呼吸衰竭護(hù)理查房19

呼吸衰竭護(hù)理查房第1頁(yè)，共19頁(yè)。二、病例1、現(xiàn)病史、既往史何竹林，男，78歲

主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30佘年、加重伴胸悶氣促4天。入院情況：患者于2015年6月23日10時(shí)24分入住心內(nèi)科治療于6月27日16時(shí)00分因呼吸困難明顯、血氧飽和度不佳轉(zhuǎn)入ICU，第2頁(yè)，共19頁(yè)。查體：T36.1℃,P：113次/分,R：36次/分Bp：162/67mmHg(靜脈泵注硝普鈉中)，血氧飽和度86%.患者神清，精神差，高臥位，急性危重面容、頸靜脈怒張，桶狀胸肋間隙寬，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕啰音。心律齊，末聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下末觸及，雙下肢無(wú)浮腫。第3頁(yè)，共19頁(yè)。

既往史：有高血壓病史，曾行“急性闌尾炎、右腹股溝疝”手術(shù)，有吸煙、飲酒史，已戒。第4頁(yè)，共19頁(yè)。診斷1、I型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期3、高血壓性心臟病4、心功能IV級(jí)

第5頁(yè)，共19頁(yè)。16：30立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。17：08留置導(dǎo)尿置管成功18：00患者血壓67/42mmHg，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。18；38患者心率49次/分，予阿托品1支靜推，上異丙腎。行留置胃管。第6頁(yè)，共19頁(yè)。7-01心率92次/分，停異丙腎，去甲改多巴胺。反酸水，給予奧美拉唑、多潘立酮。7-02開始脫機(jī)，脫機(jī)不理想。7-03昨日脫機(jī)后感胸悶明顯，故予間斷脫機(jī)（上機(jī)2小時(shí)脫機(jī)2小時(shí)）。多巴胺仍8ug/kg.min泵注升壓。胸片檢查示：雙肺符合慢阻肺改變、主動(dòng)脈硬化第7頁(yè)，共19頁(yè)。7-04稍有低熱，無(wú)咳嗽、腹脹、胸悶、氣促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，查體：血壓140/63，患者神清，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率103次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，腸嗚音3次/分。四肢不腫?？股匾延?天，炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使用抗生素。尿管有漏尿給予拔除。第8頁(yè)，共19頁(yè)。2、目前狀況（1）稍有低熱，無(wú)咳嗽、腹脹、胸悶、氣促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，查體：血壓140/63，患者神清，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。桶狀胸，雙肺呼吸音低，聞及少許濕羅音。心率103次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，腸嗚音3次/分。四肢不腫。抗生素已用7天，炎癥仍未完全控制，仍需繼續(xù)使用抗生素。尿管有漏尿給予拔除。第9頁(yè)，共19頁(yè)。白細(xì)胞13.56電解質(zhì)紊亂：Na：131~142mmol/L離子鈣1.33-1.37血糖4.8-21.4第10頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理診斷（1）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無(wú)力咳嗽等有關(guān)。（2）氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。（4）皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（5）低熱與感染有關(guān)第11頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理措施

（1）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無(wú)力咳嗽等有關(guān)。①保持呼吸道通暢，適時(shí)機(jī)械吸痰。②觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。第12頁(yè)，共19頁(yè)。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。16：30立即協(xié)助醫(yī)師行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助通氣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。心率103次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，腸嗚音3次/分。（4）皮膚完整性受損入院情況：患者于2015年6月23日10時(shí)24分入住心內(nèi)科治療于6月27日16時(shí)00分因呼吸困難明顯、血氧飽和度不佳轉(zhuǎn)入ICU，7-04稍有低熱，無(wú)咳嗽、腹脹、胸悶、氣促，痰變稀白，量仍校多，心電監(jiān)護(hù)生命體征平穩(wěn)，查體：血壓140/63，患者神清，精神稍軟，口唇不紺，消瘦貌。②觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。心律齊，末聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下末觸及，雙下肢無(wú)浮腫。（4）皮膚完整性受損（1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解，SP02能夠維持正常。（1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解，SP02能夠維持正常。①勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。①勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。（1）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無(wú)力咳嗽等有關(guān)。④每天予床上擦浴并更換干潔衣物。（1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解，SP02能夠維持正常。（2）氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。①機(jī)械通氣氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。②密切觀察病情評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。第13頁(yè)，共19頁(yè)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。①評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。②補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。③觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。第14頁(yè)，共19頁(yè)。（4）皮膚完整性受損①勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。②保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。③患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。④每天予床上擦浴并更換干潔衣物。⑤腳跟用保護(hù)墊保護(hù)。第15頁(yè)，共19頁(yè)。（5）低熱與感染有關(guān)抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生給于處理2.遵醫(yī)囑給以頭部冰帽，冰敷，酒精擦浴，確保使用觸皮膚完好.3.遵醫(yī)囑給予電冰毯降溫，設(shè)置合理的水溫，體溫第16頁(yè)，共19頁(yè)。4.遵醫(yī)囑使用退燒藥，注意觀察用藥后效果，如果有出汗等要及時(shí)更換衣物.5.降低室溫，增加空氣流通，增加散熱面積，減少被子覆蓋注意肢端末梢及腹部保暖.6.嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染.