorsaffectingtheophyllineclearanceDecreasedPercentIncreasedPercentclearancedecrease(%)clearancedecrease(%)Cimetidine