品管圈提高醫(yī)護人員洗手依從性

提高醫(yī)護人員洗手依從性

生命圈的基本情況活動科室南通大學附屬海安人民醫(yī)院呼吸科圈名生命圈成立時間2016年4月8日圈長周維華輔導員周小麗圈員楊錦旺、田榮華、李小龍、邰小麗、王琴、盧春紅圈會地點醫(yī)生辦、護理站、會議室活動時間2016年4月10日—2016年7月10日會議頻率半月一次平均圈會時間30分鐘會議次數(shù)6次出席率100%生命圈的人員組成輔導員：護士長—周小麗圈長：科主任—周維華副圈長：主治醫(yī)師—田榮華圈員：副主任醫(yī)師—楊錦旺主治醫(yī)師—李小龍主管護師—王琴主管護師—盧春紅護師—邰小麗本圈共有8人組成，根據(jù)個能力分工明確，制定職責，各負其責。姓名圈內(nèi)職務學歷職稱周小麗輔導員本科主管護師周維華圈長本科主任護師田榮華副圈長碩士主治醫(yī)師楊錦旺聯(lián)絡員碩士副主任醫(yī)師李小龍總設計碩士主治醫(yī)師王琴制表員本科主管護師盧春紅記錄員本科主管護師邰小麗統(tǒng)計員本科護師圈內(nèi)人員結構圖

按年齡劃分

按職稱劃分按職稱劃分圈內(nèi)人員職責圈輔導員：（由直屬主管擔任）了解并認同品管圈的精神，意義和做法并輔導日常工作教育提高活動能力幫助活動主題的選定對品管圈給予支持，幫助解決圈內(nèi)問題教導正確品管手法的使用時機及技巧營造自主自發(fā)的活動氣氛經(jīng)常關心品管圈活動情況公正評價活動過程并促進標準化輔導活動推行的持續(xù)性圈內(nèi)人員職責圈長：（品管圈的靈魂人物）熟悉品管圈的精神、意義和做法率先接受品管圈、品管改善手法等教育課程，提升自我解決問題的能力有帶好品管圈的信心領導整個活動，擬定并執(zhí)行活動計劃，分派階段負責人，創(chuàng)造全員參加、全員發(fā)言的氣氛匯報活動進度及狀況，配合輔導員參與活動關心圈員并建立良好的人際關系，培養(yǎng)后繼圈長發(fā)揮領導力及影響力，并具有榮譽心及責任心帶領品管圈活動做好輔導員與圈員之間的溝通橋梁圈內(nèi)人員職責圈員：（基石）了解品管圈的精神、意義和做法積極參加圈會，踴躍發(fā)言，發(fā)揮創(chuàng)意，認真執(zhí)行分派到的各項工作服從群體意見，從事圈內(nèi)活動接受培訓，提升能力，培養(yǎng)高度的使命感重視個人潛力的無限性工作時，遵守作業(yè)標準書，并督促其他工作人員發(fā)現(xiàn)標準不妥或認為有更好的意見和建議，一定向圈長或輔導員反映與其他圈員情感交流，互相合作第一次圈會主題選定圈成員投票決定，每人最多4票，最少1票。問題點分析總分順序選定院政策急迫性可行性圈員能力降低呼吸機相關肺炎128106364提高醫(yī)護人員洗手依從性26132922901√降低導尿相關感染1061418483加強垃圾分類處題選定理由手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標。文獻查閱：在醫(yī)療護理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。（車瑩，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及影響因素.當代護士，2012,（11）:12-13）、手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險性。（楊曉君，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學雜志，2011,21（9）：1848-1849）圈徽圈名的選定圈成員投票決定，每人最多3票，最少1票。圖案名稱圈員投票選定生命圈18清潔圈12愛心圈10關愛圈16白鴿圈9圈名、圈徽涵義詮釋圈名：生命圈—象征我們醫(yī)護人員用雙手呵護患者的生命圈徽：雙手—代表我們醫(yī)護人員每天診療護理不可缺少的雙手綠苗—代表每一位需要我們醫(yī)治的患者真空圈—代表醫(yī)護人員對患者的關愛與呵護

雙手捧著處于真空狀態(tài)的綠苗，代表我們醫(yī)護人員將用我們的雙手，為患者提供最安全可靠地診療與護理！活動計劃表：甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE月

周項目4月5月6月7月負責人品管工具活動地點2341234123451234主題選定周維華頭腦風暴辦公室計劃擬定田榮華甘特圖辦公室現(xiàn)況把握周小麗查檢表辦公室目標設定李小龍柱形圖辦公室解析邰小麗魚骨圖辦公室對策擬定楊錦旺頭腦風暴辦公室實施檢討盧春紅推移圖辦公室效果確認王琴柱形圖辦公室標準化李小龍流程圖辦公室檢討改進田榮華查檢表辦公室成果發(fā)表周小麗PPT演示辦公室標注表示計劃，

表示實施現(xiàn)狀調(diào)查對象呼吸內(nèi)科醫(yī)護人員時間2016年4月10日～2016年5月10日方法采取觀察并記錄的方式對一個月內(nèi)隨機抽取的300人次在呼吸內(nèi)科進行醫(yī)療操作的醫(yī)護人員進行調(diào)查并進行統(tǒng)計分析?，F(xiàn)狀把握需要進行手衛(wèi)生的操作洗手依從率現(xiàn)場考試得分接觸患者前11%18.6%平均76.2分無菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環(huán)境后23%時間醫(yī)生護士月.周調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%4.23062420%30102033.3%4.3352335.7%2581732%4.41541128.5%45103522.2%5.1251244%352336%5.22021810%40142635%合計1251511012%1754413125.2%ICU手衛(wèi)生現(xiàn)場考試評分表時間：姓名：合計：口述項目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對、手指并攏、相互揉搓（內(nèi)）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應分值，認真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對指背沿指縫揉搓、交互進行（外）10掌心相對兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉(zhuǎn)動揉搓，交互進行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進行（立）10流動水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個洗手過程1分鐘內(nèi)完成超時扣3分5雙手指甲長度不超過指尖超過不得分5要因分析：冰山圖未設立獎懲制度

搶救時來不及洗手

接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手診療前覺得手是干凈的可以不洗手

治標問題過渡問題治本問題認為戴手套可以代替洗手洗手液造成皮膚粗糙要因統(tǒng)計300（總人數(shù)）－300×18.6%（依從率）＝244（未執(zhí)行人數(shù)）查檢周時間月.周項目合計診療前覺得手是干凈的可以不洗手認為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手搶救時來不及洗手未設立獎懲制度洗手液造成皮膚粗糙14.2121763304124.3161392214334.4292583016645.11317120004255.23215012252合計1028735974244每周期平均次數(shù)20.417.471.81.40.848.8累計百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重點：柏拉圖圈能力計算注：①圈能力一般在主要選定步驟中進行評價；②評分方法：能自行解決（5分），需要一個單位配合（3分），需要多個單位配合（1分）；每個圈員對圈能力均要打分；③各評價項目最后得分可以總分或平均分計算，保留小數(shù)點后兩位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈員周維華王琴田榮華李小龍邰小麗楊錦旺盧春紅合計分值分值135353525平均分值25÷7=3.57評分標準自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值5分3分1分目標設定：柱形圖目標值=現(xiàn)況值＋﹙現(xiàn)況值×改善重點×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：魚骨圖環(huán)境法工作因素人不知何時洗手嫌麻煩未定期檢測操作前覺得手是干凈的認為戴手套可以代替洗手未養(yǎng)成習慣主管未明確要求未提供相關教育培訓未設定獎懲制度洗手池少洗手池遠未配備干手物品感染區(qū)界定不明忙碌時忽略步驟洗手液不是觸手可及接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手科室控制消耗搶救時來不及緊急情況下戴手套代替洗手監(jiān)管不到位檢查力度不夠洗了就可以了步驟不重要洗手設施不充足人手不足，工作繁忙對策擬定評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；共7人參加評分，總分105分，根據(jù)80/20法則，98分以上為施行對策，共選定5個對策。問題點主要因素對策措施評價總分采納提議人負責人執(zhí)行時間對策編號地點經(jīng)濟性可行性圈能力人診療前覺得手是干凈的可以不洗加大督導力度33182677周維華提示標語35352999★邰小麗周維華5.16-5.22㈠療區(qū)設立獎懲制度34221359楊錦旺認為戴手套可以代替洗手學習洗手指征31293393邰小麗在職培訓343531100★周小麗王琴5.16-5.22㈡療區(qū)接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手床旁增設洗手設施29353498★周小麗邰小麗5.23-5.29㈢療區(qū)設立獎懲制度32343399王琴設質(zhì)控人員專職檢查29332890楊錦旺洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子22191859盧春紅提供護手霜20212970盧春紅法未設立獎懲制度每周公布檢查結果353334102★王琴李小龍5.16-5.29㈣療區(qū)實施質(zhì)控記分24252675李小龍工作因素搶救時來不及洗手增人數(shù)減少工作量12111033田榮華加強監(jiān)督353233100★李小龍楊錦旺5.23-5.29㈤療區(qū)工作人員互相提醒35342190楊錦旺對策實施（一）對策一對策名稱提示標語主要原因診療前覺得手是干凈的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2.沒有養(yǎng)成習慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策內(nèi)容：1.2.對策實施：所有在病房進行診療護理的醫(yī)護人員負責人：周維華實施時間：5月16日—5月22日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，通過提示標語，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護理服務常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認：診療前不洗手的醫(yī)護人員，由培訓前20人/周，減少到5人/周。PD

CA對策實施：（二）對策二對策名稱在職培訓主要原因認為戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，認為戴手套可以代替洗手。2.嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對策內(nèi)容：1.制定培訓計劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標，培訓并考核。2.早會、交班結束時，以提問的方式，加深印象。對策實施：所有在病房進行診療護理的醫(yī)護人員負責人：王琴實施時間：5月16日—5月22日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，通過對人員培訓，減少以戴手套代替洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓。對策效果確認：認為戴手套可以代替洗手，由培訓前17人/周，減少到1人/周。PD

CA七步洗手法對策實施：（三）對策三對策名稱床旁增設洗手設施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2.沒有養(yǎng)成習慣，覺得沒有必要。3.洗手設備不充足，距離病床遠。對策內(nèi)容：1.每張床配備速干手消，觸手可及。2.感應式水龍頭每兩張床一個，配有洗手液干手紙。對策實施：所有在病房進行診療護理的醫(yī)護人員負責人：邰小麗實施時間：5月23日—5月29日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，通過床旁增設洗手設施，減少了接觸同一患者污染到清潔部位時不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護理服務常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認：接觸同一患者污染到清潔部位不洗手的醫(yī)護人員，由培訓前7人/周，減少到4人/周。PD

CA洗手液的改進對策實施：（四）對策四對策名稱每周公布檢查結果主要原因未設立獎懲制度改善前：1.自覺性不強，覺得一次不手洗沒關系，領導發(fā)現(xiàn)也不能怎樣。2.每次操作按規(guī)范執(zhí)行的人員沒有得到認可和獎勵。對策內(nèi)容：1.由質(zhì)控小組進行培訓，并負責抽查。2.督查結果由質(zhì)控小組統(tǒng)計分析并公布。3.護士長根據(jù)公布結果進行個別輔導或表揚。對策實施：所有在病房進行診療護理的醫(yī)護人員負責人：李小龍實施時間：5月16日—5月29日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，通過設立獎懲制度，減少了不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對策效果確認：不按洗手指征正規(guī)洗手的醫(yī)護人員，由培訓前1人/周，減少到0人/周。PD

CA對策實施：（五）對策五對策名稱加強監(jiān)督主要原因搶救時來不及洗手改善前：1.搶救時來不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對策內(nèi)容：1.讓手消無處不在，隨時隨地可以洗手。2.早會、交班結束時強調(diào)，加深印象。3.廣告標語，隨處提醒。對策實施：所有在病房進行診療護理的醫(yī)護人員負責人：楊錦旺實施時間：5月23日—5月29日實施地點：療區(qū)

對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，通過加強監(jiān)督、督導，增加手消數(shù)量減少了搶救時不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對策效果確認：搶救時不洗手的醫(yī)護人員，由培訓前2人/周，減少到0人/周。.PD

CA效果確認目標達標率：

改善前－改善后目標達標率＝————————×100%

目標值－改善后56－275＝————————×100%87－275

≈116%進步率：改善后－改善前進步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275

≈79.6%改善后統(tǒng)計查檢周時間月.周項目合計診療前覺得手是干凈的可以不洗手認為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認為是同一人沒必要洗手搶救時來不及洗手未設立獎懲制度洗手液造成皮膚粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合計151450025每周期平均次數(shù)30.20.81005累計百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查醫(yī)護人員總數(shù)為300人，未執(zhí)行洗手指征的25人。洗手依從率＝〔300（總人數(shù)）－25（未執(zhí)行人數(shù)）

〕/300×100%

≈91.67%改善后：柏拉圖有形成果：改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖無形成果：雷達圖編號評價項目活動前活動后成長值總分平均分總分平均分1QCC手法101.25364.53.252團隊精神182.25384.752.53參與度202.53241.54溝通協(xié)調(diào)141.75344.252.55活動信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57責任心202.53241.58和諧度81283.52.5圈內(nèi)8人共同評分，每項分別為5分、3分、1分，總分40分無形成果對患者而言：提高醫(yī)護人員洗手的依從性，可有效地預防感染，促進患者的康復。對同仁而言：從最基本的洗手做起，簡單可行并可以有效地預防院內(nèi)感染。對院方而言：促進患者康復，減少住院天數(shù)，預防院內(nèi)感染，更大地增加醫(yī)院的社會效益同時也隱性地增加經(jīng)濟效益。標準化：醫(yī)務人員洗手標準操作規(guī)程（一）、定義洗手即醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。（二）、設施1.流動水。2.非手接觸式水龍頭開關。3.清潔劑：含護膚成分和使用一次性包裝。4.配備一次性干手紙。標準化：醫(yī)務人員洗手標準操作規(guī)程（三）、方法1.打濕：流動水打濕雙手2.涂抹：足量皂液涂抹雙手皮膚3.揉搓：揉搓雙手至少15s，第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；