骨與關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷

骨與關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷

X線平片檢查特點(diǎn)特點(diǎn)1）首選2）發(fā)現(xiàn)病灶，定性診斷3）空間分辨力高4）簡單、經(jīng)濟(jì)檢查要求1）正側(cè)位片2）包括軟組織3）至少包括鄰近一個關(guān)節(jié)4）必要時攝對側(cè)作對比5）切線位

造影檢查

1、血管造影（肢體動脈）

1）血管疾病的診斷

2）良惡腫瘤的鑒別（血管形態(tài)、血供、移位）

2、關(guān)節(jié)腔造影顯示關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、軟骨等CT檢查的特點(diǎn)1、密度分辨力高不同的窗位、窗寬能清晰分辨脂肪、肌肉、液體、鈣化等2、確定病灶部位、范圍、形態(tài)與結(jié)構(gòu)3、檢查方法1）平掃－病灶范圍內(nèi)５-10mm掃描2）增強(qiáng)－觀察病灶強(qiáng)化程度，確定范圍、性質(zhì)CT的特點(diǎn)CT顯示骨內(nèi)與軟骨內(nèi)的鈣化和腫瘤內(nèi)的骨化和破壞較平片為敏感對于顯示不規(guī)則骨及骨的空間關(guān)系明顯比平片優(yōu)越CT的組織分辨率優(yōu)于平片CT能測定組織的密度值CT能進(jìn)行各種圖像后處理化膿性脊柱炎DepartmentofRadiology手部AVMMRI檢查的特點(diǎn)

1、特點(diǎn)1）組織分辨力高脂肪、肌肉、軟骨、韌帶、骨髓、半月板等2）確定腫瘤侵犯、浸潤的的范圍橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描與多序例掃描3）確定病灶性質(zhì)；腫塊、出血、壞死等

2、缺點(diǎn)確定鈣化、骨膜反應(yīng)等欠佳無X線輻射損害組織分辨率高不用含碘造影劑可作任意平面的掃描成像利用血流的流空現(xiàn)象，可進(jìn)行MR血管造影MR的特點(diǎn)T1WT2WT1WC+影像觀察與分析各種影像學(xué)檢查能反映被檢查部位的解剖結(jié)構(gòu)所顯示不同的病理變化，在觀察、分析、推理后作出正確的臨床診斷--Ｘ線、ＣＴ圖像提供不同的密度--ＭＲＩ圖像則提供不同的信號

正確的診斷來源于綜合信息1）分析圖像的密度和信號2）掌握局部解剖、大體病理、組織學(xué)的改變3）結(jié)合臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查長骨正常X線表現(xiàn)骨組成：骨皮質(zhì)、骨小梁1、小兒長骨組成:骨干骨骺骨干:一次骨化中心

1）骨皮質(zhì)（密質(zhì)骨－中部厚、兩端?。?/p>

2）骨髓腔（無結(jié)構(gòu)半透明區(qū)）

3）骨膜（不顯示）骨骺：二次骨化中心（骺核），骨骺板（骺線）1）骨干

骨皮質(zhì)（密質(zhì)骨－中部厚、兩端?。?骨髓腔（無結(jié)構(gòu)半透明區(qū)） 骨膜（不顯示）2）骨端

骨松質(zhì)（蜂窩狀的骨小梁）3）骨性關(guān)節(jié)

骺與干骺端閉合，骺線消失2、成人長骨組成：骨干干骺端關(guān)節(jié)正常

X線表現(xiàn)

定義：由兩個或兩個以上骨端組成，骨端關(guān)節(jié)復(fù)蓋一層關(guān)節(jié)軟骨組成：相對骨端之骨性關(guān)節(jié)面+關(guān)節(jié)囊+關(guān)節(jié)間隙

1）相對骨端之骨性關(guān)節(jié)面

2）關(guān)節(jié)囊：內(nèi)層--滑膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成

外層--致密結(jié)締組織

3）關(guān)節(jié)間隙（半透明）關(guān)節(jié)軟骨+真正關(guān)節(jié)腔小兒由于有骺軟骨因此關(guān)節(jié)間隙較寬四肢關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)

（+

可見-

不可見）

X-RAYCTMRI骨端+++關(guān)節(jié)面+++關(guān)節(jié)軟骨-+/-+關(guān)節(jié)囊--+半月板-+/-+韌帶-+/-+滑液--+正常骨與關(guān)節(jié)的ＣＴ檢查橫斷位掃描分為平掃增強(qiáng)螺旋薄層掃描（層厚層距均1MM）圖像三維重建一、平掃分為骨窗和軟組織窗1）骨窗

-骨皮質(zhì)（致密線狀、帶狀）

骨小梁（細(xì)密網(wǎng)狀）2）軟組織窗

-中等密度（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨/骺軟骨）

-低密度（脂肪）二、增強(qiáng)掃描鑒別：

1）軟組織和骨的良惡性腫瘤

2）腫瘤與瘤周水腫

3）骨惡性腫瘤侵犯軟組織的程度

4）腫瘤內(nèi)有否囊變、壞死、出血正常骨與關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)各種組織有不同的弛豫參數(shù)和質(zhì)子密度能很好顯示解剖形態(tài)、提供生化和病理等的信息

正常骨與關(guān)節(jié)MRI的信號；

1）骨皮質(zhì)

--任何序列均為低信號

2）關(guān)節(jié)—關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤、韌帶、肌腱、纖維、軟骨、空氣均為低信號

3）關(guān)節(jié)下軟骨-弧形偏低信號

4）軟骨下骨性關(guān)節(jié)面-薄層低信號

5）成人骨髓含脂肪

-T1W和T2W均呈高信號脊柱正常X線表現(xiàn)

頸7胸12腰5骶5尾4-5組成1）椎體：中央為松質(zhì)骨（縱行小梁）四周為密質(zhì)骨（骨皮質(zhì)）2）椎弓：由兩個椎弓根和椎板組成，棘突、 橫突、上、下關(guān)節(jié)突3）椎管：由椎體后緣和兩側(cè)椎弓組成4）椎間隙（盤）：軟骨板、髓核、纖維環(huán)

脊柱正常CT表現(xiàn)脊柱的橫斷位圖像椎管骨環(huán)

-椎體、椎弓根、椎弓板硬膜囊

-位于椎管內(nèi)呈低密度黃韌帶

-附著在椎弓板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)腰段神經(jīng)根

-位于硬膜囊前外側(cè)側(cè)隱窩

-前（椎體后方）后（上關(guān)節(jié)突）側(cè)（椎弓根內(nèi)壁）椎間盤

-中等密度脊柱正常MRI表現(xiàn)矢狀位、橫斷位、冠狀位T1WT2WFSE序列骨組織

–各序列均為極低信號肌肉、透明軟骨

-中等偏低信號正常成人骨髓

–均為高信號

椎間盤

-T1W等信號，T2W高信號韌帶、肌腱、纖維軟骨、氣體

–均低信號骨與關(guān)節(jié)病變基本X線表現(xiàn)

（一）骨基本病變：

1、密度減低

1）骨質(zhì)疏松 2）骨質(zhì)軟化

3）骨質(zhì)破壞

2、密度增高

1）骨質(zhì)增生硬化 2）骨質(zhì)壞死

3）骨膜增生 4）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

5）礦物質(zhì)沉積（二）關(guān)節(jié)基本病變

1）腫脹2）破壞

3）退行性變4）強(qiáng)直（三）周圍軟組織病變

1）軟組織腫脹

2）軟組織腫塊

3）軟組織萎縮

4）軟組織鈣化或骨化骨基本病變1、密度減低

1）骨質(zhì)疏松

2）骨質(zhì)軟化

3）骨質(zhì)破壞骨質(zhì)疏松（Osteoporosis）

定義：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織含量減少 （有機(jī)成份和鈣鹽同時減少）原因： 廣泛性：

老年，絕經(jīng)后婦女，營養(yǎng)不良，代謝障礙，內(nèi)分泌疾患（甲狀旁腺、腎上腺、腦下垂體）

局限性：

廢用性，骨折后，感染，惡性腫瘤等X線表現(xiàn)：（1）骨密度降低 松質(zhì)骨中骨小梁變細(xì)、減少、間隙寬（結(jié)構(gòu)清晰）（2）髓腔增寬（骨皮質(zhì)變?。?）椎體表現(xiàn)： 椎體上下緣內(nèi)凹 椎間隙增寬（呈魚體型）骨質(zhì)軟化（Osteomalacia）

定義：一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成份正常，骨礦物質(zhì)含量減少。（鈣鹽減少）X線表現(xiàn)：骨密度降低（1）骨小梁變細(xì)，間隙增寬（結(jié)構(gòu)模糊）（2）骨皮質(zhì)變薄（3）持重部分彎曲變形病因：腎性骨病、佝僂病、骨軟化病

骨質(zhì)破壞Destructionofbone

定義：

局部骨質(zhì)為病理組織替代X線表現(xiàn)（1）局限性密度減低（2）骨小梁稀疏及缺損（3）骨皮質(zhì)中斷（4）病灶邊緣銳利-慢、良。模糊-急、惡（5）周圍有/無硬化區(qū)（有，良/無，惡）（6）單/多，大小不一（單，原/多發(fā)，轉(zhuǎn)）病因：腫瘤和腫瘤樣病變，化膿性和結(jié)核性

骨基本病變密度增高

1）骨質(zhì)增生硬化

2）骨質(zhì)壞死

3）骨膜增生

4）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化

5）礦物質(zhì)沉積骨質(zhì)增生硬化（Osteosclersis）

定義：一定內(nèi)單位體積內(nèi)骨量的增多X線表現(xiàn)：骨密度增高均勻或不均勻

1）骨皮質(zhì)增厚，輪廓增粗、髓腔變窄

2）骨小梁增多，間隙變窄/消失，失去海綿狀結(jié)構(gòu)病因：慢性炎癥、骨病修復(fù)期、成骨性腫瘤代謝性或內(nèi)分泌障礙骨質(zhì)壞死（Necrosisofbone）定義：骨組織局部血供障礙，代謝停止，即發(fā)生壞死，形成死骨X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性骨密度增高 （1）死骨呈長條狀 （2）死骨密度高于骨皮質(zhì) （3）死骨的縱軸與長骨縱軸平行病因：化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后骨膜增生

（periostealproliferation）定義：又稱骨膜反應(yīng)－骨膜受剌激后成骨細(xì)胞活動增加引起骨膜增生，提示存在病變X線表現(xiàn)：骨皮質(zhì)外致密陰影形態(tài)：

1）線狀，層狀，蔥皮狀、花邊狀（急、慢性炎癥、外傷、腫瘤等）

2）呈針狀，放射狀（惡性腫瘤）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化Ｘ線表現(xiàn)顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影病因

1)

軟骨源腫瘤（腫瘤軟骨內(nèi)鈣化）

2)

骨梗死（骨髓內(nèi)鈣化）

3)

關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤退變（軟骨鈣化）礦物質(zhì)沉積定義 鉛、磷、氟等進(jìn)入人體，沉積于骨內(nèi)Ｘ線表現(xiàn) 位干骺端多條橫行相互平行的致密帶原因 氟骨癥-氟與骨基質(zhì)中鈣質(zhì)結(jié)合關(guān)節(jié)基本病變1）腫脹2）破壞3）退行性變4）強(qiáng)直5）脫位關(guān)節(jié)腫脹

（Swellingofjoint）X線表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)或其周圍軟組織密度增高（2）皮下脂肪線，肌間隙模糊、消失、推移（3）關(guān)節(jié)間隙正常或稍寬（4）關(guān)節(jié)面附近骨質(zhì)略疏松病因：關(guān)節(jié)積液，炎癥、充血、水腫、出血關(guān)節(jié)破壞

（Destructionofjoint）

定義：關(guān)節(jié)軟骨及骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)為病理組織所侵犯、替代

X線表現(xiàn)：（1）早期關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)軟骨破壞)（2）關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、缺損

（化-承面.TB-邊緣(蟲蝕狀).類風(fēng)-邊緣(小囊狀)（3）鄰近松質(zhì)骨也可破壞（4）后期,嚴(yán)重時造成半脫位、全脫位病因：關(guān)節(jié)結(jié)核，化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)等關(guān)節(jié)退行性變

（Degenerationofjoint）關(guān)節(jié)軟骨變性，為纖維組織所替代X線表現(xiàn)（脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）

1）早期-骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失

2）中期-間隙狹窄，軟骨下骨皮質(zhì)囊變

3）關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)骨緣有骨贅

4）關(guān)節(jié)囊增厚，韌帶骨化病因：退行性骨關(guān)節(jié)病、外傷等關(guān)節(jié)強(qiáng)直（Ankylosisofjoint）

定義：關(guān)節(jié)破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織或纖維組織連接，常伴附近軟組織萎縮分型：1）骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)骨端由骨組織連接。關(guān)節(jié)間隙狹窄消失，骨小梁貫通其間，見于化膿性關(guān)節(jié)炎2）纖維強(qiáng)直：關(guān)節(jié)骨端由纖維組織連接。關(guān)節(jié)間隙變窄，無骨小梁貫穿，見于關(guān)節(jié)結(jié)核5）關(guān)節(jié)脫位（Dislocation)定義：

關(guān)節(jié)骨胳脫離正常的相互關(guān)系常見部位：髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)分類：

1）程度：完全，不完全性（半脫位）

2）原因：外傷性-常伴撕裂性骨折 病理性-化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 先天性-骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良，以髖 關(guān)節(jié)常見骨與關(guān)節(jié)基本病變的MRI表現(xiàn)1）鈣化、骨化

--各序列均為低信號2）軟組織水腫

--T1W低信號和T2W高信號3）出血和血腫

--T1W和T2W多為高信號4）腫瘤

--T1W多為低信號和T2W不同程度

高信號5）腫瘤內(nèi)壞死、囊變

--T1W低信號,T2W高信號6）纖維化

--T1W和T2W均為低信號周圍軟組織病變1）軟組織腫脹：（炎癥）層次不清、局部腫脹、密度增高、可見氣體2）軟組織腫塊：（腫瘤）局部密度增高3）軟組織萎縮：運(yùn)動長期受限或先天性疾病4）軟組織鈣化或骨化；（骨化性肌炎）

骨與關(guān)節(jié)外傷首選X-RAY檢查（軟組織損傷做MRI）部位:

長骨和椎體為常見了解骨折的詳情：類型、移位、原因復(fù)位治療:X線監(jiān)視下作復(fù)位定期復(fù)查:觀察愈合過程及有無并發(fā)癥

骨折的臨床與病理

定義：骨骼的連續(xù)性中斷臨床：多有外傷史，局部疼痛、腫脹功能障礙、肢體畸形壓痛、叩擊痛、磨擦音原因：外傷性、病理性、疲勞性程度：完全、不完全（青枝性）皮膚完整：閉合性、開放性形態(tài)：橫形、斜形、縱形、螺旋形、線形、星形骨片情況：粉碎、撕脫、嵌入、壓縮、骺離

骨折的臨床與病理

X線平片的基本表現(xiàn)骨折線

1）線性骨折

-不規(guī)則的透亮線

-骨皮質(zhì)光整

-骨小梁中斷、扭曲、錯位

2）嵌入性或壓縮性骨折

-骨小梁紊亂，骨折線密度增高，

-可觀察不到骨折線骨折移位的判斷

方向和程度:

以骨折以近端為準(zhǔn)，判斷遠(yuǎn)端骨折段的移位

橫向：內(nèi)、外、前、后

縱向：上、下

旋轉(zhuǎn)：向內(nèi)、向外良好的復(fù)位:

1）對位（骨折端相接大于二分之一）

2）對線（近端與遠(yuǎn)端長軸呈平行）常見部位骨折1）兒童

-肱骨髁上骨折、骺分離（骨折線橫過喙突或鷹嘴）2）青年

–COLLES骨折（骨折線位于撓骨遠(yuǎn)端2-3cm以內(nèi)）3）老年

–股骨頸骨折（易引起關(guān)節(jié)囊損傷，造成預(yù)后差，發(fā)生缺血性壞死）4）脊柱

–常見于C5/C6、T11/T12、L1左踝關(guān)節(jié)疼痛，無明顯外傷史，平片未見明顯骨折征象矢狀面T1W冠狀面T1W矢狀面STIRT1W見脛骨下端條狀低信號影，周圍骨髓低信號，STIR見骨髓水腫明顯，顯示為高信號，周圍軟組織亦見腫脹患者跳繩后關(guān)節(jié)疼痛，T1W示片狀低信號矢狀面T1W冠狀面T1WSTIR椎體壓縮骨折伴脊髓損傷矢狀面T2W（圖a）及STIR（圖b）見椎體壓縮性骨折，信號增高，椎體向后移位，脊髓橫斷，內(nèi)見片狀高信號ab外側(cè)前角水平破裂伴半月板囊腫前交叉韌帶撕裂

矢狀面PDW示前交叉韌帶信號增高，顯示不清，后交叉韌帶彎曲度增加后交叉韌帶撕裂PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫，脛骨端明顯增粗，信號增高，STIR示附著點(diǎn)脛骨骨髓水腫矢狀面T1W矢狀面PDW矢狀面STIR岡上肌腱撕裂跟腱撕裂椎間盤突出組成

-纖維環(huán)、髓核、軟骨板定義-髓核從破裂的纖維環(huán)突出（后方多見）臨床表現(xiàn)-腰痛無/或伴下肢的放射性疼痛X-RAY-有/或無椎間隙狹窄CT-橫斷面掃描顯示直接征象-椎體后方軟組織密度間接征象-硬膜囊及神經(jīng)根受壓，硬膜囊外脂肪消失。MRI-矢狀位清晰顯示突出的椎間盤向后方伸出椎間盤突出椎間盤輕度突出骨與關(guān)節(jié)化膿性感染（Pyogenic

osteomylitis）

(一)急性/慢性化膿性骨髓炎(二)化膿性關(guān)節(jié)炎(三)硬化性骨髓炎(四)慢性骨膿腫

(五)化膿性關(guān)節(jié)炎

（一）化膿性骨髓炎

（Pyogenic

osteomylitis

）

致病菌：金葡菌途徑：1）血源性、

2）附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸

3）開放性骨折進(jìn)入年令：兒童與青年，男＞女部位:

脛、股、肱、橈、干骺端與骨干1.臨床表現(xiàn)1）發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀2）患肢活動障礙和深部疼痛3）局部紅腫和壓痛2.病理

細(xì)菌進(jìn)入骨髓

1）侵犯骨髓、骨皮質(zhì)

2）易停于骨松質(zhì)（骨小梁）

*

血供豐富

*

終末枝血管呈網(wǎng)狀

*

血流慢病灶蔓延方向

1）髓腔

2）突破皮質(zhì)

（造成）*骨膜下膿腫

*髓腔

3）骺板抵抗細(xì)菌 （一）急性化膿性骨髓炎

1）

X線表現(xiàn)：以骨質(zhì)疏松、破壞為主早期：軟組織腫脹，皮下肌間隙，脂肪層模糊，兩周后出現(xiàn)骨的改變：（1）干骺端松質(zhì)骨骨質(zhì)破壞（小梁模糊、消失）（2）骨膜增生（分層狀、平行狀、花邊狀）（3）死骨形成（長型與長軸平行、密度高于皮質(zhì)）病理性骨折

2)CT與MRI表現(xiàn)CT：顯示*軟組織感染*骨膜下膿腫

*骨髓內(nèi)炎癥*皮質(zhì)破壞

*死骨及小破壞區(qū)MRI:

確定骨髓侵犯和軟組織感染范圍（二）慢性化膿性骨髓炎

臨床:急性期后排膿瘺管時見時消（膿腔及死骨）病理:死骨積存細(xì)菌，抗菌素不易進(jìn)入，炎癥呈長期慢性的過程X線表現(xiàn)：以破壞+骨增生硬化（后者為主）（1）骨皮質(zhì)廣泛性增生硬化；

*髓腔變窄

--皮質(zhì)內(nèi)膜增生

*輪廓增粗變形

--皮質(zhì)外膜增生（2）破壞--顯示為死腔及死骨（3）軟組織顯示萎縮（三）慢性骨膿腫（Brodie氏膿腫）

細(xì)菌毒素低，較少見。不典型感染，病灶局限于骨膜下X線表現(xiàn)（1）干骺端局限性骨質(zhì)破壞，呈圓形（2）周圍有反應(yīng)性骨硬化區(qū)（3）破壞區(qū)內(nèi)無死骨（4）位于邊緣部可有局限性骨膜增生

（四）硬化性骨髓炎（Carre）

低毒性骨感染，常與外傷有關(guān)，多發(fā)于青年人，好發(fā)于長骨骨干X線表現(xiàn)（1）局限性、廣泛性骨皮質(zhì)增厚（2）髓腔變窄（3）骨干呈梭形增寬，外緣光滑

（五）化膿性關(guān)節(jié)炎

（Pyogenicarthritis）

致病菌：金黃色葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌感染途徑

1）血液至滑膜

2）骨髓炎直接蔓延好發(fā)部位:髖，膝關(guān)節(jié)的承重面1.臨床與病理臨床:急性發(fā)病關(guān)節(jié)周圍紅腫熱痛

全身癥狀-寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血白細(xì)胞增高病理：滑膜充血，水腫

關(guān)節(jié)內(nèi)膿性滲液，

軟骨下骨質(zhì)侵蝕、后期關(guān)節(jié)強(qiáng)直2.X線表現(xiàn)

早期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，間隙稍增寬活動期：關(guān)節(jié)間隙變窄（軟骨破壞-蛋白溶解酶） 關(guān)節(jié)承重面骨質(zhì)破壞（肉芽組織侵犯）

脫位恢復(fù)期：關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，骨硬化及退行變3.CT、MRI表現(xiàn)CT:1）顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液及

骨端的破壞2）判斷病變的范圍3）CT導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺活檢MRI:1）顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液及軟組織受累的范圍優(yōu)于X-RAY、CT2）發(fā)現(xiàn)病灶的敏感度高，但特異性差骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

（Tuberculosisofboneandjoint）1.骨型結(jié)核1）骨骺、干骺端結(jié)核X線表現(xiàn)2）骨干結(jié)核3）脊椎結(jié)核X線表現(xiàn)2.關(guān)節(jié)結(jié)核1）骨型關(guān)節(jié)結(jié)核2）滑膜結(jié)核X線表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

（Tuberculosisofboneandjoint）

骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞為主的慢性病原發(fā)病灶–多見肺部途徑：血行性至骨與關(guān)節(jié)年令：兒童、青年部位：椎體、骨骺、干骺端、關(guān)節(jié)滑膜，

臨床與病理臨床:無急性發(fā)病史局部可有腫、痛和功能障礙病理:

滲出期--

大量巨噬細(xì)胞和中性細(xì)胞

增殖期--

多個結(jié)核結(jié)節(jié)

干酪壞死期--大片組織壞死1.骨骺、干骺端結(jié)核X線表現(xiàn)

部位:骨骺、干骺端松質(zhì)骨內(nèi)病灶:局部性骨質(zhì)破壞（呈圓形卵圓性）破壞區(qū)內(nèi):可見“泥沙樣”死骨骨膜反應(yīng):少見侵犯方向:易向關(guān)節(jié)方向擴(kuò)展形成關(guān)節(jié)結(jié)核很少向骨干發(fā)展2.骨干結(jié)核多見于短骨（指、掌、趾、跖）長骨少見，好發(fā)于5歲以下兒童，常雙側(cè)，多發(fā)X線表現(xiàn)（1）軟組織梭形腫脹（2）早期呈骨質(zhì)疏松（3）骨干內(nèi)圓形或多房形囊狀破壞區(qū)（4）骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹--骨“氣鼓”3.脊椎結(jié)核X線表現(xiàn)

X線表現(xiàn)

好發(fā)部位順次為：腰、胸、頸、骶尾（1）椎體楔形變（松質(zhì)骨破壞和脊柱承重）（2）椎間隙變窄或消失（早期病變累及椎體上下緣）（3）冷膿腫形成，可鈣化（干酪樣物質(zhì)流入咽后壁、椎旁、腰大?。?）脊椎側(cè)彎畸形，脊椎椎體楔形變造成后突，脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)*顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞*顯示死骨及椎旁膿腫*顯示椎管狹窄及椎管內(nèi)硬膜外膿腫*增強(qiáng)后病灶周緣有環(huán)行強(qiáng)化脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)

骨破壞

T1W低信號，T2W高信號混少量低信號

水腫

T1W低信號，T2W高信號

受累的椎間盤T2W高信號

膿腫

T1W低信號，T2W高信號，其內(nèi)見斑狀或條索狀低信號（膿腫內(nèi)的纖維化，鈣化）

增強(qiáng)膿腫壁強(qiáng)化

MRI可多平面成像；對膿腫的部位、大小形態(tài)和椎管內(nèi)侵犯優(yōu)于CT頸椎結(jié)核

正側(cè)位平片示C6椎體透亮區(qū)CT片示椎體破壞，椎管內(nèi)見小骨片矢狀面T1W矢狀面T2WC5/6椎體T1W低信號，T2W/STIR高信號，椎間隙狹窄，椎后軟組織腫脹（膿腫形成），壓迫硬脊膜囊矢狀面STIR矢狀面T1W+C冠狀面T1W+C

增強(qiáng)后椎體強(qiáng)化明顯，軟組織向左后壓迫頸髓，冠狀面示椎體左側(cè)軟組織腫脹橫斷面T1W+C1.骨型關(guān)節(jié)結(jié)核以骨骺、干骺端結(jié)核為基礎(chǔ)

+

關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹

+

關(guān)節(jié)間隙不對稱性性質(zhì)

+

關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞X線表現(xiàn)較為明顯，診斷不難2.滑膜結(jié)核X線表現(xiàn)

1）早期；軟組織，關(guān)節(jié)囊腫脹（滑膜腫脹、增厚）2）關(guān)節(jié)間隙正常或稍增寬3）骨質(zhì)疏松4）關(guān)節(jié)邊緣部分的骨質(zhì)蟲蝕狀、上下對稱性破壞（滑膜肉芽組織侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面）5）關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚（缺少蛋白溶解酶）6）后期：關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直

滑膜結(jié)核CT表現(xiàn)CT:

腫脹增厚-關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織積液–關(guān)節(jié)囊

骨性關(guān)節(jié)面-毛糙、蟲蝕樣骨缺滑膜結(jié)核MRI表現(xiàn)MRI:*關(guān)節(jié)囊積液、滑膜增厚

T1W低信號，T2W略高信號*腔內(nèi)肉芽組織

T1W低信號，T2W等、高混合信號*關(guān)節(jié)周圍冷膿腫

T1W低信號，T2W高信號*增強(qiáng)–

滑膜、肉芽組織、冷膿腫強(qiáng)化骨化膿性和結(jié)核性病變的鑒別

化膿性結(jié)核性發(fā)病

急、快慢病變部位干骺端及骨干干骺端及骨骺少侵犯鄰近關(guān)節(jié)常侵犯鄰近關(guān)節(jié)病變性質(zhì)急性：破壞為主破壞為主慢性：增生硬化骨膜增生常見少見死骨常見、大塊狀少見，泥沙狀形態(tài)骨輪廓變粗大骨萎縮骨腫瘤（BoneTumor）（一）骨腫瘤的影像學(xué)作用：顯示:1）腫瘤的部位、大小

2）皮質(zhì)的完整與否

3）臨近的骨骼及軟組織受侵的情況判斷:1）良性、惡性

2）原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性明確診斷：各占三分之一臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)+病理檢查

（二）影像學(xué)的分析：

1）發(fā)病部位--各有一定的好發(fā)部位

2）年齡--各種腫瘤有一定的年齡分布規(guī)律

3）病變數(shù)目--單發(fā)（原發(fā)），多發(fā)（轉(zhuǎn)移）

4）腫瘤的形態(tài)、輪廓

5）腫瘤的密度、有/無鈣化

6）骨質(zhì)變化--良（邊薄、膨脹）、惡（破壞）

7）骨膜增生--良（無）、惡（有）

8）軟組織變化--良（推移）、惡（侵潤）（三）骨腫瘤分類（BoneTumor）

分類良性

惡性軟骨細(xì)胞軟骨瘤,骨軟骨瘤軟骨肉瘤骨細(xì)胞骨瘤骨肉瘤破骨細(xì)胞巨細(xì)胞惡性巨細(xì)胞瘤骨髓組織

Ewing氏瘤,骨髓瘤結(jié)締組織纖維瘤,脂肪瘤纖維肉瘤,脂肪肉瘤（四）常見骨腫瘤發(fā)病年令

骨軟骨瘤

10-20歲EWIGN氏瘤

5-20歲軟骨瘤

10-50歲骨髓瘤

40-80歲巨細(xì)胞瘤

20-45歲纖維肉瘤

30-45歲骨肉瘤

10-25歲轉(zhuǎn)移瘤

40-80歲（五）骨良性、惡性腫瘤的鑒別

良性惡性生長緩慢無轉(zhuǎn)移迅速有轉(zhuǎn)移病灶膨脹，輪廓清輪廓模糊，邊界不清骨皮質(zhì)完整、變薄中斷，破壞骨膜增生無針狀，放射狀軟組織正常或移位腫塊、鈣化或瘤骨

一、骨軟骨瘤（Osteochondroma）

又稱外生骨疣，好發(fā)于股下、脛上X線表現(xiàn)（1）部位：起源于干骺端，鄰近骨骺板（2）形態(tài)：圓形、類圓形、菜化狀、突出于軟組織內(nèi)（3）特點(diǎn)：*患者生長發(fā)育停止腫瘤停止生長

*“母子關(guān)系”正常骨組織的小梁與皮質(zhì)與腫瘤的小梁與皮質(zhì)相連

*腫瘤頂端可見不規(guī)則鈣化（軟骨帽鈣化）二、骨巨細(xì)胞瘤

（GiantCellsTumorofBone）

起源于骨胳結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞，含巨細(xì)胞

占骨腫瘤10-15%，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡變傾向臨床與病理

年齡：20-40部位；骨骺已閉合的四肢長骨（股下、脛上、撓骨下）病理分四級：Ⅰ級良性Ⅱ、Ⅲ級良惡性之間

IV級惡性1.X線表現(xiàn)

特點(diǎn):偏心性、膨脹性生長分為典型性和非典型性1）典型性:

皂泡樣，膨脹性生長（骨皮質(zhì)變?。?）非典型性:溶骨性破壞（骨皮質(zhì)吸收，破壞）腫瘤內(nèi)無鈣化骨膜增生，應(yīng)考慮惡變

2.CT表現(xiàn)囊性膨脹性骨破壞區(qū)1）典型性骨殼完整，內(nèi)緣見波浪狀骨嵴2）非典型性骨殼不完整，可見斷裂骨破壞區(qū)1）軟組織密度2）無鈣化與骨化3）可有壞死、液化4）液-液平面（下部液體密度高于上部）增強(qiáng):腫瘤強(qiáng)化，壞死、液化無強(qiáng)化3.MRI表現(xiàn)1）腫瘤:T1W低或中等信號，T2W略高信號2）壞死、液化:T1W低，T2W高信號3）腫瘤內(nèi)出血:T1W，T2W均為高信號4）液-液平面T1W上部高于下部，T2W則相反三、骨囊腫

1.臨床與病理：年齡:青少年部位:股骨、肱骨上端特點(diǎn):1）隨生長發(fā)育囊腫移向骨干中段

2）一般無癥狀、骨折后被發(fā)現(xiàn)囊腫:

囊內(nèi)--棕色液體、囊壁包膜–纖維組織及毛細(xì)血管2.X線表現(xiàn)形態(tài):卵圓型或圓形邊界:清晰密度:呈均勻囊狀骨間隔:無，可有橫行骨嵴骨皮質(zhì):變薄，病灶:可呈膨脹性，沿骨干長軸發(fā)展骨折:病理性3.CT表現(xiàn)1）骨缺損:卵圓型或圓形2）邊界:清晰、無骨質(zhì)增生3）皮質(zhì):變薄、4）病灶:輕度膨脹5）軟組織:無腫塊6）囊腫內(nèi):均勻水樣密度（出血為高密度）7）增強(qiáng):無強(qiáng)化4.MRI表現(xiàn)1）病灶:卵圓型或圓形骨缺損2）邊界:清晰、無骨質(zhì)增生3）囊腫內(nèi):均勻水樣密度

T1W低信號、T2W高信號

出血為高密度

T1W、T2W均為高信號4）軟組織:無腫塊5）增強(qiáng):無強(qiáng)化（四）骨肉瘤1.臨床與病理年齡:11-20男性多見部位:干骺端（股下、脛上、肱上）臨表:疼痛、紅腫、早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移大體標(biāo)本:瘤骨、軟骨、出血、骨破壞、骨膜反應(yīng)、軟組織腫塊鏡下:間變的瘤細(xì)胞、腫瘤性骨組織少量瘤軟骨2.骨肉瘤分型分型:III型成骨型--腫瘤性骨樣組織和骨組織成分為主溶骨型—破骨成分為主混合型--上述成分混合3.骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)1）骨髓腔內(nèi)不規(guī)則的骨破壞和骨增生2）骨皮質(zhì)的破壞3）骨膜增生--蔥皮樣、放射狀、Codman三角（袖口征）4）軟組織腫塊和其內(nèi)的腫瘤骨腫瘤骨:診斷骨肉瘤要點(diǎn)云絮狀、針狀、斑塊狀X線表現(xiàn)不同型的腫瘤造成不同的影像學(xué)表現(xiàn)成骨型:骨增生為主+骨破壞+骨膜反應(yīng)

+軟組織腫塊（肺轉(zhuǎn)移高密度）溶骨型:骨破壞為主+骨增生+骨膜反應(yīng)

+軟組織腫塊混合型:上述成分混合（臨床最常見）CT表現(xiàn)各型的骨破壞、骨增生、與X線相似優(yōu)點(diǎn):1）敏感的顯示腫瘤骨2）很好的顯示腫瘤與臨近組織的關(guān)系（血管、神經(jīng)、脂肪等）3）較好的顯示腫瘤在髓腔內(nèi)的蔓延4）增強(qiáng)后腫瘤有明顯的強(qiáng)化MRI表現(xiàn)1）骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、瘤骨、瘤軟骨鈣化

T1W、T2W均為低信號2）大多數(shù)骨肉瘤表現(xiàn)為外形、邊緣不規(guī)則

T1W不均勻低信號

T2W不均勻高信號3）很好的顯示腫瘤與臨近組織的關(guān)系（血管、神經(jīng)、脂肪等）4）清晰顯示在髓腔、骨骺、關(guān)節(jié)腔的蔓延

骨腫瘤

X線正側(cè)位示股骨下端骨髓密度稍低，骨皮質(zhì)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹骨肉瘤

T1W示股骨異常低信號，與正常骨髓（脂肪）高信號分界清，內(nèi)側(cè)軟組織腫脹；T2W髓腔內(nèi)信號混雜，STIR示髓腔信號明顯增高，周圍軟組織腫塊明顯矢狀面STIR冠狀面T1W矢狀面T2W冠狀面T1W+C橫斷面T1W+C橫斷面T1W（五）骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

原發(fā)癌:依次來自乳腺、甲狀腺、前列腺、肺、腎、鼻咽、宮頸好發(fā):1）脊柱、骨盆、肋骨、顱骨

2）長骨見于膝、肘部以上，遠(yuǎn)端少見分型:溶骨型、成骨型、混合型

1.溶骨型轉(zhuǎn)移多見于腎、甲狀腺、肺、宮頸、腸癌X線表現(xiàn)（1）骨質(zhì)破壞:

*

多發(fā)性蠶食或鼠咬狀、

*

邊緣不規(guī)則，無硬化緣，

*

病灶可融合成大片溶骨區(qū)（2）常并發(fā)病理骨折（3）很少出現(xiàn)骨膜反應(yīng)2.成骨型轉(zhuǎn)移多見前列腺、乳腺、肺癌、鼻咽、膀胱、X線表現(xiàn)：（1）松質(zhì)骨內(nèi):斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，密度均勻（2）骨皮質(zhì):多完整（3）部位:腰椎、骨盆

3.混合型混合=溶骨型+成骨型CT表現(xiàn)1）CT發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移比X線敏感2）清晰顯示軟組織腫塊的范圍、大小3）溶骨型:*松質(zhì)骨/皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)*邊緣清晰，無硬化區(qū)伴軟組織腫塊4）成骨型:松質(zhì)骨內(nèi)高密度灶（斑點(diǎn)狀、點(diǎn)狀）5）混合型:溶骨型+成骨型MRI表現(xiàn)1）能發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶（對含脂肪的骨髓組織中的腫瘤組織及水腫非常敏感）2)

能發(fā)現(xiàn)尚未引起明顯骨破壞的轉(zhuǎn)移灶3）能明確轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目、大小、分布及周圍組織有否受累4）大多數(shù)腫瘤:T1W低信號，T2W高信號

全身性疾?。ㄒ唬┩诵行躁P(guān)節(jié)病（二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（三）強(qiáng)直性脊柱炎

（一）退行性關(guān)節(jié)病定義:關(guān)節(jié)軟骨退變引起慢性骨關(guān)節(jié)病，而不是真正的炎性病變1.臨床與病理原發(fā):原因不明，大于40歲，承重關(guān)節(jié)（髖、脊柱、膝）繼發(fā):炎癥、外傷，局部疼痛，關(guān)節(jié)變形，但無全身癥狀軟骨退變:不光整，變薄，碎裂，骨贅形成2.X線表現(xiàn)四肢關(guān)節(jié):1）關(guān)節(jié)間隙變窄（關(guān)節(jié)面軟骨破壞）2）關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成3）關(guān)節(jié)面下圓形或不規(guī)則透明區(qū)4）關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體5）關(guān)節(jié)囊、軟組織無腫脹、無萎縮脊椎關(guān)節(jié)?。òㄗ敌￡P(guān)節(jié)和椎間盤的退變）1）上下小關(guān)節(jié)變尖2）關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化3）關(guān)節(jié)間隙變窄4）椎體邊緣出現(xiàn)骨贅、骨橋形成CT、MRI顯示小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、后縱韌帶增厚顯示椎管狹窄、脊髓受壓（二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.臨床1）多見于中年婦女2）低熱、疲勞、肌肉酸痛和血沉加快3）好發(fā)手足小關(guān)節(jié)4）常累及近節(jié)指間關(guān)節(jié)，呈對稱性5）血清類風(fēng)濕常陽性（二）類風(fēng)關(guān)病理與X線表現(xiàn)

病理X線表現(xiàn)早期：滑膜炎（充血水腫）

軟組織腫脹

中期：關(guān)節(jié)積液/軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙增寬/狹窄滑膜血管翳關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)侵蝕、

血管翳侵入骨質(zhì)骨性關(guān)節(jié)面模糊，中斷晚期：骨質(zhì)疏松顯著，軟組織萎縮，關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，關(guān)節(jié)纖維或骨性強(qiáng)直（三）強(qiáng)直性脊柱炎

（AnkylosingArthritis）

1.臨床與病理1）多見于30以下男性，病因不明，2）好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，脊柱小關(guān)節(jié)3）病程長，可間隙性緩解4）病理為骶髂及椎小關(guān)節(jié)的滑膜炎、軟骨破壞、關(guān)節(jié)面模糊、中斷，間隙狹窄。2.X線表現(xiàn)1）早期:骶髂關(guān)節(jié)髂下三分之一，間隙變窄2）中期：L5-S1脊椎椎間小關(guān)節(jié)受累（小關(guān)節(jié)模糊、狹窄）3）由下而上發(fā)展，4）晚期:椎旁韌帶鈣化，嚴(yán)重時呈竹節(jié)狀5）韌帶附著骨隆突處呈骨膜炎樣改變退行性關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎男性＞40歲女性＜40歲髖、膝、脊柱手、腕局部軟骨增殖、骨化滑膜炎性改變骨端增生硬化、骨贅骨端明顯疏松關(guān)節(jié)間隙可變窄，無強(qiáng)直關(guān)節(jié)間隙變窄伴強(qiáng)直肌肉不萎縮肌肉萎縮脊柱退行性骨關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊椎炎＞40歲＜40歲骨贅、骨橋韌帶鈣化、竹節(jié)狀強(qiáng)直椎間隙不對稱變窄椎間隙可正常椎體邊緣